心律失常病历模板书写规范范文

主 诉：心悸胸闷伴全身乏力 2 小时
现病史：患者于 2 小时前无明显诱因突发心悸胸闷，伴全身乏力，持续发作，伴头晕恶心，
遂来我院急诊科就诊，查心电图示“阵发性室上性心动过速，ST-T 改变”，予吸氧
等处理后，拟“心律失常”收入本区。起病以来，无发热畏寒，无不省人事，无胸痛
气促，无抽搐及大小便失禁，精神可，胃纳睡眠一般，大小便正常。
状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤
正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无
震颤，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线处，心界叩诊稍大，心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
2.5
II
2.5
2.5
III
4.0
4.0
IV
6.0
普宁华侨医院
入院记录
姓 名： 陈 XX
出生地：
普宁池尾
门诊号： 20364118
性 别： 男
住 址：
普宁池尾
住院号： 359040
年 龄： 34 岁
职 业：
农民
民 族： 汉族
入院时间： -27
婚姻状况： 已婚
记录时间： 20XX-10-27
籍贯
广东普宁
病史陈述者： 患者
项目(按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写)
家族史：家人体健，否认家族遗传病史。
体
格
检
查
T：36.7 ℃
P：202 次/分
R：20 次/分
BP：138/104 mmHg
发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平顺，自主体位，神志清楚，精神疲倦，构
音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，
无水肿、出汗、紫癜、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未
扪及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约 0.25cm，
对光反射灵敏。额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，
扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲
颤正常，
（1）
XX 市 XX 医院入院记录
姓名： 陈 XX
住院号： 359040
辅助检查：急诊心电图示：阵发性室上性心动过速，ST-T 改变。
入院诊断：1、心律失常（阵发性室上性心动过速）
2、高血压病 3 级
张三 XX
（2）
过去史：既往患有“高血压病”病史 3 年余，具体用药不详。否认“糖尿病、冠心病、肾病”
等其他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认药物、食物及接触过敏，
否认外伤及输血史，预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认吸
烟嗜酒不良嗜好。
婚育史：适龄婚育，子女体健。
V
9.0
（左锁骨中线距前正中线约 9.0cm）
心率 202 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，
未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无
叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢未见凹
陷性水肿。四肢肌力及肌张力正常。生理性反射正常，病理性反射未引出。