胸外科膈肌创伤临床诊疗指南

胸外科膈肌创伤临床诊疗指南
【概述】
下胸和上腹部的穿透性损伤，如子弹或刀刺伤可致膈肌破裂，并可同时损伤膈肌邻近器官。

非穿透性的严重胸部钝挫伤，如从高处跌下、交通事故也可导致膈肌破裂，其发生率大约3%，并多发生在左侧膈肌中心腱部位。

此时，胃、横结肠、脾和小肠可疝人胸腔。

膈肌破裂有的能在伤后复苏和治疗过程中得到早期诊断，特别是左侧膈肌破裂伴有脾破裂，造成腹腔内出血时。

有的则因伴随伤复杂和严重而影响或掩盖膈肌破裂的诊断，或穿透性损伤膈肌破口很小未能早期诊断。

右侧膈肌破裂产生的症状不像左侧那么明显，并且容易误诊和漏诊。

这是因为肝脏可以暂时堵住裂口和肝脏疝入胸腔后在X线上给人以膈肌升高或右下肺叶挫伤及实变的错误印象。

【临床表现】
1．急性期患者主要表现为剧烈疼痛、呼吸困难、发绀和创伤性休克。

2．如果外伤后膈肌破裂不重，或为网膜、肝脏封闭，或疝入胸腔的脏器不多，诊断将被遗漏，患者进入潜伏期。

在此期，患者可以毫无症状。

.85%的潜伏期患者在外伤后3
年内进入梗阻、绞窄期。

患者症状明显，除肠梗阻外，可出现肠绞窄、穿孔。

患者严重呼吸困难、胸腔大量枳液和积气，甚至发生中毒性休克，如诊断、治疗不及时，可很快死亡。

少数患者，特别是子弹或刀刺伤患者，潜伏期可长达数年至数十年。

【诊断要点】
1、病史、症状和体征。

2．急性期患者X线片上看到受伤侧膈肌升高，模糊和不规则。

肋膈角钝，纵隔移位。

若看到胸腔内有含气、液体的胃肠影像或实体脏器影像，则诊断可以确定。

另外，下胃管时若遇到困难或下胃管后摄X线片发现胃管全部在胸腔内时，可进一步证实诊断。

3．潜伏期患者，超声、CT、MRI、胃肠造影、肝核素扫描检查可在此期帮助诊断。

【治疗方案及原则】：
膈肌破裂，不论是穿透性或非穿透性，一旦诊断确立，应及时行手术治疗。

急性期患者往往合并腹腔损伤，因此应经腹同时行膈肌修补和损伤脏器的处理。

在怀疑胸腔内脏器也有损伤时，应另做胸部切口，经胸处理。

潜伏期的患者，应经胸行膈肌修补术。

合并肠梗阻、绞窄期的患者，常需要胸腹联合径路手术处理。