循环理念_张海涛

CVP
PAWP
右心
左心
BP
末梢循环
周围静脉压
了解术前
原发病状况，心功能、冠状动脉情况

先心病畸形、术前心电图、血小板、出凝血功能


吸烟史，有无家族性的血友病史
焦虑和抑郁状态，是否应用抗抑郁药物 呼吸功能，胸部X线片情况；有无哮喘
动脉血氧分压
心电图。
了解术中


麻醉中血压、心率、静脉压、肺动脉嵌顿压趋势，
术后应用肝素的情况
合并有颈内动脉内膜播脱。 合并有冠状动脉内膜播脱。 合并有左房血栓 合并有瓣膜置换、或瓣环置入 合并有室壁瘤切除 术中示桥的流量不满意 术后发现有ECG改变，考虑有新的心肌供血不足 确定有心肌供血不足、新出现的心梗

术后心律失常的处理

房颤： – 术前合并：最好同时在术中行射频、微波处理。 – 术后新出现：排除电解质、容量、缺血后；应用洋 地黄减慢心率，同时应用可达龙转复；个别在应用 可达龙后，也可考虑心脏的同步电转复。
三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿） 综合考虑，做到全面、系统、准确的 判断容量、阻力、泵
循环的目的

维持所有器官的血供：周围脏器和重要脏器。 周围脏器：内脏、皮肤血运好坏是机体血液循环一个“ 晴 雨表”。 最先代偿。

重要脏器（心脑）优先保证。 动脉血压： 是容量、阻力、泵三者共同维持的结果，是机 体代偿的标志（如同血气的pH值），反映重要脏器的灌注 状态。
右向左分流
CVP
PAWP
右心
左心
BP
末梢循环
周围静脉压
右向左分流－先心病

体循环，不饱和血；肺循环血少，肺血管床发育差 术后大量向左的血流→回到右；肺血管床瞬间适应大 量血液，渗出，压力增加。

左心由原来承担部分全身血供，变为全部血供，对发
育不全的左心需要，慢慢适应。

PEEP
全腔或Fontan类手术

室性早搏：
– 更多的与电解质，尤其是K+、Mg++相关。
– 疼痛的刺激、容量、心脏缺血等。
合并有三尖瓣关闭不全的处理


长期的肺动脉高压导致。
往往合并有肝功能不全，胃肠道免疫功能低下。 全身营养状况低下。


应重点放在右心的后负荷的处理上。
最好在术中行三尖瓣的处理，减少反流。 术后适当地液体负荷。

容量管理
联合瓣膜病的处理


“无为而治”的治疗理念。
如果心脏原来的状况是“较多前负荷－如瓣膜关闭不全”， 术后前负荷可以适当的从稍多些时候开始，逐渐适应。 术前是前负荷过小，－如二尖瓣狭窄，术后的容量就开始 从较小的状态适应。 术前是后负荷较大的状态：主动脉瓣狭窄，术后应从较高 的后负荷以慢慢适应。
体外循环和深低温时间；麻醉药用量和时间， 血管活性药的依赖程度。 体外循环预充量，晶胶比例，血液量，尿量。 和术者有良好的沟通，了解术中的特殊情况。
危重病的监护

全身状况： 神志，神经系统反射，皮肤末梢灌注状态，尿量、尿 颜色等；呼吸、肾、肝、胃肠道功能等。

血流动力学： 心输出量、血流动力学（血压、静脉压、肺毛压、 以及全身灌注的情况）
பைடு நூலகம்

解剖矫治的结果：分流、各心室的血流承受情况、体 循环、肺循环的血流重新发布
临床处理的原则：尽可能从原来的角度适宜。

CVP
PAWP
右心
左心
BP
末梢循环
周围静脉压
左向右分流
CVP PAWP
右心
左心
BP
末梢循环
周围静脉压
左向右分流－先心病

肺血多，→动力性肺动脉高压，术后血流量↓加重。 体循环少→术后左向右分流回到体循环，血压高 肺血管床→适应， 体循环→适应。


小、薄左室的处理

二尖瓣狭窄左室小而且薄，对前后负荷耐受均非常差。 严格限制容量，增加出量，最大可能减少左心容量负荷 血压（后负荷），一定要低； 防止血压高，容量负荷多导致的心脏胀，引起术后新出现心功 能不全。 增加适当地胶体摄入，减少肺组织渗出。 同时合并肺动脉高压的处理；右心功能不全；

容量维持： 能维持全身循环的最低中心静脉压为准 呼吸： 术后24小时肺内渗出达顶峰，肺顺应性减小


胸腔、腹腔液体：
肾脏： 能够维持适当尿量 的中心静脉压 胃肠道： 及早进食防止胃肠道菌群失调和移位。

镇静、止痛药
瓣膜性心脏病

心脏的结构→ 主动脉、二尖瓣、 肺动脉发育 术后血流动力学变化

营养。
小、厚左室的处理

主动脉瓣膜狭窄。 左心室明显增厚，对后负荷的耐受较好，但对前负荷 的过量耐受明显不足。当超过限度时，会有明显增加 压力。


严格限制左心室的前负荷。
往往心功能较差，因为主动脉瓣出现症状后，其心功 能往往明显的不如二尖瓣出现症状。
大左室的处理

原因：主动脉瓣关闭不全 术前心脏由于每次的瓣膜反流，在舒张期能够充分的 充盈；术后反流消失，充盈不足，回出现血类似于早 搏的血压波形。但由于主动脉瓣关闭完全，舒张压增 加。 对前负荷的耐受相对较好，而对后负荷的耐受较差。 应更早的应用酶抑止剂，减低后负荷。
术后常见情况处理

乳酸、血糖 Mg++、Ca++、Na+、K+ 深静脉导管 动脉置管

白蛋白、抗生素、体温
Thanks
肺动脉高压的处理


为长期的阻塞性的肺动脉高压。
手术本身即使解除了阻塞，增高的肺动脉压力依然不会 马上减少。 手术本身还可导致肺动脉的压力的增高。 术后高峰期在24～36小时。 由于无法在短时间内下降，术后只要能够维持体循环压 力即可，即使肺动脉压力增高。

在非常高的肺动脉高压，拔出气管插管困难者，可以在 拔管前适量应用糖皮质激素。



减慢心率，适当的ß－受体阻滞剂。
增加容量。
瓣膜病的抗凝


主动脉瓣→二尖瓣→三尖瓣；机械瓣→生物瓣→瓣环
INR：2.5 →2.0 →1.8 →1.5 首剂：>60kg 6mg
<45kg 4.5mg

依据INR比值，第2天、第3天调整华法林剂量。 3～5天INR比值达到预期的范围。 注意事项：对于严重肺动脉高压、肝功能不全患者，应 小心谨慎的使用华法林抗凝，以免过量，导致出血。
人体3区液体的分布


1区血管内；2区间质；3区细胞内；
1 ~2；1 ~3；2~3区交换 补液的特点
– 1区血管内：按小时计算。
– 2区间质；按天计算。 – 3区细胞内：按周计算。
心脏的特殊二维和三维变化

过去总习惯于用三维－立体的心脏理解 展开为二维后：完全为黄金分割法的最佳结构 主动脉在其黄金点 犹如双手组成的拳头
肺动脉高压的术后处理
1.
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增加胶体，限制液体摄入减少间质的水肿，增加出量 充分镇静、止痛。 预防、控制肺部感染，充分引流。 应用肺部保护剂（化痰、解痉）。 应用呼吸机时，低CO2/高PO2 最好应用体疗仪体疗 应用降压药物（酶抑制剂、硝普钠等），以能够维持 的最低的体动脉压为准。 强心：以米力侬、多巴酚丁胺为主；慎用多巴胺、肾 上腺素，禁用去甲肾上腺素。

内环境： 血气、血常规、电解质（钾钠氯镁钙）、葡萄糖、乳酸、
肌酐、BUN、出凝血系统等；

心电图 X线胸片检查
术后低心排

容量 阻力 泵： • 血管活性药 • 电解质 • 心律失常 • 机械支持：辅助泵、IABP
先心病


分流：左向右，右向左，右向右
血液的饱和程度，左右心室的发育情况 肺血（多、少），肺血管床发育情况。
压力泵－左心


左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差
容量耐受性差，增加10％容量，舒张末压明显增加 后负荷：阻力增加1倍，左心均可较好耐受。 左心功能不全时，重点应放在前负荷处理上
容量泵－右心

室壁薄，可扩张性好，收缩力弱。前负荷耐受性好CVP： 4→15mmHg

对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10 右心功能不全时，降低肺阻力是第1位，提高氧分压，降低二 氧化碳分压，及时进行肺部引流，控制肺部感染。
ICU循环管理
容量－ICU的治疗核心

血容量
循环血量－－非循环血量 有效循环血量－－非有效循环血量
CVP
PAWP
右心
左心
BP
末梢循环
周围静脉压
容量的判定

容量、泵、阻力三者共同动态分析。 三个层次（首先容量阻力泵的相互代偿→随后牺牲周围脏 器→最后失代偿时导致重要脏器血供不足）