202X年胸部损伤(第8版-2015)

1.保持肺的扩张和通气功能(gōngnéng)
2.促使静脉血回流心脏
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胸膜 腔负压 (xiōngmó)
• 吸气时： 1.肋间肌收缩(shōu , suō) 胸廓前后径, 横径 增大—负压升高(约占通气的20-25%) 2.膈肌收缩下降, 上下径增大—负 压升高(约占通气的70-75%)
第四十二页，共一百一十八页。
临床表现
1. 疼痛(téngtòng)：深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。 2. 肺不张、肺部感染。 3. 畸形、局部压痛-----胸廓挤压痛（+）。
4. 断端刺破胸膜、肋间血管、肺组织
----气胸、血胸、皮下气肿、咯血。 5. 迟发型血气胸。
6. 连枷胸、纵膈扑动---呼吸、循环障碍。 7. 肺挫伤---低氧血症。
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诊断(zhěnduàn) diagnosis
1.外伤史:
2.阳性体征: 3.X线检查 ： (jiǎnchá)
可发现肋骨骨折及有无血气胸
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肋骨 骨折 (lèigǔ)
第四十五页，共一百一十八页。
治疗(zhìliáo)
治疗原则: （早版） 1).镇痛:口服(kǒufú)镇痛、肋间神经封闭 2).固定:胶布固定、肋骨固定带、
• 背阔肌
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胸壁软组织
（前）
胸大肌
M. Pectoralis major
前锯肌
M. Serratus anterior来自第七页，共一百一十八页。
胸壁软组织
（后）
斜方 肌
M.trapezius
大小 圆 (dàxiǎo) 肌
M大.Te菱re形s m(líninɡ oxírnɡ)肌
常见病因
机器 1.5%
挤压 5%
车祸 45.4%
火器 1.0%
钝器 6.9%
锐器 21.2%
跌倒 4.9%
高坠 10.7%
其它 1.0%
减速 1.7%
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概论
♥ 胸部的骨性胸廓
支撑保护胸内脏器、 参与呼吸功能.
胸廓的完整性受到破坏，
造成胸腔内脏器受损。 胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔双侧均衡负压对维持 呼吸、循环功能具有( jùyǒu)重要意义。
最常发生骨折累及肋间血管、肺
③ 8~12肋可以缓冲不易折。 折则常伴胸脏器伤、膈伤。
胸骨不易折。折则常伴心挫伤
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一、病因 : (bìngyīn) etiology
1.直接(zhíjiē)暴力 2.间接暴力 3.老年性骨折 4.病理性骨折
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病理 生理 (bìnglǐ)
诊断
1.病史 History: 外伤(wàishāng)史,临床表现及体征（见下叶）。
2.诊断性穿刺: 疑有气胸，血胸，心包积血填塞者。
3.X线、CT等检查： 判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及
有无血气胸、腹部及其他合并伤。
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体征 Physical sign
1). 胸壁挫裂伤 2). 胸廓畸形
记忆金属夹板。
3).防止并发症：气、血胸，感染等
第8版：有效控制疼痛、肺部物理治疗、早期活动
1.闭合性单处肋骨骨折：固定胸廓
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治疗(zhìliáo)
胶布固定法
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2.闭合性多根多处肋骨(lèigǔ)骨折
有效固定、呼吸管理
1).加压包扎固定: 消除反常呼吸, 保持胸廓的完整性。 2).牵引固定法：适用于大块胸壁软化者
反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时软 化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸
两侧胸腔压力不均衡
纵隔扑动。
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反常 呼吸 (fǎncháng)
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纵隔 扑动 (zònggé)
残气对流
第四十页，共一百一十八页。
病理 生理 (bìnglǐ)
1).纵隔扑动： 刺激肺门导致胸膜肺休克(xiūkè)。 回心血量减少, 循环障碍。
• 正确及时的诊治快速(kuài sù)致命伤
• 排查潜在的致命性胸伤
----至关重要
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急诊室或创伤(chuāngshāng)中心 胸部损伤的急诊室处理
情(shānɡ qínɡ)稳定
伤情(shānɡ qínɡ)不稳定
完成体检 辅助检查
低血压
呼吸窘迫
CVP
对扩容反应 不佳
CVP 颈静脉怒张 心音遥远
2). 程度 ：（均较重）
开放性气胸，血胸，心血管损伤，
-----严重影响呼吸和循环功能。 *大多需要手术治疗。
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• 贯通伤Penetrating：致伤物进入胸腔，又穿出体外，
即有入口又有出口(chū kǒu)的伤道.
• 盲管伤Blind tract wound:仅有入口而无出口的伤道。
胸心刀伤，濒死(bīn sǐ) /重度休克 ( sBP<70 mmHg )
濒死型（ 濒死 ≠ 死亡）
生命体征极其微弱、部分消失、刚刚消失 刻不容缓,已无时间送手术室 要 点：气管插管、消毒切开，同时进行 切口选择：左四肋隙，前外侧切口 主要任务：解除填塞、心肺复苏
控制出血、回收补充
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4.胸膜腔穿刺或闭式引流，解除肺的压迫
第三十一页，共一百一十八页。
保持(bǎochí)呼吸道通畅
1). 鼓励病人咳嗽，咳痰 。拍背助咳 。 2). 使用祛痰药, 雾化吸入 3). 鼻导管(dǎoguǎn)吸痰, 环甲膜注射 4). 纤支镜吸痰
5). 气管内插管或气管切开
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1) 维持呼吸道的通畅，给氧；
2) 控制出血,补充血容量,抗休克; 3) 镇痛,固定(gùdìng),固定长骨骨折，保护脊柱，迅速转运； 4) 胸腔穿刺针/闭式引流;
5) 对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急 救处理 (张 力,开放性气胸,血胸,连枷胸后述) .
第二十三页，共一百一十八页。
2.院内急诊( 处理 jízhěn)
第二十六页，共一百一十八页。
急诊室开胸手术(shǒushù)
1. 穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).
2. 穿透性胸伤濒死者(心包填塞).
手术(shǒushù)成功的关键: 1. 迅速缓解心脏压塞 2. 控制出血 3. 快速补充血容量 4. 及时回输失血
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急性心包 填塞 (xīnbāo)
2）呼吸气体改变：（残气对流） 残气吸入,体内缺氧和二氧化碳储留, 导致呼吸，循环衰竭。
第四十一页，共一百一十八页。
病理 生理 (bìnglǐ)
• 尖锐肋骨断端刺破胸膜和肺，产生气胸、血 胸、皮下气肿或引起(yǐnqǐ)血痰、咳血。
• 连枷胸： 常伴有广泛肺挫伤，致肺间质或肺泡水
肿，氧弥散功能障碍--------低氧血症。
第十八页，共一百一十八页。
闭合性损伤(sǔnshāng)
1). 病因：
挤压、坠落、撞击(zhuàngjī)、钝器打击等。 2). 程度：
轻度：胸壁软组织挫伤, 单纯肋骨骨折 重度：胸内器官和心血管损伤—
血胸、气胸、膈疝支气管断裂等
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开放性损伤(sǔnshāng)
1). 病因：利器(lìqì)伤, 火器伤, 严重撞伤等。
3). 反常呼吸
4). 皮下气肿 5). 局部压痛，骨擦音, 气管移位 6). 叩诊(kòu zhěn)鼓音(气胸), 浊音(血胸) 7). 呼吸音减弱或消失
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治疗(zhìliáo)原则（Treatment）
轻度: 镇痛,祛痰,抗感染;
固定胸廓，清创缝合伤口.
重度: 1.保持(bǎochí)呼吸道通畅 （见下页）. 2.抗休克. 3.保持胸廓的完整性 ----加压包扎，稳定胸廓.
第二节
肋骨 骨折 (lèigǔ)
Rib fracture
第三十三页，共一百一十八页。
肋骨 Ribs (lèigǔ)
第三十四页，共一百一十八页。
肋骨(lèigǔ)折好发部位 - 结构力学
① 1 ~ 3肋粗短深藏。较少发生
暴力骨折常累及锁、肩胛、颈、 腋血管神经、胸内脏器。
② 4 ~ 7肋细长固定(gùdìng)无缓冲易折。
覆盖于肺的表面。
第九页，共一百一十八页。
胸膜 腔 (xiōngmó) Pleural cavity
第十页，共一百一十八页。
胸腔 血管解剖图 (xiōngqiāng)
第十一页，共一百一十八页。
胸膜 腔负压 (xiōngmó)
• 静息状态：
• 吸 气 时： • 呼 气 时：
负压的作用
-4 —— -6 cmH2O -8 —— -10 cmH2O -3 —— -5 cmH2O
• 肋骨(lèigǔ)骨折类型
1、单肋骨(lèigǔ)折（单纯/简单肋骨折）如无并发症，固定。
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病理 生理 (bìnglǐ)
2、多根多处肋骨骨折:
胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部( 胸 júbù) 壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁 软化。又称为连枷胸（fiail chenst）。
或 加压包扎固定不能奏效者。
3).内固定法: 适用于错位大，病情重。
4).清除(qīngchú)呼吸道内分泌物,抗感染
5).气管插管或气管切开，呼吸机正压辅助呼吸。
1.钝性伤
2.穿透伤
二.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为: 1.闭合性损伤
2.开放性损伤
三.依据危机生命的严重程度:
1、快速致命性损伤 2、潜在致命性损伤
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钝性伤
1。病因: A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力
2. 程度:(轻重不一) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织钝挫伤 ARDS,心力衰竭
• 有利于肺的膨胀和通气.
第十三页，共一百一十八页。
胸膜 腔负压 (xiōngmó)
呼气时：与上述均相反 肋间肌舒张，胸廓(xiōngkuò)前后径, 横径减小； 膈肌舒张上升，上下径减小
—负压下降
负压下降下降到 -3 —— -5 cm H2O,
促使肺弹性回缩
第十四页，共一百一十八页。
胸廓 上下口 (xiōngkuò)
C.心脏钝挫伤 心律失常(xīn lǜ shī 等 chánɡ)
3.特点: 多数病人不需要开胸手术治疗
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穿透 伤 (chuān tòu)
1.病因: A.火器伤 B. 锐器伤
2.程度: :(较重) 1).器官组织(zǔzhī)裂伤 2).进行性出血
3.特点: 1).伤情进展快 2).多数需要开胸手术治疗
胸廓上口组成：第一(dìyī)肋骨、第一(dìyī)胸椎、锁骨
内容：有气管, 食管, 神经和大血管。
胸廓下口组成：第十二胸椎
第十二肋骨
肋软骨弓
膈肌
内容：食管、迷走神经 、主动脉、
胸导管和下腔静脉。
第十五页，共一百一十八页。
胸部损伤 分类 (sǔnshāng)
一.根据损伤暴力的性质不同可分为(fēn wéi):
M.rhomboideus major
背阔肌
M.Tatissimus dorsi
第八页，共一百一十八页。
胸膜 腔的组成 (xiōngmó)
是脏层胸膜和壁层胸膜
间的潜在性间隙.
左、右各一个,
纵隔介于其间, 互不相通, 呈负压. • 壁层胸膜：
紧贴(jǐn tiē)于胸廓内面 和膈肌表面
• 脏层胸膜：
气管移位
颈静脉怒张
胸壁反 常运动
颈部创伤
喘鸣
呼吸困难
进行性 血胸
心脏
压塞
张力性 气胸
严重
连枷胸
急性 气道梗阻
胸部
吸吮伤
开放性
气胸
胸管引流量
>300ml/h
心包穿刺 心包探查
开胸手术
穿刺减压
气管插管
闭式引流
第二十五页，共一百一十八页。
环甲膜切开
封闭伤口 闭式引流
急诊( 开胸探查指征 jízhěn)
1).胸腔内进行性出血; 2).心脏大血管损伤; 3).严重肺裂伤或气管,支气管断裂; 4).食管破裂; 5).胸腹联合伤; 6).胸壁大块缺损; 7).胸内存留(cún liú)较大异物.
第三页，共一百一十八页。
概论
• 胸壁的组成:
骨骼(gǔgé)和软组织组成 胸膜腔 Pleural cavity
胸廓上口
胸廓下口
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骨骼(gǔgé)和软组织
第五页，共一百一十八页。
骨骼(gǔgé)和软组织
前方(qiánfāng)：
. 胸大肌 . 前锯肌
后方： • 斜方 肌
• 大小圆肌 . 大菱形肌
• 切线伤Tangential wound：仅伤着胸壁或胸腔
边缘部的横形伤道。
第二十一页，共一百一十八页。
胸部损伤的紧急(jǐnjí)处理
1.院前急救( 处理 jíjiù) 2.院内急诊处理
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1.院前急救( 处理 jíjiù)
包括基本生命支持与快速致命性胸伤的现场的紧急处理：