特殊人群抗菌药物的合理应用

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特殊人群
01
肾功能减退患者
02
肝功能减退患者
03
妊娠期和哺乳期
04
新生儿患者
05
小儿患者
06
老年患者
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肾功能不全分期
分期
正常值 肾功能不 全代偿期 肾功能不全 失代偿期
肾衰竭期

CCr （ml/min)
80-120 80-51
50-20
19-10
BUN (mmol/L) 3.2-7.1
分布
排泄
吸收
代谢
肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内 过程的影响程度， 以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。
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肝功能减退患者
（一）主要经肝脏清除或代谢，可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物， 如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。 （二）主要由肝脏清除，无明显毒性反应发生，肝病时谨慎使用，必要时减量，严密监测肝功能。 如红霉素等大环内酯类（不包括酯化物） 、克林霉素、林可霉素等。 （三）经肝、肾两途径清除，肝功能减退，血药浓度升高，伴有肾功能减退者，血药浓度升高尤 为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者（尤其肝、肾功能同时减退的患者）在使用此类 药物时需减量。如青霉素类、头孢菌素类。 （四）主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。如氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物。
特殊人群抗菌药物合理应用
皖北煤电集团总医院
张清文 副主任药师
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PREFACE 抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、
前 言 降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。
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抗菌药物临床应用基本原则
抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面： 有无抗菌药物应用指征 选用的品种及给药方案是否适宜
* 轻度肾功能减退时按原治疗量，最严新重版整肾理功ppt能减退者需减量
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肾功能减退患者抗菌药物应用
轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用
此类药物无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，但排泄途径主要是肾脏， 可在体内蓄积，半衰期显著延长，使用时均需调整剂量。 如按原剂量应用，易导致不良反应发生。 如青霉素血药浓度＞100mg/L或脑脊液浓度＞8mg/L时，导致“青霉 素脑病”，在青霉素大剂量（每日超过1000万U）应用，患者Ccr＜ 20ml/min时，尤易发生。
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肾功能减退患者——按原治疗剂量应用抗菌药物
阿奇霉素、头孢哌酮、头孢曲松、 多西环素、替加环素、米诺环素、 利奈唑胺、克林霉素、 氯霉素、萘夫西林
利福喷丁 利福布汀 利福昔明
01 03
02 04
卡泊芬净、米卡芬净、 伏立康唑口服制剂、 伊曲康唑口服液、 酮康唑
替硝唑、乙胺嘧啶
主要由肝胆系统排泄，或经肾最新脏版和整肝理p胆pt系统同时排出的抗菌药物
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肝功能减退患者抗菌药物的应用
严重肝病 减量慎用
哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林 头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮 替加环素、甲硝唑 环丙沙星、氟罗沙星 伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净
肝病时 减量慎用
红霉素、培氟沙星、异烟肼*、克林霉素、林 可霉素
* 活动性肝病时避免应用
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肾功能减退患者抗菌药物应用
轻、中度肾功能减退时按原治疗剂量，重度肾功能减退时减量应用
红霉素
阿莫西林 氨苄西林/舒巴坦*
环丙沙星
利福平
克拉霉素 美洛西林 阿莫西林/克拉维酸钾* 甲硝唑
乙胺丁醇
苯唑西林 哌拉西林 哌拉西林/他唑巴坦* 达托霉素*
氨苄西林
头孢哌酮/舒巴坦*
氟康唑*
吡嗪酰胺 氟胞嘧啶*
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肾功能减退患者抗菌药物应用
避免应用，确有指征应用时需在治疗药物浓度(TDM)监测下或按内生肌酐清除率(Ccr)调 整剂量
庆大霉素
链霉素
万古霉素
两性霉素B去氧胆酸盐[1]
妥布霉素 奈替米星
其他氨基酸苷类
去甲万古霉素 替考拉宁
伊曲康唑静脉注射[1，2] 伏立康唑静脉注射液[3]
阿米卡星 卡那霉素
正常
>9
20-28.6
尿毒症期
<10
>28.6
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SCr (umol/L) 88.4-176.8
<177
178-445
445-707 >707
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肾功能减退患者抗菌药物应用
肾功能减退的感染患者抗菌药物应用原则：
1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能。 2、根据感染的严重程度、 病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或 肾毒性较低的抗菌药物。 3、使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在 人体内清除途径调整给药剂量及方法。
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肾功能减退患者抗菌药物应用
轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用
青霉素 羧苄西林 替卡西林 阿洛西林 头孢噻吩 头孢唑啉
头孢氨苄 头孢拉定 头孢呋辛 头孢孟多 头孢西丁 头孢他啶
头孢唑肟 头孢噻肟 头孢吡肟 拉氧头孢 替卡西林/克拉维酸 氨曲南
亚胺培南 磺胺甲噁唑 美罗培南 甲氧苄啶 厄他培南 氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星
多粘菌素B 多粘菌素E
[1] 该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。
[2] 非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当Ccr＜30ml/min时避免应用或改口服。
[3] 非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精最）新蓄版积整，理p当ptCcr＜50ml/min时避免应用或改口服。
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肝功能减退患者抗菌药物的应用
青霉素G、头孢唑啉、头孢他啶 庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、其他氨基糖苷类 万古霉素、去甲万古霉素、多黏菌素类、达托霉素[1] 氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、利奈唑胺[1] 米卡芬净
[1] 在严重肝功能不全者中的应用最目新前版整尚理无pp资t 料
原 治 疗 量 应 用
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肾功能减退患者抗菌药物应用
四环素加重氮质血症
四环素
呋喃妥因、萘啶 酸 可在体内明显 积聚，产生神经 系统毒性
呋喃妥因 萘啶酸
不宜 使用
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肝功能减退患者
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妊娠期和哺乳期
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新生儿患者
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小儿患者
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老年患者
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肝功能减退患者抗菌药物应用
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肝功能减退患者抗菌药物的应用 肝病时避免应用
红霉素酯化物 、两性霉素 B 磺胺药、四环素 、氯霉素