完全腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术的临床应用及评价

完全腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术的临床应用及评价
目的探讨完全腹腔镜脾切除、贲门周围血管离断术的方法、安全性和有效性。

方法回顾分析我院2008年1月至2010年12月进行的43例脾切除、贲门周围血管离断术患者的临床资料。

43例中19例行腹腔镜手术，24例行开腹手术。

比较两组平均手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后发热时间、术后住院天数等情况。

结果腹腔镜组术中出血量、术后排气时间、术后发热时间、术后住院天数均明显优于开腹组。

腹腔镜组平均手术时间略长于开腹组。

结论完全腹腔镜脾切除、贲门周围血管离断术，尤其在右斜位下是安全、有效、可行的。

[Abstract] Objective To explore the method, safety and efficacy of total laparoscopic splenectomy (LS) and pericardial devascularization. Methods The clinical data of 43 patients with splenectomy combined and pericardial devascularization from January 2008 to December 2010 in our hospital（19 for total laparoscopic surgery and 24 for open surgery）was retrospectively analyzed. The mean operative time，intraoperative blood loss，anal exsufflation time，fevered time，the time of postoperative hospitalization were compared between the two groups. Results Compared with open surgery group，the laparoscopic group was less intraoperative blood loss，shorter time of anal exsufflation，fever and postoperative hospitalization. The mean operation time was longer in the laparoscopic group than that in the open group. Conclusion Total laparoscopic splenectomy and pericardial devascularization is safe，effective and feasible，especially in lateral decubitus position.
[Key words] Splenectomy；Pericardial devascularization；Laparoscopy
门静脉高压症是肝硬化失代偿期的严重并发症，食道、胃底曲张静脉破裂大出血及脾功能亢进对生命构成严重的威胁。

虽然肝功能的最终改善需要进行肝移植术，但脾切除、贲门周围血管离断术至今仍是外科用来解决这些并发症的重要手段。

1992年Delaitre等[1]报道首例腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS）后，国内外已有较多临床报道。

2008年1月～2010年12月，我院共进行43例脾切除、贲门周围血管离断术，其中腹腔镜手术19例，开腹手术24例，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
43例患者中男性37例，女性6例，年龄29~58岁,平均44岁。

术前诊断均为肝硬化后门静脉高压症合并食管、胃底曲张静脉破裂出血及脾功能亢进，其中乙肝后肝硬化34例，丙肝后肝硬化5例，酒精性肝硬化4例。

所有患者中肝功能Child A级11例，Child B级32例，无Child C级。

9例术前有中等量腹水，对症治疗后腹水基本消退。

43例术前均经胃镜证实食管、胃底静脉中重度曲张，彩超证实肝硬化、门静脉高压症及所有脾脏长径均＜15cm。

实验室检查：红细
胞（3.0~3.8）×1012/L，血红蛋白（75~108）g/L，白细胞（1.9~3.8）×109/L，血小板（50~84）×109/L。

1.2 方法
1.2.1 腹腔镜组全麻。

患者头高足低20°~30°，左季肋部垫高10 cm，右斜位30°~60°。

术者与持镜者均站在患者右侧，术者在前。

取脐与左肋缘中点连线中点10mm戳孔（A点）为腹腔镜观察孔，剑突左侧肋缘下2cm处5mm戳孔（B 点）及左腋前线肋缘下2cm处12mm戳孔（C点）为主操作孔，左腋前线与左腋中线中点肋缘下4cm处5mm戳孔（D点）及剑突右侧右肋缘下2cm处5mm 戳孔（E点）为辅助操作孔。

CO2气腹压力维持在12~15mmHg。

探查后充分显露脾脏，自脾下极开始应用超声刀或Ligsure逐步离断脾周围韧带及其内血管，顺序为由下至上、由左至右，依次切断脾结肠韧带、脾肾韧带、部分脾膈韧带、部分脾胃韧带，充分显露脾门处主要血管后经12mm套管用线型切割器离断脾蒂血管，再切断余脾胃韧带及脾膈韧带，切下脾脏。

3例脾脏较大，于脾门上方找到并分离脾动脉，7号丝线双重结扎脾动脉使脾脏逐渐变小、变软，再继续分离。

切除的脾脏暂时存放于盆腔。

继续分离切割胃底后的血管至贲门处食管，然后切开小网膜，分离切割曲张的血管至胃左动静脉处，直线切割缝合器将胃左动静脉闭合切断，其后在牵拉帮助下游离腹段食管6~8cm，在此过程中离断胃左动脉以上的血管包括高位食管支静脉。

将脾脏置于左肝前并放于标本袋内，将标本袋口拉出戳孔外，破碎脾脏后取出。

腹腔镜下检查有无渗血，冲洗腹腔，吸净腹腔。

经左腋前线戳孔置入1根引流管引流脾床，术毕。

1.2.2 开腹组全麻。

患者头高足低20°~30°，左季肋部垫高10cm。

上腹“L”型切口，逐层入腹，切开小网膜囊，显露脾蒂，结扎脾动脉，离断脾周围韧带，挽出脾脏，离断脾蒂、切除脾脏。

游离胃上1/3及腹段食管6~8cm，切断相关血管。

彻底止血，冲洗腹腔，吸净腹腔。

经左腋前线置入1根引流管引流脾床。

术毕。

1.3 观察指标
平均手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后发热时间、术后住院天数。

1.4 统计学处理
采用SPSS11.5软件进行统计学分析。

计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，正态分布资料用（均数±标准差）表示。

2 结果
所有病例均成功完成手术，腹腔镜组未行手助术式，未中转开腹。

腹腔镜组与开腹组相比平均手术时间较长，差异有统计学意义（P＜0.05）。

但腹腔镜组术中平均出血量少于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

腹腔镜组平均排气进食时间少于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

腹腔镜组术后平均发热天数
少于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

腹腔镜组术后平均住院时间少于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

术后1个月复查B超检查两组病例腹腔均无腹水。

腹腔镜组与开腹组术后半年随访脾功能亢进复常率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组病例胃镜显示食管、胃底静脉曲张均较术前明显减轻。

两组术中、术后情况比较见表1。

3 讨论
一般而言，LS的手术指征与传统开放手术基本相同。

LS的禁忌证包括上腹部手术史、脾动脉瘤、肝功能Child C级等。

关于肝功能Child 分级的几个指标，我们对凝血酶原时间延长程度特别重视，凝血酶原时间明显延长的病例即使其它均达到Child A级标准，我们对手术也相当慎重。

巨脾的切除一直是近年讨论的热点，谭敏等[2]提出体外B超脾脏直径≤15cm者采取腹腔镜的方法比较安全。

张雪峰等[3]则认为腹腔镜脾切除、贲门周围血管离断术成功的关键是防止术中大出血，脾脏的大小不是主要因素。

我们认为脾脏的大小是相对危险因素，脾脏与周围组织的粘连程度更加重要，选择病例时控制体外B超脾脏直径不超过15cm者。

有报道对巨脾病人术前应用脾动脉栓塞术，使脾体积缩小，减少术中出血，我们考虑这可能引起脾周围炎，使脾脏与周围组织粘连，故未采用。

目前报道腹腔镜脾切除断流手术多采取“大”字形体位[4]，术者站于病人两腿之间，此体位有利于进入小网膜囊显露脾门，但不利于脾周围韧带的处理。

采取右斜位时，病人头高足低20°~30°，左季肋部垫高10 cm，右斜位30°~60°。

术者与持镜者均站在患者右侧，术者在前，因术者与持镜者镜像相同，可减少操作不便及器械间相互干扰[5]。

探查后充分显露脾脏，自脾下极开始应用超声刀或Ligsure逐步离断脾周围韧带及其内血管，在此过程中注意牵拉不要过度，以免引起术后脱痂迟发性出血。

用线型切割器离断脾蒂血管，离断脾蒂时应在估计好空间位置和脾蒂宽度后选用合适的钉合器一次放入并击发，尽量减少脾门小血管的出血。

巨脾者可先于脾门上方找到并分离脾动脉，7号丝线双重结扎，脾动脉使脾脏逐渐变小、变软。

贲门周围血管离断时确切离断胃左动静脉及高位食管支静脉是手术成败的关键之一，在解剖、离断高位食道支时，最好分离至贲门上6~8cm甚至更高位置，以免遗漏高位食道支。

腹腔镜脾切除、贲门周围血管离断术具有病人创伤小、康复快等优点[6]。

本研究显示在术中平均出血量、术后排气时间、术后发热时间、术后平均住院天数方面腹腔镜组明显优于开腹组，仅手术时间腹腔镜组长于开腹组。

主要的风险是术中大出血，术前严格掌握适应证，术中规范、严谨操作是控制风险的关键因素。

总体而言完全腹腔镜脾切除、贲门周围血管离断术，尤其在右斜位下是安全、有效、可行的；随着器械的进步和操作技术的熟练，手术时间可能进一步缩短，该术式可能广泛应用于临床。

[参考文献]
[1] Delaitre B，Maignien B，Icard P. Laparoscopic splenectomy[J]. Br J Surg，1992,79（12）：1334.
[2] 谭敏. 腹腔镜脾脏切除术[J]. 中国实用外科杂志，2004，241（12）：761-762.
[3] 张雪峰，金红旭，李瑾，等. 手助腹腔镜与开腹脾切除断流术的临床对比研究[J]. 腹腔镜外科杂志，2007，12（4）：276-278.
[4] Hemly A, Abdelkader Salama I，Schwaitzberg SD. Laparoscopic esophagogastric devascularization in bleeding varices[J]. Surg Endose, 2003, 17（10）：1614-1619.
[5] 刘金钢，田忠. 腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术应用及其评价[J]. 中国实用外科杂志，2010，30（3）：183-186.
[6] Brodsky JA，Brody FJ，Walsh RM，et al. Laparoscopic splenectomy：experience with 100 cases[J]. Surg Endosc, 2002, 16（5）: 851-854.。