呼吸疾病的全科医学处理(一)

呼吸疾病的全科医学处理（一）
张渊
复旦大学附属中山医院
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目的要求
1. 掌握常见呼吸系统疾病的流行特点
2. 掌握全科医生的主要任务和全科医学服务的范围
3. 掌握全科医师在呼吸疾病临床预防中的职责
4. 熟悉常见呼吸疾病的危险因素
5. 了解呼吸系统的常见疾病的流行情况
内容介绍
1. 呼吸疾病需要全科医学的服务
2. 全科医师在预防中的作用
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一、呼吸疾病需要全科医学的服务
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呼吸疾病在临床上非常常见，与呼吸系统本身的特点有关系，呼吸系统通过气道与外界相通，容易受到外界各种理化因子的影响而致病。

另外，呼吸系统有一套独特的肺循环，通过肺循环与全身相关联，因此呼吸系统的病变可以影响到全身，而全身的病变也可能波及到呼吸系统。

（一）呼吸系统的常见疾病的流行情况
我国卫生部2006年统计：在所有的死亡原因中，呼吸系统疾病（不包括肺癌）的死亡率在城市占第四位，在农村占第一位。

1.慢性阻塞性肺病
例如，慢性阻塞性肺病具有高流行性、高患病率、高死亡率，导致高费用。

北部中部农村地区成人COPD患病率是3.17%，农村的患病率为16.7%，城市的患病率在7.98%，农村是城市的2倍，这可能与农村吸烟比例高有关。

上海老年人COPD的患病率为12.11% ，其中女性为6.47%，男性为18.94%，吸烟人群主要是男性。

国外COPD患病资料显示，2000年全球死于COPD患者达到270万，到2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。

2.支气管哮喘
我国，患病率为1%～4%，估计全国患者为1000万～2000万/年，美国患者为1400万～1500万/年，美国的病例占人口的人数比例大可能是因为国外过敏体质比较多。

我国支气管哮喘患病率为1%～4%，世界范围内支气管哮喘患病率为5%～10%。

3.呼吸道感染
呼吸道感染分为上呼吸道感染、下呼吸道感染。

上呼吸道感染虽然普通，但严重影响我们的生活。

美国的数据显示，普通感冒占急性呼吸系统疾病的40%，占所有由于急性疾病误工误学的20%。

下呼吸道感染主要指喉部以下的部位发生的感染，包括了气管、支气管、肺炎。

4.肺结核
我国是世界上结核负担最终的22个国家之一。

根据2000年的流行病学调查，活动性肺结核的患病率为367人/十万，其中菌阳患病率是160人/十万。

每年约有13万患者因肺结核死。

菌阳是指这部分肺结核患者痰中能够找到结核杆菌，即他们具有传染性。

而且肺结核耐
药率高，初始耐药率为18.6%，继发耐药率为46.5% 。

初始耐药是指这个病人在被确诊肺结核以后，在初始治疗过程中就出现了耐药的现象。

继发耐药指这个病人在治疗过程中逐步出现了耐药现象，或者是复治病人的耐药情况。

5.肺癌
美国、加拿大和中国，无论男性女性均居癌症死因的第一位。

全世界每年有130万肺癌新病例，每年有98.9万人死于肺癌。

在我国，20世纪70年代肺癌的患病率为7.17/十万，而在90年代增长了一倍，变为15.19/十万。

6.其他
其他呼吸系统疾病，如肺弥漫性间质纤维化、胸膜疾病、肺真菌感染日趋增多。

2002～2003出现了新型冠状病毒引起的传染性的肺炎——传染性非典型性肺炎（SARS）。

还有，高致病性禽流感病毒性肺炎、H1N1。

这些都影响着人们的健康。

【我的笔记】
（二）呼吸道疾病是否都具有传染性
我们的答案是：否。

某些呼吸疾病有传染性，如肺结核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致的肺炎（SARS病毒、肺鼠疫炭疽、炭疽杆菌等）。

但大多数呼吸疾病为非传染性。

（三）常见呼吸系统疾病的流行特点
1.人群分布
（1）支气管哮喘：儿童、青少年高发。

13～14岁学生哮喘患病率为3%～5%，高于全国患病率（1%～4%）。

（2）慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺癌：常见于中老年人。

（3）气胸：发病呈现两个高峰。

20～40岁：胸膜下肺大疱破裂引起的遗传性α-胰蛋白酶抑制因子缺乏；40岁以上：肺气肿肺大疱。

2.地区分布
（1）肺结核：发展中国家高于发达国家，内陆多于沿海。

（2）肺癌：城市高于农村，这与城市污染有关。

（3）COPD：北方地区高于南方地区，农村高于城市。

3.季节分布
（1）慢性支气管炎、COPD和慢性肺源性心脏病：多在冬、春季节气候突然变化时发病。

（2）吸入性哮喘：春秋季好发。

（3）感染性哮喘：冬季好发。

呼吸系统疾病是常见病、多发病，需要全科医学的服务。

美国、英国、加拿大门诊调查结果：全科家庭医疗中最常见的前25位就诊原因中前三位是呼吸系统疾病或症状。

【我的笔记】
（四）全科医生的主要任务
全科医疗提供的不仅仅是诊治，它是一种综合性的治疗，包括对呼吸疾病的诊治、预防、康复。

全科医学服务的范围主要包括以下几个方面：
1.诊治急性疾病
如普通的感冒、急性咽喉炎、急性支气管炎。

2.诊治随访慢性疾病
如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、COPD。

全科医疗为呼吸疾病患者提供的是持续的综合的医疗保健服务，包括及时诊治、康复治疗、预防、健康促进、心理指导等。

3.预测性服务
对免疫力低下的人群，在流行病高发季节提前注射疫苗增强免疫力，预防疾病。

免疫力低下
人群，如糖尿病患者，肝肾移植以后的患者；长期服用激素的患者，老年人。

4.预防疾病流行
诊治的时候发现传染性呼吸疾病病人，及时上报隔离治疗。

在社区医疗工作时，应该利用每一次的接触病人的机会去了解病人个人、家庭的情况，因为现在的医学研究已经证实一个人疾病的发生、发展不仅和他的躯体有关，还与他的心理因素、家庭、社会的背景有关。

背景情况包括病人的职业经济情况、生活习惯，家庭成员对疾病的态度、家庭的凝聚力等。

例如，对于哮喘病人，应了解该病人家族中是否患有哮喘或过敏性鼻炎或其他的过敏性体质的情况。

【我的笔记】
二、全科医师在预防中的作用
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全科医疗模式是新的医学模式生物-心理-社会模式的体现。

（一）常见呼吸疾病的危险因素
包括吸烟、大气污染、病原微生物、过敏因素、遗传、药物、伴随疾病还有其他等。

1.吸烟
烟雾中有3000多种化学物质，其中500多种都是有害物质，又其中40多种是明确的致癌物。

尼古丁是吸烟成瘾的主要原因，它可以兴奋交感神经系统，增加心血管的负担。

烟雾中含有一氧化碳，吸烟好比慢性的煤气中毒。

此外，烟雾中还含有苯并芘二甲基亚硝胺等致癌物质，氰化氢、甲醛等刺激性化合物致气管，导致黏膜的刺激、充血、炎症。

80%～90%男性肺癌与吸烟有关，19.3～40%女性肺癌与吸烟有关，被动吸烟使肺癌危险性增加50%。

而且吸烟还是慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病有直接关系。

2.大气污染
包括家庭环境中的烹调油烟、被动吸烟、燃料燃烧；大气环境中的汽车废气、工业废气、二氧化碳、二氧化硫、氯气、臭氧等。

3.病原微生物
上呼吸道感染的病原主要是病毒，下呼吸道感染是以细菌为主，近年来往往呈现病原体变迁，耐药菌大幅度增加的趋势。

社区获得性肺炎的常见病原菌主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体、衣原体、支原体、病毒等。

医院获得性肺炎的病原菌，以前以革兰氏阴性杆菌为主，近4.过敏因素
吸入性过敏物质包括尘螨、花粉、动物毛屑、真菌、二氧化硫、氨气、燃料烟雾等。

非吸入性的过敏物质有鱼、虾、蟹、蛋类和牛奶、化妆品、某些食物添加剂和防腐剂。

5.遗传
支气管哮喘往往有明显的家族遗传倾向，肺癌也有家族聚积的倾向，囊性纤维化也与遗传有关。

药物引起的肺部病变称药源性肺病，如阿司匹林可以诱发重症哮喘； -受体阻滞剂可诱发支气管痉挛；胆碱脂酶抑制剂也可能诱发哮喘；ACEI类是有效的降压药，但可引起病人咳嗽；胺碘酮可有效治疗心律失常但可引起肺间质纤维化；还有一些化疗药物如环磷酰胺等都可能引起肺间质纤维化。

6.基础疾病
一些基础疾病的（如糖尿病、心力衰竭、肿瘤化疗、器官移植、激素治疗、艾滋病）患者容易感染肺病。

例如糖尿病患者，免疫力低下，容易患肺部感染；心衰患者，肺间质水肿、淤血，容易患肺部感染；化疗、器官移植、激素治疗及艾滋病患者其免疫力低下，易发生肺部
感染，还容易发生肿瘤。

7.其他
（1）饮食与营养
（2）电离辐射
（3）职业接触
尘肺最为多见。

一些原因不明的呼吸疾病，如突发性肺纤维化、肺泡蛋白质沉积症等。

【我的笔记】
（二）全科医师在呼吸疾病临床预防中的职责
1.一级预防
指致病因子存在但尚未造成任何病理损害，又称病因预防。

措施包括健康教育、疫苗接种。

2.二级预防
指致病因子已对机体造成了病理损害，但尚未出现明显的临床表现，又称之为临床前期预防。

措施包括早期诊断，早期治疗。

怀疑为慢性阻塞性肺病，需要进行肺功能检测；疑为隐匿性支气管哮喘，需要进行支气管激发实验；肺结核和肺癌，需要进行痰检查、CT磁共振等影像学检查；通过痰液检查、胸片，除外肺结核和肺癌。

3.三级预防
指已明确诊断，治疗目的是减少合并症和后遗症的发生，又称临床预防或发病后预防。

主要给予综合治疗。

对象包括慢性病患者，如COPD患者、哮喘患者、突发性肺间质纤维化患者。

【我的笔记】。