早读为什么看到左束支阻滞就会担心心梗？

早读为什么看到左束⽀阻滞就会担⼼⼼梗？
左束⽀传导阻滞（LBBB）可以部分或全部掩盖 MI的⼼电图波形。

MI可以使LBBB的⼼电图波形
特征发⽣改变，两者合并时应结合临床才能做出正确的⼼电图诊断。

因此，详细了解并掌握两
者的⼼电图特征。

左束⽀阻滞（LBBB）合并⼼肌梗死（MI）的⼼电图诊断必须结合临床进⾏。

持续缺⾎性胸痛，⼼肌酶谱⾼，⼼电图上出现新发⽣的左束⽀阻滞或原有左束⽀阻滞的波形特
征发⽣了变化，提⽰LBBB合并MI。

冠脉造影有罪犯⾎管阻塞，⼼脏超声节段性室壁运动障碍等。

⼼肌坏死、损伤、缺⾎与⼼电图波形的关系⽰意图
急性⼼肌梗死
急性⼼肌梗死的⼼电图特征：
出现坏死型Q波
损伤型ST段抬⾼
缺⾎性T波演变
在临床⼼电图诊断⼯作中，往往根据这3项改变，作出急性⼼肌梗死的⼼电图诊断。

急性前壁⼼肌梗死：V1-V3出现异常Q波，V2-V6导联ST损伤型抬⾼0.4-1.8mV
1损伤型ST段抬⾼
损伤型ST段演变
在坏死区的导联上，ST段呈损伤型抬⾼，是AMI最具有诊断意义的特征。

损伤型ST段抬⾼于⼼
肌缺⾎损伤即刻出现，迅速达到最⾼幅度。

异常Q波出现之后，抬⾼的ST段开始逐渐下降，这
⼀过程⼤约持续数天。

溶栓后冠状动脉再通，抬⾼的ST段可迅速下降或回⾄基线，⼤⼤缩短了AMI的损伤型ST段抬⾼的演变期，临床上把溶栓后ST段压低≥50%作为冠脉再通的指标之⼀。

急性⼼肌梗死⼼电图定位诊断
尽管冠脉造影、螺旋CT、⾎管内超声等技术的快速发展，但是，MI的定位诊断依然依靠⼼电
图。

现将⼼肌梗死⼼电图定位诊断列表1：
表1 MI⼼电图定位诊断梗死部位
左主⼲病变⼼电图
损伤型ST段抬⾼：aVR aVL V1-V5，V2-4导联抬⾼特别明显
前降⽀近端闭塞⼼电图
损伤型ST段抬⾼：V2-V6
前降⽀第1间隔⽀闭塞
间壁⼼肌梗死
可能并发右束⽀阻滞。

回旋⽀中段闭塞⼼电图
Ⅱ、V4、V5、V6、V7、V8导联ST段抬⾼，AVR、V1导联ST段压低
当我们看到V7、V8导联ST段抬⾼，同时伴前侧壁、侧壁ST段抬⾼，往往提⽰回旋⽀闭塞。

2缺⾎型T波演变
Q波⼼肌梗死患者，典型的T波演变过程表现为T波直⽴⾼耸，坏死型Q波形成以后，T波振幅⼜逐渐降低，转为双向、倒置。

倒置程度逐渐加深，持续数周以后，T波倒置逐渐变浅。

但是，也有部分急性⼼肌梗死患者始终不出现T波倒置。

左束⽀阻滞
1⼼脏传导系统
⼼脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希⽒束、左、右束⽀及其分⽀和浦肯野纤维⽹系统。

主要电⽣理功能有⾃律性、兴奋性、传导性和不应性，保持⼼脏正常节律的跳动和⼼房与⼼室舒缩的协调性。

2左束⽀传导系统
左束⽀主⼲短⽽宽，位于室间隔左侧⾯⼼内膜下。

约⾏15mm，即分散成2组纤维，分别称为左前分⽀中右后分⽀。

当左束⽀除极⽐右束⽀除极晚25ms-45ms，就会发⽣左束⽀阻滞图像，若左束⽀完全丧失兴奋性、传导性，则⼼室激动延右束⽀传导，之后通过室间隔缓慢传导到左⼼室，⼼电图上侧出现顿挫，兴奋左束⽀⽀配的左⼼室，整个⼼室除极时间明显延长。

3左束⽀阻滞（LBBB）
发⽣于左束⽀传导系统的阻滞性传导延缓或阻滞性传导中断，称为左束⽀阻滞（Left bundle branch block, LBBB）。

发⽣率约为0.5%（随年龄增长增⾼）。

典型LBBB
I、aVL导联单向、宽钝、双峰R波，V1、V2、V3导联QS型，V6导联类似I、aVL导联。

V1-4导联QRS波主波向下，ST段显著抬⾼。

注意：QS波越深，则继发性ST-T改变越严重。

V1-4导联ST抬⾼为上斜型，但这种⼼电图改变（单纯LBBB）不会有明显动态变化。

记住以下⼼电图特征——左束⽀阻滞倒置的继发性ST-T改变：
以R波为主的导联，ST段倒置/双向/压低；
以S波为主的导联，ST段直⽴/抬⾼。

产⽣机制：
LBBB的⼼室除极程序LBBB以后，室上性激动沿右束⽀下传，使室间隔右侧⾯及右⼼室先除极，起始QRS向量指向左⽅，随后激动通过室间隔传向左室，在左室壁内迂回⽽缓慢传导，左室除极时间明显延长，最⼤QRS向量及终未向量均指向左后⽅。

4LBBB横⾯向量环与⼼电图
在横⾯改变最具有特征性：
QRS环呈狭长形，起始QRS向量呈逆钟向运转，其余⼤部分呈顺向运⾏。

常呈“8”字形。

其起始10—20ms向量指向左⽅，多向前，呈逆钟向运转，30ms向量转为顺钟向运⾏。

最⼤QRS向量指向-45°- -80°之间。

QRS环总时间120ms以上。

QRS环投影在胸壁V1、 V2导联轴上呈rS或QS型。

V5、V6呈单向宽钝R波。

在额⾯，空间 QRS环与额⾯接近垂直，环体较⼩，最⼤向量在 30°- -30° 之间。

反映在肢体导联轴上QRS时间增宽，电轴正常或左偏，I、 aVL呈宽⼤R波。

5LBBB⼼电图诊断
LBBB的诊断标准：
1. QRS时间≥120ms(男≥140ms，⼥≥130ms)。

2. PR间期⼤于120ms。

（区别预激）
3. I、aVL、V5、V6呈宽⼤、切迹单向R波（不可有Q波），V1、V2呈rS或QS型，r波纤细。

4. 左室壁激动时间（V5或V6）≥50ms。

5. ST:V5、V6、I压低；V1-V3抬⾼。

6. T波：V1、V2导联直⽴, V5、V6、I双向或倒置
正常室内传导与左束⽀阻滞⽐较
I、aVL、V6呈宽⼤、切迹单向R波，V1-V4呈rS型，r波纤细。

S
T段：ST V1-V4抬⾼， V6、I、aVL 压低。

T波：V1-V3导联增⾼, V6、I 、aVL双向或倒置。

间歇性LBBB 与单纯LBBB
间歇性LBBB
I、V6呈增宽、切迹单向R波， V1-V3呈QS型。

ST段：ST V1-V4抬⾼。

T波：V1-V4导联增⾼。

单纯LBBB
I a VL V5 V6 单向R波增宽切迹，V1QS型；
ST段：V1-V4上斜型抬⾼；
T波：V1-V4⾼耸。

强调I aVL V5 V6导联不会出现Q波，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联⼀般不出现Q波。

LBBB合并MI
AMI可以并发LBBB，也可发⽣在LBBB的基础上，两者合并存在的发⽣率约为8%。

LBBB影响QRS起始向量，可掩盖MI波形特征。

“全球MI统⼀定义”AMI诊断标准中已明确将“新出现的LBBB”与“新出现的ST-T改变”并列为“新发⽣的⼼肌缺⾎表现或MI”。

LBBB合并下壁⼼肌梗死
男性，50岁。

下壁⼼肌梗死1周。

正常室内传导：II III aVF导联出现异常Q波，T波倒置，急性下壁⼼肌梗死演变期。

发⽣LBBB以后，QII aVF 消失，QIII减浅，T波仍倒置.
陈旧性下壁及前壁MI合并LBBB
男性，63岁。

冠⼼病、陈旧性MI、⼼绞痛。

图A：为窦性⼼律，⼼率62次/min。

P- R间期180ms，QRS时间120ms，II、III、 aVF、V5、V6呈坏死型q波，V1-V3呈 QS型，V4呈Qr型，Q-T间期420ms。

左室造影肌⼩梁消失，⼼室壁光滑，室壁动动弥漫性减弱或消失，LVEF=16%。

图B：⽰冠状动脉造影为均衡型。

左主⼲局限性狭窄70%，前降⽀完全闭塞，前降⽀及对⾓⽀远段经侧⽀可见显影。

图C⽰回旋⽀开⼝处局限性狭窄60%，第⼆钝缘⽀⼏乎完全性闭塞，经侧⽀显影。

图D⽰右冠状动脉完全性闭塞，见圆锥⽀供应前降⽀。

Ⅱ、Ⅲ、AVF导联⼀般不出现Q波，⽽上述患者在Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5-6导联出现了Q波。

注：左束⽀传导阻滞的患者，在Ⅱ、Ⅲ、AVF导联和本不应该出现Q波V5、V6导联出现了Q波，应结合临床，提⽰⼼肌梗死，或⼼肌病或其他疾病引起的Q波。

LBBB AMI（前壁）
⼥，64岁，AMI TV1-V4双向、倒置——患者LBBB，V1-V4应为直⽴，⼼电图却是双向倒置，结合临床⼼肌酶改变，判断前壁⼼肌梗死
LBBB合并QMI
男，55岁，q: I、aVL，QS:V3 V4 V5——V4、V5不应该出现QS波，结合临床看是⼼肌梗死或⼼肌病
LBBB合并AMI（下壁）
左束⽀传导阻滞合并急性下壁⼼肌梗死对应导联ST下降
男性，60岁，原有左束⽀传导阻滞，剧烈胸痛40mim⼊院，⼼电图⽰窦性⼼律左束⽀传导阻滞，III、aVF出现异常QS波，II、III、aVF导联ST抬⾼0.50-0.80mV，I、aVL、V2-V4导联ST 下降0.25-0.45mV，急性下壁⼼肌梗死，对应导联ST下降
LBBB并MI，QRS波群改变：
1. LBBB并间隔部MI：右下室间隔梗死时，右下室间隔除极产⽣指向左后向量消失，右室游离壁除极产⽣指向右前的向量加⼤，表现在I、aVL、V5、V6导联出现q波，右胸导联V1、V2原有r 波增⼤。

2. LBBB并前壁MI：V2-V4导联S波升⽀上出现宽达50ms的切迹 (Cabrera征)；I、aVL、V5、V6导联R波升⽀上出现宽达50 ms的切迹即Chapman征。

3. LBBB并前侧壁MI：V5，V6导联R波降低，出现S波（呈RS/rS 型）或呈短⼩的M或W型。

4. LBBB并⼴泛前壁MI：⼴泛前壁MI时，横⾯向前的QRS向量均减⼩或消失，表现在V1-V6（特别是V4-V6）导联有明显切迹的QS或QRS波群，胸壁导联QRS电压低于肢体导联。

5. LBBB并下壁MI：LBBB时⼀般不影响下壁的除极向量，合并下壁MI时，II、III、aVF导联QRS波群形态多样，QRS波群电压明显减低（II、III、aVF导联<0.5mV），伴有Q波出现或终末出现有切迹的S波。

LBBB并MI损伤型ST-T改变
1. MI型ST段抬⾼与梗死部位有关，与QRS主波⽅向关系不⼤；如发⽣在LBBB引起继发性ST段抬⾼的导联（V1、V2）则ST抬⾼程度更明显。

2. 单纯LBBB，ST-T⽆动态变化。

当合并AMI时ST-T有动态改变，符合AMI后ST-T演变规律。

LBBB并MI损伤型ST-T改变
1996年Sgarbossa等对131例AMI合并LBBB患者的研究，提出了3个独⽴的⼼电图诊断标准：
ST段同向性↑（与QRS主波⽅向相同）为0.1 mV（5分）；
ST段异向性T（与QRS主波⽅向相反）为0.5 mV（2分）；
ST段（V1、V2或V3）↓为0.1 mV（3分）；
总分为3分诊断LBBB合并AMI特异性达90%，敏感性低（30%〜42%）。

LBBB合并MI⼩结
综上所述，在LBBB的患者如出现以下⼼电图变化，结合临床提⽰合并AMI：
新⽣Q波
（1） I、aVL导联出现q或Q波。

（2） II、III、aVF导联出现了q波呈qrS、qR及QS型。

（3） V4-V6导联出现了q波，不论其如何窄⼩。

（4） V1-V4或V2-6导联出现QS波。

（5） V1-V5导联原为 rS型，转为QS型，原有rS型者，r波减⼩或增⾼。

（6） V5、V6导联出现了S波。

（7） V5、V6导联QRS振幅显著减⼩。

（8）胸壁导联QRS振幅⽐肢体导联QRS振幅还⼩。

（9）胸导联r波递增不良。

ST抬⾼或压低
AMI合并LBBB⼼电图诊断新标准（2009）：ST段同向性改变即在以R波为主导联ST段抬⾼为0.1 mV，或在以S波为主导联段压低为0.1mV；⾮同向性改变，即在以S波为主导联，ST段抬⾼为0.5mV。

T波演变
以S波为主的导联，T波由直⽴转为、正负双向、倒置；以R波为主的导联，T波由倒置转为负正双向、直⽴。

结合临床提⽰并发有AMI。

LBBB合并MI的临床意义
LBBB可以部分或全部掩盖 MI的⼼电图波形。

MI可以使LBBB的⼼电图波形特征发⽣改变，并结合临床做出两者的⼼电图诊断。

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作者介绍：
卢喜烈
中国⼈民解放军总医院（301医院）
卢喜烈，男，从事⼼电图相关⼯作50年，2011年中国⼈民解放军总医院⾼级技术职称评审委员会通过的主任技师。

汕头⼤学医学院教授、硕⼠⽣导师、中国医师协会⼼电技术培训专家委员会主任委员，中国医药⽣物技术协会⼼电学技术分会副主任委员，动态⼼电图专业委员会主任委员，中华医学会⼼电⽣理和起搏分会⼼电图学组副组长、中国⼼电信息学分会副主任委员，中国⼼律学会全国委员、中国医药信息学会⼼脏监护专业委员会常务副主任委员等职。

国家级继续医学教育⼼电学新进展项⽬负责⼈、中国医师协会⼼电技术培训项⽬负责⼈。