NCCN 胃癌临床指引 2007
NCCN胃癌临床实践指南胃癌中医诊疗方案
NCCN 胃癌临床实践指南胃癌中医诊断方案一、诊断（一）疾病诊断诊断标准：参照卫生部《胃癌诊断规范（2011 年版）》和《NCCN 胃癌临床实践指南（中国版） 2010 年初版》。
胃癌的诊断多依照临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断，此中组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。
1.临床症状胃癌缺乏特异性临床症状，初期胃癌常无症状。
常有的临床症状有上腹部不适或痛苦、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
2.体征初期或部分局部进展期胃癌常无显然体征。
后期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，依据转移部位，可出现相应的体征。
出现上消化道穿孔、出血或消化道阻塞等状况时，可出现相应体征。
3.辅助检查（1 ）内镜检查：①胃镜检查：确诊胃癌的一定检查手段，可确立肿瘤地点，获取组织标本以行病理检查。
必需时可酌情采纳色素内镜或放大内镜。
②超声胃镜检查：有助于评论胃癌浸润深度、判断胃周淋奉承转移状况，用于胃癌的术前分期。
③腹腔镜：对思疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。
（2 ）病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌确实诊和治疗依照。
（3 ）实验室检查：①血液检查：血惯例、血液生化学、血清肿瘤标记物等检查。
②尿液、粪便惯例、粪隐血试验。
（4 ）影像检查：①计算机断层扫描（CT）；②磁共振（ MRI ）检查；③上消化道造影；④胸部 X 线检查；⑤超声检查；⑥PET-CT；⑦骨扫描。
4.原发病灶及部位的诊断根治术后病例：依据术后病理，明确诊断为胃癌。
非根治术后及后期病例：未手术患者依据胃镜加活检病理，姑息术/ 改道术 / 探查术后患者依据术后病理，明确为胃癌。
关于胃镜见切合胃癌的恶性表现但未取到病理者，能够诊断为“胃恶性肿瘤” ，并应连续取病理以明确诊断。
5.复发或转移病灶的诊断胃镜 / 超声内镜（ EUS）以及活检病理学检查能够明确复发。
以影像学检查，包含MSCT、MRI 、胃镜 / 超声内镜（ EUS）、 B 超、消化道造影等，必需时行PET/CT ；浅表淋奉承活检可以诊断肿瘤转移。
全面解读NCCN指南 推动胃癌规范治疗
全面解读NCCN指南推动胃癌规范治疗广东省人民医院北京肿瘤医院林锋沈琳2009 年3月，来自康奈尔大学魏尔（Weill）医学院的著名胃肠道肿瘤专家大卫·伊尔森（David Ilson）教授应邀出席了第二届美国国立综合癌症网络（NCCN）亚洲学术会议，并就胃癌的规范化治疗作了精彩报告，对NCCN胃癌指南进行了深入解读。
本文谨对Ilson教授报告内容作一介绍。
胃癌是一种发病率很高的常见肿瘤，每年在全球约有139万人发病，并有约109万人因此死亡，是排名第二的肿瘤相关死因。
胃癌规范化治疗具有重要意义，患者生存期每延长10%即意味着每年减少7万例死亡。
图1 ML17032研究中，XP方案达到了与FP方案比较的非劣性研究终点，证实卡培他滨与5-FU等效NCCN指南的胃癌治疗框架胃癌的治疗学框架建立在对疾病正确分期和分级的基础上。
以影像学等多种手段初步诊断胃癌后，原位癌（Tis）或T1a期胃癌可仅行手术或内窥镜黏膜切除术（EMR），病变局限者可考虑通过腹腔镜评估腹膜播散状况并进行更确切的分期和分级。
除T1bM0期肿瘤可仅行手术切除外，其余无远处转移的胃癌均应考虑围手术期化疗和（或）放疗；不适合接受手术及有远处转移者应考虑姑息治疗[姑息化疗、临床研究或最佳支持治疗（BSC）]。
约有 50%的患者有机会切除胃癌，根据手术切除状况可分为R0（切缘无瘤）、R1（切缘有显微残余瘤）、R2（有可见残余瘤）或M1（发现远处转移）。
实现 R0切除的Tis/T1N0期肿瘤可仅作观察，其余无转移患者应考虑辅助化疗和（或）辅助放疗+放疗增敏，不适于上述治疗者行BSC。
围手术期治疗胃癌切除术前进行新辅助治疗可能早期杀灭部分微小转移灶，具有潜在的降期可能，或可改善胃癌的切除等级，进展的肿瘤有可能在手术中一并切除。
而术后的辅助治疗的原理在于，可通过术中病理更准确地进行病理分期，从而选择最合适的辅助疗法，并可及早切除原发肿瘤，避免因延迟手术而丧失切除时机。
NCCN指南解读胃癌NCCN指南
NCCN指南解读胃癌NCCN指南NCCN是由一群在胃癌领域内有权威和专业知识的专家组成的组织，他们通过系统回顾和分析大量的临床试验和研究，制定出了一套既科学又实用的指南。
这些指南可以帮助医生正确评估和治疗胃癌患者，提供了标准化的治疗方案，促进了临床实践的规范化。
NCCN胃癌指南主要包括对不同临床阶段的胃癌患者的治疗建议，其中包括早期胃癌、局部进展胃癌和晚期/转移性胃癌。
对于早期胃癌，NCCN建议根据肿瘤的深度侵犯和淋巴结转移情况进行手术治疗。
手术可选择胃部切除术，包括全胃切除术和部分胃切除术。
另外，术后辅助化疗也是一种常见的治疗策略。
对于局部进展胃癌，NCCN建议采用前庭切除术，即切除胃的一部分，同时保留胃底和幽门，以保持较好的生活质量。
术后辅助治疗可以包括放疗和（或）化疗。
对于晚期/转移性胃癌，NCCN建议采用多学科综合治疗策略，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等。
具体的治疗方案会根据患者个体化的情况进行调整。
此外，NCCN指南对胃癌的其他管理问题也提供了一些建议。
例如，对于手术后的营养支持，NCCN建议应根据患者的胃功能、手术恢复情况和术后并发症的风险来制定个体化的饮食计划。
对于辅助治疗中的恶心和呕吐问题，NCCN建议建立预防和治疗呕吐的有效药物组合，并在治疗过程中进行有效的评估和管理。
需要强调的是，NCCN指南是一份基于证据的指南，但并不是强制性的规定。
每个患者的情况都是独特的，治疗方案需要根据个体化的情况来确定。
因此，在实际临床实践中，医生还需要结合患者的具体情况、患者的意愿和资源的可行性来制定治疗计划，并与患者进行充分的沟通和共同决策。
总之，NCCN胃癌指南提供了一套科学、全面的治疗建议，为医生和患者在胃癌治疗过程中提供了重要的参考。
然而，医生在应用指南时需要根据患者的具体情况进行个性化的调整，以实现最佳治疗效果。
胃癌诊治
胃癌中西医诊疗规范一、诊断中医诊断：胃癌（TCD：BNA000）西医诊断：胃癌（ICD-10：C16）二、诊断依据（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照国家食品药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》（2002版）；中华中医药学会肿瘤分会《肿瘤中医诊疗指南》（2007版）。
2．西医诊断标准：参照国家卫生部颁发的胃癌诊疗规范（2011版）；NCCN 胃癌临床实践指南（2011版）。
应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（1）临床诊断依据临床表现：胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。
常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
体征：早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。
晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。
出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。
辅助检查。
①内镜检查。
胃镜：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。
必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。
超声胃镜：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。
对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。
腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。
②实验室检查。
血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。
尿液、粪便常规、粪隐血试验③影像学检查。
计算机断层扫描（CT）：在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值，磁共振（MRI）检查：有助于判断腹膜转移状态。
上消化道造影：有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态，（４）胸部X线检查：可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变，侧位相有助于发现心影后病变。
超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。
NCCN食管癌临床诊疗指引中文版(2007年)
NCCN食管癌临床诊疗指引中文版（2007年）一、概述上消化道肿瘤（指那些起源于食管、胃食管连接部和胃的）是全世界的一大健康问题。
据估算，2006 年美国大约新增36,830 例上消化道肿瘤病例，约有25,200 例死亡。
在美国，上消化道肿瘤的发病位置有明显变化；在欧洲的某些国家，上消化道肿瘤的组织学和发病位置的也在变化。
在西方国家，最常见的食管癌发病位置是食管下1/3 段，常常累及胃食管连接部。
二、食管癌的流行病学食管癌（鳞癌为主）是全球第九大常见恶性肿瘤，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家。
食管癌发病率的地区性差异最大，高发地区和低发地区的发病率相差60 倍。
高发地区包括亚洲、东南非洲和法国北部。
在美国食管癌发病率较低，仅占所有恶性肿瘤的1%和所有上消化道肿瘤的6%，2006 年大约有14,550 例新病例和13,770 例死亡病例。
尽管食管癌的病理类型在高发区以鳞癌最常见，但是在非高发区，却以腺癌是最常见，如北美洲和许多西欧国家。
食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟和饮酒相关。
食管鳞癌的病人常常有头、颈部癌肿病史。
食管癌发病率的增加可能是由于胃食管反流性疾病（GERD）的增加，在西方大约30%的人群存在GERD。
诊断为腺癌的病人多数是白人，大约62%的患者有Barrett食管。
三、食管癌的分期(此部分有删减)食管癌新的分期是在美国癌症联合委员会（AJCC）原有TNM分期基础进一步修改而来的。
病人预后与初诊时的临床分期相关。
虽然随着影像学的发展，包括食管内镜超声（EUS）使术前分期准确性有一定提高，但是术后病理分期仍为金标准。
FDG-PET对于诊断远处淋巴结和血行转移是有帮助的。
在北美和许多西欧国家，由于没有开展早期食管癌筛选工作，食管癌一般都在晚期的才得到诊断。
诊断时，近50%的病人已经超出肿瘤原发灶局部，近60%的病人局部病灶不能完全切除，近70%～80%切除标本在相关的淋巴引流区域出现转移。
NCCN胃癌指南(内镜和靶向治疗篇)
内镜治疗
但ESD相对EMR开展需要术者具备但穿孔的风 险ESD高于EMR。
内镜治疗
EMR或ESD治疗早期胃癌，病理证实为低 化、证实具有脉管浸润、淋巴结转移或侵犯胃 壁粘膜下层深肌层，则认为切除不完全，应该 考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术。
最佳支持治疗
出血
出血是胃癌的常见症状，可以是肿瘤出血， 也可以是肿瘤相关症状或治疗引起的出血。
最佳支持治疗
1、急性出血：（呕血或黑便）的患者应进行 紧急内镜检查，并对检查时发现出血点进行内 镜止血。若内镜止血无效，可以考虑介入放射 造影血管栓塞术或外照射放疗。 2、胃癌慢性出血：外照射放疗。
最佳支持治疗
EUS对肿瘤T 分期和N 分期的准确度分别 达到65%-92%和50%-95%。
Matsumoto Y, Yanai H, Tokiyama H, et al. Endoscopic ultrasonography for diagnosis of submucosal invasion in early gastric cancer[J]. J Gastroenterol, 2000, 35(5):326-331.
梗阻 1、内镜治疗 指南主要推荐实用球囊扩张或置入肠内支架， 以缓解输出口梗阻或食管支架缓解胃食管结合 部/贲门梗阻。 2、手术治疗 3、放化疗
最佳支持治疗
内镜下幽门支架植入术
最佳支持治疗
疼痛 1、置入胃支架后如出现无法控制的重度疼 痛，则应当在明确疼痛性质为无法控制时立即 内镜下去除支架。 2、对于癌性疼痛按照癌痛指南进行评估和治 疗。 3、对于常规治疗不理想的癌痛可采用外照 射治疗和化疗。
靶向治疗
2014旧金山胃肠道肿瘤研讨会上公布的 Ramucirumab的另一项III期胃癌研究报告 （RAINBOW研究）也取得成功。
胃癌NCCN
胃癌NCCN1 美国癌症联合委员会（AJCC）TNM分期Tx 肿瘤不能评估T0 无胃癌证据Tis 粘膜内癌。
肿瘤未侵及上皮基底层。
T1 肿瘤侵及上皮基底层或粘膜下层。
T2a 肿瘤侵及肌层T2b 肿瘤侵及浆膜下*T3 肿瘤侵到浆膜外，但没有侵及周围结构T4 肿瘤侵及周围组织。
#区域淋巴结Nx 区域淋巴结不能评估N0 没有区域淋巴结转移N1 1-6个区域淋巴结转移N2 7-15个区域组淋巴结转移N3 15个以上区域淋巴结转移。
远外转移Mx 不能评估M0 没有转移M1 远处转移临床分期0期 TisN0M0IA期 T1N0M0IB期 T1N1M0II期 T1N2M0，T2N1M0，T3N0M0IIIA期 T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0IIIB期 T3N2M0IV期 T4N1-3M0，T1~3N3M0，任何T任何NM1 American Joint Committee on Cancer(AJCC),*肿瘤侵及肌层伴有胃结肠韧带或肝胃韧带，或大小网膜，没有脏层腹膜受侵被归为T2。
如果有脏层腹膜受侵，归为T3。
#周围脏器包括脾，横结肠，肝，膈，胰腺，腹壁，肾上腺，肾，小肠和后腹膜。
内部浸润至十二指肠或食管，为局部浸润。
2 指引说明1级基于高水平证据，NCCN已达成统一的共识。
2A级基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN有统一的共识。
2B级基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN有统一的共识（但没有较大分歧）。
3级 NCCN对于标准治疗方案存在较大分歧。
2.1 概述上消化道来源的恶性肿瘤在全球范围内还是影响生活严重的疾病。
在美国每年近34，700新增病例，有25，000死于胃癌。
2004年估计有36，960新增病例，25，080死于胃癌。
2.2 胃癌病因2.3 胃癌分期胃癌分期有两套，日本分期，AJCC（美国癌症联合委员会）与UICC（国际抗癌联盟）制定的TNM分期。
临床分期，主要依靠早期诊断。
胃癌NCCN指南课件
●检出淋巴结的数目 尽管对于胃癌准确分期所需淋巴结的最小数目尚无一致意见，但是为避免分期错误， 目前推荐至少需检出15枚淋巴结
病理检查及HER2-neu检测原则
胃癌HER2-neu过表达的评估 对于不能手术的局部进展，复发或者转移性的胃及胃食管结合部腺癌正在考虑使用曲 妥珠单抗治疗的患者，推荐使用免疫组化（IHC）和荧光原位杂交（FISH）或者其他 原位杂交方法检测HER2-neu表达。推荐以下ToGA研究中采用的评价标准：
内镜分期及治疗原则
诊断 ● 诊断性及筛查性内镜检查的目的在于明确肿瘤是否存在及部 位，并对任何可疑病灶进行活检。因此，完整的内镜检查应包 括这两项组成部分。发生于胃部（贲门、胃底、胃体、胃窦及 幽门）和累及胃食管结合部（EGJ）的近端肿瘤应予以详细记 录，以利于治疗计划的制定及随访检查。 ● 应采用标准内镜活检钳进行多点（6-8）活检，为组织学检 查提供足够的材料，尤其在溃疡病灶部位。较大活检钳有利于 提高活检量。 ● EMR或ESD可完成对小病灶的评估。EMR或ESD切除病灶 ≤2cm可以安全实施，并提供更多的组织标本以利于病理医生 更好的评估：组织分化程度、脉管浸润及浸润深度等，而进行 更准确的T分期。这样的切除活检是潜在治疗的方法。 ● 刷片或灌洗液的细胞学检查在初步诊断中缺乏说服力，但在 活检无法确诊时可确认癌症是否存在。
病理检查及HER2-neu检测原则
病理检查及HER2-neu检测原则
疗效评估 原发肿瘤的最初化疗或放疗效果应该被报告。尽管针对胃癌的疗效分级系统尚未达成 一致，但总体上，三分类系统在病理医师中获得了良好的可重复性。据报道以下用于 直肠癌的分级系统获得了观察者之间的一致认可，但其他系统也可以采用。放化疗后 可能出现大的无细胞粘液湖，不能将其认为肿瘤残余。
NCCN胃癌临床实践指南中国版解读
D1 or D2 ? ——循证医学证据
A prospective randomized controlled clinical trial
Japanese Gastric cancer associati（JGCA)
表2 日本胃癌学会（JGCA）分期 （1998年第13版*）
原发肿瘤（T） T1 肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层(M)和/或粘膜下层(SM) T2 肿瘤侵犯固有肌层(MP)或浆膜下层(SS) † T3 肿瘤穿透浆膜(SE) † T4 肿瘤侵犯邻近结构(SI) ‡ Nx 不明
（GAST－3）： R0术后分期T2 N0M0及以上者，如术前采用ECF方案化疗，术后 可选择ECF继续（1类） （GAST－5）： follow up：近端胃大部或全胃切除者，应监测并补充Vit B12
（GAST－A）：增加综合治疗模式原则新页
（GAST－B、C）： 更新外科及系统化疗原则
（GAST－A）： 新增放疗原则新页
对1990-1992年中国的1/10万人口死因抽样调查资料中 胃癌死亡情况进行分析
• 胃癌粗死亡率(crude mortality rate) 25.2/10 万（M：32.8/10 万，F： 17.0/10 万），占全部恶性肿瘤死亡的23.2%，恶性肿瘤死亡中第一位。 （男性是女性1.9倍）
• 中国胃癌世界人口调整死亡率(mortality rates adjusted by the world population)男性：40.8/10 万，女性：18.6/10 万，分别是欧美发达国家 的4.2-7.9 倍，3.8-8.0 倍
NSCLC中国
* Steven J. Feigenberg, MD § Fox Chase Cancer Center
Apar Ganti, MD UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center
© National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. The Chinese edition 2007 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive Cancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .
Mark G. Kris, MD † Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Corey J. Langer, MD † Fox Chase Cancer Center
NCCN胃癌临床指南解读
电子胃镜 PET/CT 或PETa(选择性) 超声内镜（选择性） HP检查，阳性治疗b
Tis或T1a
能耐受腹部手术 不能耐受腹部手术
初始治疗 (GAST-2)
局限性肿瘤
IV期 (Ｍ1)
能耐受腹部手 术，可切除c
能耐受腹部手 术，不可切除
T (Primary Tumor)
Tis T1 T2a
T2b
T3 T4
邻近结构
肿瘤穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝
胃韧带或大小网膜，但无穿透脏层腹 腔膜为T2，若穿透覆盖胃韧带或网膜 的脏层腹膜为T3
包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹 壁、肾上腺、肾脏、小肠、后腹膜。侵犯大 小网膜、食管和十二指肠不作为T4，经胃扩 展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括 胃在内的这些部位的最大浸润深度。
腹膜播散情况；若欲行姑息切除，无需腹腔镜检查
GAST-1
腹腔镜检查后分期
初始治疗
Tis或T1a
多学科评估 （首选）
能耐受腹部手术
外科手术或EMR
不能耐受腹部手术
EMR
T1b
外科手术
能耐受腹部手 术，可切除c
能耐受腹部手 术，不可切除
多学科评估
M0
临床分期≥T2 或淋巴结阳性
M1
M0
多学科评估
M1
外科手术
T3,T4或 TXN+
放疗，45-50.4Gy+5-FU为基础 放疗增敏剂（首选）+ 5-FU±LV 或术前接受ECF化疗（1类）
手
术
R1切除
放疗，45-50.4Gy+5-FU为基础
胃癌NCCN
分期
N0 N1 IB II IIIA N2 II IIIA IIIB N3 IIIA
T1 T2 T3
IA IB II
T4
H1, P1,CY1,M1
IIIA
IIIB
IV
腹膜转移（P） P0 无腹膜转移 P1 有腹膜转移
*本分期源自 Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma - 2nd English Edition. Gastric Cancer (1998) 1: 10–24 †肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结构的脏层腹膜。在这种情 况下，原发肿瘤的分期为T2。如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。 ‡肿瘤侵犯大、小网膜、食管和十二指肠不作为T4,经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括 胃在内的这些部位的最大浸润深度。 §M1的种类应注明：LYM: 淋巴结；PLE: 胸膜；MAR: 骨髓；OSS: 骨；BRA:脑；MEN: 脑膜；SKI: 皮肤； OTH: 其它
*经美国癌症联合委员会 （AJCC） 允许后使用。 本分期源自Springer-Verlag New York 2002年出版的《AJCC癌症分期手册》第6版。 （更多信息请登 录www. ）。对本材料的任何引用都应将AJCC做为原出 处。因此，未经代表AJCC的Springer-Verlag New York书面授权，任何人 不得对本材料进行再利用或进一步发行。 †肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有 穿透这些结构的脏层腹膜。在这种情况下，原发肿瘤的分期为T2。如果 穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。 ‡胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、 肾脏、小肠以及后腹膜。经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取 决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。
非霍奇金淋巴瘤
2007版美国NCCN非霍奇金淋巴瘤治疗指南解读美国国家癌综合网络(national comprehensive cancer network, NCCN)制定的2007年第一版非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL)治疗指南中使用的仍然是世界卫生组织(World Health Organization, WHO)2001年版的恶性淋巴瘤分类，NCCN指南再次强调了明确的病理诊断和分型是选择治疗方案的前提条件。
这里主要介绍几种我国常见类型NHL的治疗原则和其他一些新进展。
滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤(FL)属于惰性NHL，约占欧美国家全部NHL的20%，但在我国却远远低于这个比例，大约5%。
处理原则按照惰性NHL的治疗原则处理，1级和2级FL包含较多大细胞成分或3级FL则应按照弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)等侵袭性NHL进行治疗。
无大肿块的局限期1级和2级FL患者的治疗应以受累野放疗为基础，虽然联合化疗或扩大野放疗能够延长缓解维持时间，但总生存期(overall survival, OS)并无显著延长。
因此NCCN指南中推荐的1级和2级FL的首选治疗仍为30~36Gy 的受累野放疗，更强烈的治疗手段仅为次选。
常规治疗不能治愈具有大肿块的1级和2级FL患者。
如果要进行化疗等积极治疗，应综合考虑患者具体情况后再做决定，包括是否有淋巴瘤相关的临床症状、肿瘤是否造成脏器功能障碍、是否有淋巴瘤导致的血细胞减少、肿块是否特别巨大、病变进展是否迅速以及患者的意愿等。
治疗方案治疗方案的选择是高度个体化的，应该考虑到患者的年龄、病变范围、身体状态和治疗要达到的目标。
1级和2级FL可以选择的一线治疗方案包括，利妥昔单抗(Rituximab)+CHOP(R-CHOP)、R-CVP、R+氟达拉滨(Fludarabine)、R-FND、利妥昔单抗单药、放射免疫治疗或R-CHOP后续放射免疫治疗。
胃癌NCCNv指南解读
胃癌NCCNv指南解读胃癌是一种由胃内组织恶性增生而引起的癌症类型，其症状包括腹痛、消化不良、恶心、呕吐、贫血等。
NCCNv是一种国际上公认的针对肿瘤治疗的指南，旨在为医生提供可靠的治疗建议，以帮助提高治疗效果，减轻患者的痛苦。
胃癌的分类胃癌的分类方式有多种，其中最常见的是根据肿瘤起源的位置、组织类型和临床病理分期来进行分类。
•肿瘤起源的位置：按照胃内不同位置的肿瘤起源位置，胃癌可以分为贲门癌（即胃贲门癌）、胃体癌、胃窦癌、幽门癌等几种类型。
•组织类型：按照肿瘤的不同组织类型，胃癌可以分为腺癌、鳞癌、混合型癌等几种类型。
•临床病理分期：按照肿瘤的深度、淋巴结转移以及是否有远处转移等因素，胃癌可以分为Ⅰ至Ⅳ等不同阶段。
胃癌的治疗方法治疗胃癌的方法包括手术、放疗、化疗、免疫治疗和靶向治疗等多种方法，其中手术是治愈胃癌的首选方法。
•手术治疗：手术治疗是治愈胃癌的首选方法，包括根治性手术和姑息性手术两种。
根治性手术是指直接切除癌组织和周围正常组织，旨在完全切除癌组织。
姑息性手术是指通过手术缓解患者的症状，改善生活质量。
•放疗：放疗是指使用高能量射线治疗胃癌的方法，可单独使用或与手术、化疗联合使用。
在化疗或手术前使用放疗可缩小肿瘤，有助于手术切除，提高治疗效果。
•化疗：化疗是指使用药物治疗胃癌的方法，可单独使用或与手术、放疗联合使用。
通过用化学药物杀死肿瘤细胞来治疗胃癌。
•免疫治疗：免疫治疗是通过调节或激活免疫系统，使其攻击肿瘤细胞来治疗胃癌的方法。
•靶向治疗：靶向治疗是指利用特定的靶标蛋白来选择性地杀死癌细胞，对癌细胞的毒性更大，同时减少伤害健康细胞。
NCCNv指南NCCNv指南为医生针对不同类型的胃癌提供详细的治疗建议，根据患者年龄、性别、肿瘤分期、治疗史等因素进行全面的考虑，最终确定更加个性化和有效的治疗方案。
具体来说，NCCNv指南包括以下几个方面的内容：•胃癌的分期和诊断：详细列出了胃癌的诊断标准、分期、病理检查等内容，以帮助医生尽早发现和诊断胃癌。
nci胃癌治疗指南
美国国家癌症中心(NCI)胃癌治疗规范(2007)一、证据级别和推荐等级证据来源Ⅰ多项设计好的控制研究、随机研究、具有低假阳性和低假阴性错误。
Ⅱ至少一项设计好的实验研究，具有高假阳性或高假阴性错误或两者都有的随机研究。
Ⅲ设计好的准实验研究，如非随机性控制研究、单组、术前一术后比较、组别、时间或可匹配的病例控制研究。
Ⅳ设计好的非实验研究，如比较性和相关描述性的以及病例研究。
Ⅴ病例报告和临床举例。
推荐等级1级：基于高水平证据，NCCN已达成统一的共识，建议适用。
2A级：基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN有统一的共识，建议适用。
2B级：基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN没有统一的共识（但没有较大分歧），建议适用。
3级NCCN对于标准治疗方案存在较大分歧。
二、概述在美国，胃癌的发病率排在第十四位，该病的确切病因尚不明确，其较公认的危险因素包括：幽门螺杆菌感染、高龄、男性、不良的饮食习惯包括：食用腌制、烟熏、霉变的食物、某些胃病如：慢性萎缩性胃炎、胃粘膜肠化生、恶性贫血、胃息肉、Menetrier病等，吸烟、胃癌家族史，家族性息肉病等也是胃癌的高危因素。
胃癌的组织学类型最常见的是腺癌，大约占所有胃恶性肿瘤的90％到95％。
传统上胃癌的好发部位是胃窦，但最近几十年却发生了很大的变化，远端胃癌明显减少，而贲门和胃食管交接处的肿瘤却快速增长，这在年龄小于40岁的病人中特别明显。
胃癌的预后决定于原发肿瘤的大小、淋巴结受累的范围及胃壁侵犯的深度，肿瘤的病理分级也可能和预后相关。
生长于胃远端的早期胃癌预后较好，50％的病人可以获得治愈，但在美国这种早期胃癌所占的比例很低，只有10％－20％，而超过80％的病人发现时已经是局部晚期或者有远隔转移，即使那些可以切除的局部晚期病人的5年总生存率也只有50％，有远处转移的病人预后更差，其5年总生存率几乎是0。
近端胃癌比远端胃癌的预后差，即使是非常局限的肿瘤其5年生存率也只有10％－15％。
结肠癌治疗指南中文版(NCCN2007)
随访
病史和体检前 年每3-6个 月一次，然后 每6个月一次，共5年。 对于T2以上者，CEA前2年每3-6个月一次 后每6月一次，共5年。 高危复发者，可以考虑行胸部/腹部/盆 腔CT每年一次。 结肠镜检查在1年内复查：
如果异常者，1年内复查 如果无息肉者，3年内复查，然 后每5年复查 如果由于梗阻，手术前未行结肠 镜检查者，3-6个月之内检查 PET检查不常规推荐
既往使用FOLFOX方案辅 助化疗>12个月 既往使用FU/LV或卡培 他滨化疗 既往未化疗过
有效化疗方案 COL-C
转变为 可切除
不能切 除
有效化疗 方案 COL-C
COL-10
病理检查原则（1）
内镜切除的恶性息肉 恶性息肉被定义为癌细胞穿透粘膜肌层到达粘膜下层(pT1)。pTIS不认为是“恶性息肉”。 病理特征良好：1/2级，无血管/淋巴管侵犯和切缘阴性。 在认定切缘阳性的定义是不一致的。阳性切缘被定义为：1) 肿瘤距切缘 < 1 mm， 2) 肿瘤距切缘 < 2 mm， 3) 肿瘤细胞穿透切缘。 病理特征不良：3/4级，或血管/淋巴管侵犯，或切缘阳性
COL-10
COL-9
检查 可切除者
由CT，MRI和/ 或活检证实的 非同时性转移 性疾病
PET 扫描
不可切除者
既往没有化疗过 既往化疗>12个月
既往12个月内化疗过
新辅助化疗COL-C
切除 或 切除＋肝动脉灌注化疗 （2B类）－仅使用肝 脏转移者
既往12个月内使用 FOLFOX化疗过
FOLFIRI±bev
参看nccn肠癌筛查指南需要完全切除以达到治愈的目的colb外科手术原则肝脏从肝脏解剖病变范围及肝功能维持方面综合判断完全?除病灶的可?性无不能切除的肝外病灶?能?除的病人给予新辅助治疗后重新评价能否?除肝脏?除是可切除肝转移的结肠癌病人的一种治疗手段对于?能单纯?除的病人可考虑联合应用消融术与?除肝脏转移的孤立病灶较多发病灶预后好动脉内栓塞不应常规使用除临床试验外原发病灶必须是被治愈性切除r0可以考虑有选择的进行再次切除肺脏完全?除需要从解剖位置病变范围及肺功能维持方面综合判断一并?除可?除的肺外转移病灶原发病灶必须是被治愈性切除r0可以考虑有选择的进行再次切除colb晚期或转移性结肠癌的化疗1初始治疗第一次进展后化疗第二次进展后化疗folfiricetuximabpanitumumabfolfoxbevcetuximab依利替康2b类cetuximabpanitumumab可耐受folfox或capeox强烈化folfiribevfolfox或capeoxcetuximab依利替康panitumumabfolfox或capeoxfolfiricetuximab依利替康卡培他滨bev联合bev为2b类身体情况改善第一次进展后治疗病人不能耐受强烈化疗fulvbev身体情况无改善最佳支持治疗colc晚期或转移性结肠癌的化疗2化疗方案folfoxfolfoxd1lv200mgmd12fu400mgm静脉推注然后600mgm持续滴注22hd12每两周重复mfolfoxd1lv400mgmhd1fu400mgm静脉推注d1然后1200mgm2d共2400mgm4648h持续滴注每两周重复capeox8501000mgm天两次共14天每三周重复folfiri30120mind1lv400mgm静脉滴注和依?替康滴注相同时间在fu之前d12fu400mgm静脉推注然后600mgm持续滴注22hd12每两周重复30120mind1lv400mgm静脉滴注和依?替康滴注相同时间d1fu400mgm静脉推注d1然后1200mgm2d共2400mgm4648h持续滴注每两周重复bev含fu方案bev5mgkgiv每两周重复folfiribev75mgkgiv每三周重复capeoxcolcnccn肿瘤临床指引晚期或转移性结肠癌的化疗3化疗方案po分两次d114然后休息7d每三周重复推注或滴注fulvroswellpark方案lv500
非小细胞肺癌治疗的进展——2007年版NCCN非小细胞肺癌临床实践指南的解读
非小细胞肺癌治疗的进展——2007年版NCCN非小细胞肺
癌临床实践指南的解读
陈智伟;陆舜
【期刊名称】《世界肿瘤杂志》
【年(卷),期】2007(6)4
【摘要】2007年版NCCN非小细胞肺癌临床实践指南反应了近1a来国际肺癌研究的最新进展.指南对手术切除、放疗、化疗和化放疗的原则进行了更新.
【总页数】6页(P233-238)
【作者】陈智伟;陆舜
【作者单位】上海交通大学附属胸科医院,上海市肺部肿瘤临床医学中心,上
海,200030;上海交通大学附属胸科医院,上海市肺部肿瘤临床医学中心,上
海,200030
【正文语种】中文
【中图分类】R734.2
【相关文献】
1.2009年版NCCN子宫内膜癌临床实践指南解读 [J], 李小毛;梁常艳
2.非小细胞肺癌的综合诊治策略——NCCN肿瘤学临床实践指南(2006第二版)评析 [J], 李冰
3.非小细胞肺癌的综合诊治策略——NCCN肿瘤学临床实践指南（2006第二版）评析 [J], 李冰
4.2008年版NCCN结肠癌临床实践指南解读 [J], 步召德;季加孚
5.NCCN推荐吉非替尼进入非小细胞肺癌治疗指南 [J],
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NCCN 胃癌临床指引
诊疗指引
检查 1.病史+体格检查（H&P） 2.血象,SMA-12 3.腹部CT扫描 4.盆腔CT或超声 5.胸部X 线 6. 超声内镜(EUS) 7.PET/CT扫描
注意：除了特别指出的情况，所有推荐的治疗都是有2A 类证据的。
临床试验：NCCN 认为对于任何一个肿瘤病人最好的方式是加入一个临床试验，这一点特别提倡。
临床状况进一步评估
局限性肿瘤M0→能耐受腹部大手，可手术切除→腹腔镜检查(推荐)2B *→腹腔镜后分期(见GAST-2)
局限性肿瘤M0→能耐受腹部大手，不可手术→腹腔镜检查(推荐)2B *→腹腔镜后分期(见GAST-2)
局限性肿瘤M0→不能耐受手术→ 考虑腹腔镜检查2B * → 腹腔镜后分期(见GAST-2) IV 期(M1) 挽救治疗(GAST-4)
*考虑化/放疗或手术的病人,行腹腔镜检查评估腹膜播散情况;若欲行姑息切除,无需腹腔镜检
GAST－1
腹腔镜后分期初始治疗
能耐受手术可切除M0→外科治疗→ (见GAST-3)
能耐受手术可切除M1→挽救治疗(见GAST-4)
能耐受手术不可切除M0→ 放疗40-50.4Gy +5-FU为基础放疗增敏1 或化疗挽救治疗(见GAST-4) → 辅助治疗：化疗±放疗(见GAST-3)
能耐受手术不可切除M1→挽救治疗(见GAST-4)
不能耐受手术M0→ 放疗40-50.4Gy +5-FU为基础放疗增敏1 或化疗挽救治疗(见GAST-4) → 辅助治疗：化疗±放疗(见GAST-3)
不能耐受手术M1→挽救治疗(见GAST-4)
手术方式：
1.远端（胃体+胃窦）：首选胃大部切除
2.近端（贲门）：根据情况选用全胃切除或近端胃大部切除
3.脾切除：尽量避免
4.应当考虑留置空肠造瘘肠内营养管
5.近端或远端肿瘤切缘>5 cm更佳
无法根治性切除的标准：
1.腹膜种植或远处转移
2.无法行完全切除术
3.肿瘤浸润或包裹大血管结构
推荐的淋巴结清扫范围：
1. D0 无法接受
2.应至少检查15个淋巴结，并结合位置清扫到2站淋巴结
GAST－2
外科结果 辅助治疗
R0切除→T1，N0 观察 随访（见GAST4）
→T2,N0 观察,高危患者* 5-FU 为基础的化疗/放疗
→T3,T4 或AnyT,N+ → RT 45-50.4 Gy +5-FU 为基R2 切除础的放疗增敏(推荐) +5-FU/LV
R1 切除→RT 45-50.4 Gy +5-FU 为基R2 切除础的放疗增敏(推荐) +5-FU/LV→ 随访（见GAST4）R2 切除→RT 45-50.4 Gy +5-FU 为基R2 切除础的放疗增敏(推荐) +5-FU/LV/BSC( 一般状况很差) →挽救治疗(见GAST-4)
M1 挽救治疗(见GAST-4)
*高危因素:分化较差，较高病理分级，淋巴管血管受侵，神经受侵，年龄<50 岁
GAST－3
随访
1.前 3 年:H&P/4-6 月,随后每年一次
2.CBC,PLT,SMA-12(有临床指征时)
3.影像学或内镜检查(有临床指征时)
4.全胃或近端胃切除者监测VitB12 水平*
挽救治疗
1.KPS>60 或ECOG≤2化疗/临床试验/BSC→化疗：顺铂/草酸铂为基础或5-FU 为基础或紫杉类为基础或伊力替康为基础推荐2-线方案
2.KPS<60 或ECOG≥3BSC→最佳支持治疗（BSC）--梗阻：支架，激光，光动力治疗，
放疗，手术 --营养:肠内营养 --疼痛：放疗和/或药物治疗 --出血：放疗或手术或内镜治疗 *监测患者VitB12 缺乏情况，有指征者予以治疗
GAST－4
胃癌系统治疗原则
1.对于已手术根治的胃癌，只有5-FU/CF联合放疗这一方案已进行了III期临床试验（INT0116，结果发表在新英格兰，可以免费下载，如果了解胃癌术后辅助治疗，这篇文章非看不可）。
然而，所多单位用各种不同方案用于术后辅助化疗，进行了II期临床试验，因此下面列举了很多方案，只代表各个单位的意见（未达成共识），这些方面并没有显示优于5-FU/CF。
2.对于转移性胃癌：只有少数几个III期的临床试验开展，试验组方案有：ECF(Epirubicin/cisplatin/5-FU),DCF (Docetaxel/cisplatin/5-FU), and FOLFIRI(即AIO regimen)（Infusional 5-FU/leucovorin/irinotecan).下面列举了很多方案，只代表各个单位的意见，只做到II 期临床试验。
这些方案因为没有进行III期临床试验，效果可能并不优于DCF或ECF。
3.还需要强调，到目前为还没有另任一个方案用于晚期胃癌的二线方案。
但可以采用下面列举的一线方案，用于二线治疗。
术前化疗：目前尚不推荐。
等待更多资料。
术后放化疗（推荐用于局部不能切除的病例）
5-FU/leucovorin (category 1) 5-FU-based(category 3) Cisplatin-based(category 3) Taxane-based(category 3) Irinotecan-based(category 3)
术后放化疗：
5-FU/leucovorin (category 1) 5-FU-based(category 3) 5-FU/cisplatin(category 3)
ECF(category 3) Irinotecan-based(category 3)
术后单纯化疗：目前尚不推荐。
转移性癌：
5-FU/leucovorin (category 1) 5-FU-based(Capecitabine)(category 3)
Cisplatin-based(category 3) Oxaliplatin-based (category 3)
Taxane-based (category 3) Irinotecan-based(category 3) ECF(category 3)
TNM 分期（AJCC）：
原发肿瘤（T） Tx 肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：肿瘤位于粘膜内，未侵及固有膜 T1 肿瘤侵及固有膜或粘膜下层 T2 肿瘤侵及肌层或浆膜下层 T2a 肿瘤侵及肌层 T2b 肿瘤侵及浆膜下层*T3 肿瘤穿透浆膜外(脏层腹膜),但未侵及邻近组织** T4 肿瘤侵及邻近组织** * 肿瘤穿透肌层侵及胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，若未穿透脏层腹膜为T2；如果穿。
透脏层腹膜，为T3。
**邻近组织包括脾，横结肠，肝，膈，胰腺，腹壁，肾上腺，肾，小肠和后腹膜；内侵至十二指肠或食管，以最大浸润深度确定分期。
区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结不能评估 N0 没有区域淋巴结转移* N1 1-6 个区域淋巴结转移 N2 7-15 个区域淋巴结转移 N3 15 个以上区域淋巴结转移
远处转移（M） Mx 不能评估 M0 没有远处转移 M1 有远处转移
* 不管切除和送检数量多少, 如果所有送检淋巴结均为阴性即为N0
0 期 Tis N0 M0
IA 期 T1 N0 M0
IB 期 T1 N0 M0
T2a/b N1 M0
Ⅱ期 T1 N2 M0
T2a/b N1 M0
T3 N0 M0
ⅢA 期 T2a/b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
ⅢB 期 T3 N2 M0
Ⅳ期 T4 N1-3 M0
T1-3 N3 M0
AnyT AnyN M1。