新药申请单
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药品名称
商品名
规格包装
生产厂家
是否中标
中标价格
零售价
医保范围
是否国家基本用药
主要组分
（西药填化学名、中成药填主要处方组成）
适应症
用法用量
疗程
每日治疗费用（儿科用药以10kg计）
元
医院同类或
相似品种
药品名称（商品名）
生产厂家
规格
单位
零金额
申请理由
申请人：年月日
主任签名
年月日
药剂科意见
年月日
医院药事管理与药物治疗学委员会投票结果及意见
年月日
药品第一次购置情况
备注
商品名
规格包装
生产厂家
是否中标
中标价格
零售价
医保范围
是否国家基本用药
主要组分
（西药填化学名、中成药填主要处方组成）
适应症
用法用量
疗程
每日治疗费用（儿科用药以10kg计）
元
医院同类或
相似品种
药品名称（商品名）
生产厂家
规格
单位
零金额
申请理由
申请人：年月日
主任签名
年月日
药剂科意见
年月日
医院药事管理与药物治疗学委员会投票结果及意见
年月日
药品第一次购置情况
备注