糖尿病酮症酸中毒

DKA的临床症状
血糖＞13.9mmol/L（250mg/dl）
血pH ＜7.35
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尿糖、酮体阳性
血酮体阳性
阴离子间隙增大：提示为酸中毒减低：可能为酸性代谢产物增多
糖尿病酮症酸中毒的诊断要点
积极补充液体
胰岛素的应用
见尿补钾
镁制剂的补充
及时处理诱发因素
热量的补充
有必要时适当补充碱性药物
对症处理
注意个体化原则
补充液体
胰岛素的应用—肌肉注射法
适用于血糖＜300mg/dl或无条件静脉应用胰岛素的患者使用剂量 2～4h后，血糖下降＜原水平的10%者，宜改用静脉滴注法
成人
儿童
首次剂量
20u
0.25u/kg
此后剂量
酮体成分包括丙酮(中性)乙酰乙酸-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感，对-羟丁酸敏感性差DKA不同缺氧状况对酮体出现的影响
乙酰乙酸
酮体(+)
DKA 缺氧好转
DKA时血酮体
血酮体定量
血酮体的实验室检查
其他实验室检查
CO2-CP和PH 下降酸中毒分度轻度：CO2-CP ＜20mmol/L，pH ＜7.35中度：CO2-CP ＜15mmol/L，pH ＜7.20重度：CO2-CP ＜10mmol/L，pH ＜7.05HCO3-下降（失代偿期可降至15 ～ 10mmol/L以下）尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害肾阈升高时，可出现尿糖及尿酮体下降）电解质紊乱，以低血钾为主
极少数病人可达55.5mmol/L（1000mg/dl）以上
血糖明显升高
血糖的实验室检查
酮体的组成
酮体成分包括丙酮(中性)乙酰乙酸-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感，对-羟丁酸敏感性差DKA不同缺氧状况对酮体出现的影响
DKA 缺氧加剧
-羟丁酸
酮体(-)
酮体的组成
酸中毒：
利尿、脱水以低钾为主血磷也可降低
电解质紊乱
渗透性利尿酸性代谢产物的排出水的摄入量不足等
脱水
DKA——酸碱平衡失代偿
轻度：仅有酮症而无酸中毒
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中度：有酮症及轻、中度酸中毒
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重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者
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按程度可分为三级
糖尿病酮症酸中毒的分级
烦渴、多尿、夜尿增多
体重下降
疲乏无力
视力模糊
对症处理
血糖长期控制在允许的范围内来自不要随意停用抗糖尿病的药物治疗
日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生
糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系
DKA的预防
谢 谢
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使用小剂量胰岛素的理论基础
钾的补充
当血钾≥6.0mmol/L或尿量＜30ml/h时，可暂时不补钾只要患者尿量＞30ml/h，血钾＜5.5mmol/L, 输注胰岛素的同时即应开始补钾补钾为13～20mmol/h（相当于1.0～1.5g的氯化钾溶液）若以后仍＜5.5mmol/L, 每增加1000ml液体加1～1.5克钾使血钾维持在3.5mmol/L以上监测血钾（心电图监测、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾
糖尿病酮症酸中毒的治疗原则
充分的液体补充可使血糖下降25～50%
输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为3000～6000ml；头4h补充全天量的1/4～1/3，严重者第1h补充1000ml，前8～12h补充全日量的2/3
液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水
补充葡萄糖的目的促进酮体的消除补充热量
补充葡萄糖的量最低需要量为800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150～200g/d
静脉补充葡萄糖的速度：8g/h
葡萄糖的补充
无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足
补充镁疗法可在100ml液体中加入50%硫酸镁2.5～5ml静脉滴注观察心率紊乱是否得以纠正
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补充镁离子
常用的碱性药物为5%碳酸氢钠250～500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充
维持血液 pH ＞7.2
血气分析 pH＜7.1时，适当补充碱性药物
补充碱性药物的指证
控制感染
伴高热的患者要降低过高的体温
注意水和电解质平衡
保持呼吸道通畅
注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂
每天所需要热量的平衡
酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)
腹痛(特别是儿童) 、恶心、呕吐
小腿肌肉痉挛
精神紊乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)
DKA的临床症状
一般在16.7 ～ 27.7mmol/L（300-500mg/dl）左右
A
D
B
C
＞27.8mmol/L（500mg/dl）可能伴有肾功能不全
＞33.3mmol/L（600mg/dl）可同时伴有高渗状态
不合理的治疗饮食失调未及时使用抗糖尿病药物治疗中断降糖药物、药物剂量不足药物抗药性的产生
使用相对禁忌的药物
糖尿病酮症酸中毒的诱因
糖尿病酮症酸中毒发病机理
胰岛素不足 (相对或绝对)
升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等
血糖升高 FFA增加
5-10u/h
0.1u/h
胰岛素的应用—静脉滴注法
正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50～100uU/ml左右，半衰期为4～8min
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静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/ml
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DKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml
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静脉滴注胰岛素5u/h或0.05～0.1u/kg/h即可纠正酮症且不引起低血钾
细胞外液高渗
大量酮体产生
细胞内脱水,电解质紊乱
代谢性酸中毒
DKA临床表现
高血糖原因胰岛素缺乏升血糖激素分泌增多脱水等
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高血糖导致高渗性利尿产生脱水，导致口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍
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由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状
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DKA——高血糖
原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素增加以及细胞因子等因素参与
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脂肪分解代谢加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强，造成大量FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体
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酸性代谢产物产生增多而出现酮症酸中毒
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代偿机制可出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味
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DKA——高酮血症
酸性代谢产物的堆积碳酸氢根的大量丢失急性肾功能衰竭等
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高
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临床出现高血糖高酮血症酮尿症代谢紊乱
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同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征
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糖尿病酮症酸中毒(DKA)
各种应激情况急性感染：如呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道感染其他应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等