4例妇科腹腔镜术后深静脉血栓形成观察分析及护理

4例妇科腹腔镜术后深静脉血栓形成观察分析及护理
腹腔镜在妇科手术中应用范围不断扩大，检索有关腹腔镜术后发生下肢静脉血栓（DVT）临床研究的国内外文件，术后引起下肢静脉血栓的原因除与患者的高危因素，如老年，恶性肿瘤，肥胖等相关外，手术本身的特殊性，如气腹，体位等也可造成血管壁损伤恶化静脉扩张淤血，致深静脉血栓的发生。

相对于传统的开腹手术，腹腔镜手术对组织损伤小，患者活动早，恢复快的特点。

在临床护理中做到密切观察病情变化，及早发现，及早治疗，同时做好相应的预防措施，包括早期活动，物理治疗，药物预防，大大降低深静脉血栓的并发症。

标签：深静脉血栓；护理；腹腔镜
随着内镜手术的日趋普及及手术适应证的扩大，并发症也逐渐增多。

DVT 可以发生在深静脉的各个部位，手术后以下肢最常见。

急性期，可因血栓脱落发生致命的肺栓塞；慢性期，可造成血栓形成后综合症，影响下肢功能及生活质量。

近年来我院4例行妇科腹腔镜手术术后发生深静脉血栓患者的临床资料，病情观察及护理总结如下：
1临床资料
2004年～2011年对我科腹腔手术形成深静脉血栓4例：行腹腔镜下子宫肌瘤切除术+双侧子宫动脉结扎术+人工流产术1例，全子宫切除2例，右侧卵巢肿瘤行附件切除术1例。

发病年龄39～51岁，肺栓塞症状：术后第2d即出现咳痰，咳少量暗红色血痰，双下肢疼痛，查双下肢腓肠肌压痛（+），右侧为显，无股白肿，皮温正常，胸片正常，CT示：（1）两肺下叶后基底段，右肺下叶外基底段，肺段及亚段动脉内充盈缺损影伴两肺下叶后基底段楔形影，考虑为肺段及段以下肺栓塞；治疗：速避凝（低分子肝素钙）10000u/d皮下注射10d，（分两次），低分子右旋糖酐500ml静脉滴注10d，波力维首剂300mg嚼服，以后每日75mg×30d，地塞米松10mg静脉滴注10d，减轻肺水肿，每日检测活化部分凝血活酶时间，维持APTT在正常值1.5～2.5倍，下肢制动，避免用力，防治血栓脱落。

下肢静脉血栓：表现为下肢不对称肿胀增粗，皮肤苍白，下肢疼痛疼痛，走路时疼痛加重，彩超示下肢静脉扩张，内径增宽，静脉内可见稍强回声，表面尚规则，探头加压管腔不能压瘪，治疗：速避凝4000u/d皮下注射7d，肠溶阿司匹林75 mg口服5w，低分子右旋糖酐500 ml+丹参20 ml静脉滴注10d；每日检查凝血功能，保持INR2.0-3.0.门诊随访。

2 预防及护理
2.1加强评估，作好宣教①讲解发生DVT的原因、危险因素、常见症状如有不适及时告知医护。

②对术前存在危险因素的患者，如肥胖、糖尿病、高血压、高血脂，指标应控制在正常水平。

③围手术期注意维持水电解质平衡及时补充液体，纠正因禁食等引起的脱水。

④患者要多食低脂、含丰富维生素的蔬菜和水果等，多饮水，保持大便通畅，以免便秘增加腹内压，影响下肢静脉回流，及造成
血栓脱落。

2.2 机械干预术后回病房30min鼓励患者做深呼吸，尽早做曲膝运动，活动足踝部，促进血液循环。

手术后12h可先下床活动，注意防止体位性低血压，一旦出现晕厥、胸闷气短、大汗淋漓，应立即卧床休息，予以氧气吸入。

2.3 DVT的护理患者绝对卧床休息，抬高患肢，高于心脏20～30cm，膝下不要垫软枕头，患肢禁按摩，严密观察患肢疼痛及肿块程度，皮温，皮色及足背动脉搏动情况，每日定时测量双下肢膝关节上下15cm的周径，做好标记，并记录以观察患肢肿胀消除情况。

待肿胀消退可轻微活动，下肢间断加压装置，可周期压迫小腿和股部，促进下肢静脉回流，术下肢分段弹力绷带。

穿弹力袜是最简单的预防方法，但对过于肥胖或过于纤细的患者，效果不佳。

DVT的预防：研究表明在接受腹腔镜手术患者中，术中CO2气腹压力不能过大，CO2气腹可引起全身血液淤滞。

血液粘稠度高，成为静脉血栓危险因素，尤其下肢最明显[1]。

采取预防静脉血栓形成措施是非常必要的[2]。

预防性的低分子肝素肌注抗凝治疗，使体内外均能延缓或阻滞血液凝固，一般方法为5000Iu 肌注术前2h开始，术后8h肌注一次，直至出院，或予低分子肝素，引起出血并发症少，可予速避凝40～60IU/Kg或克赛40mg手术前2h皮下注射一次，手术后1次/d，连用10d，并随访患者凝血功能，可减少术后DVT发生。

3潜在并发症观察
严密观察有无胸闷、胸痛，咳嗽、气促等现象，及早发现肺栓塞的并发症，健侧肢体每天被动活动，每天做屈伸动作，预防卧床健侧下肢静脉血栓形成。

4讨论
据报道，妇科盆腔手术后深静脉血栓形成的发生，国内报道为0.13～6.78%[3]。

西方国家为11%～29%[4]。

妇科腹腔镜手术后深静脉血栓的病因，可从以下3个方面加以阐述：①血管壁损伤：②CO2气腹：正常下肢静脉压为2～5mmhg，而气腹压为12～15mmhg，增高的气腹压及膀胱体位，麻醉导致血流滞缓，静脉扩张淤血，血流缓慢，血管内压力增高；③血液高凝状态：腹腔镜手术虽然采用了头低足高的膀胱截石位，但双下肢长时间外展，静脉受压，也不利于下肢的静脉回流，增加了术后的DVT的发生率。

大多数肺栓塞患者，临床症状轻微，但病情发展迅速，若抢救不及时，容易威胁生命，护理人员在临床中注意观察肺栓塞三联症表现。

术后观察生命体征，出入量，如出现尿量减少，脉搏加快血氧饱和度下降至90%以下，心慌胸闷等表现，首先考虑肺栓塞[5]应立即报告医生并及时抢救。

除此之外，术前应重视评估患者的高危因素，详细询问病史，女性的特殊高危因素还有妊娠及口服避孕药和雌激素等。

注意患者体位的舒适，避免长期受压，在腹腔镜手术中，多次重复充气和放气，可减轻下肢压迫。

术后密切观察病情变化，并及时采取预防措施，防止腹腔镜术后深静脉血栓的形成。

腹腔镜手术后发
生静脉血栓是客观存在的，DVT的发生给患者带来极大的痛苦，加重患者的经济负担，甚至可引起致命性肺栓塞[6]，有报道称肺栓塞的血栓90%来自于下肢和腹腔深静脉血栓[7]，所以治疗DVT的主要目的是预防肺栓塞。

预防和围手术期护理很重要，一旦发生及时治疗，护理干预虽然不能在避免腹腔镜手术方面对DVT的形成发生影响，但可以对发生减少DVT的发生产生干预作用，或者对已发生DVT的患者局限在无临床症状，截断DVT的后果产生。

参考文献：
[1]韩俊查，张震波.腹腔镜胆囊切除术术后下肢静脉血栓形成的临床分析（附15例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2008.13.
[2]Habemalz B，Sauerlands.DeckerG，et paroscopic splenectomy：the paroscopic，splenectomy：the clini-cal practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery （EAES）[J].Sury Endosc，2008，22（4）：821-848.
[3]李谨，卢青，经腹腔全切除术236例近远期并发症分析[J].中国实用妇科与产科杂志2003.19，532-541
[4]刘王珍，张振宇，郭淑丽等，妇科盆腔手术后下肢深静脉血栓形成的临床研究[J].中华妇产科杂志，2006，41.107-110.
[5]石理洪，刘宏滨.下肢术后并发肺栓塞猝死2例报道[J].解剖与临床，2006，11（3）：203.
[6]汪金华.全子宫切除术后并发下肢深静脉血栓形成的护理方法[J].CHKD 期刊全文海南医学院报，2009，（6）：682-683.
[7]王乐民.术后深静脉血栓形成和肺栓塞防治[J].中华骨科杂志，2005，25（7）：418.。