外科病人的体液失调学时PPT课件

• 肾的排泄：最重要的作用
维持正常的血浆HCO3 －浓度
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水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性
• 任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都 可能导致病人死亡。
• 病人的内环境相对稳定是手术成功的基本保证。 • 术前纠正，术中术后维持其平衡状态。
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第二节 体液代谢的失调
一、水和钠的代谢紊乱
• （一）等渗性缺水（急性缺水或混合性缺水）
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治疗
• 病因处理 • 补充钾，常用制剂是10％KCl • 采用分次补钾，补钾量可参考血钾降低程度，约每天
补氯化钾3～6g，常需3～5天的治疗。 • 静脉补充钾有浓度（3‰）和速度（80滴/分）限制 • 伴有休克时，应先输给晶体及胶体液，恢复血容量，
待尿量>40ml/h后，再静脉补钾 • 伴有碱中毒者可改用谷氨酸钾。 • 补钾效果，可根据临床表现，血清钾及心电图的改善
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体液平衡及渗透压的调节
• 下丘脑－垂体－抗利尿激素系统——稳定渗透压 • 肾素－醛固酮系统—— 维持体液平衡
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水份丧失
细胞外液渗透压↑
下丘脑－垂体－抗利尿激素系统
口
抗利尿激素↑
渴
饮
尿 量↓
水
渗透压降至正常
下丘脑－垂体－抗利尿激素系统
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水份增加 细胞外液渗透压↓ 下丘脑－垂体－抗利尿激素系统
抗利尿激素↓ 尿 量↑
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（一）低钾血症
• 血钾<3.5mmol/L • 原因（1）长期进食不足
长期输不含钾的液体 （2）钾从肾外途径丧失，如呕吐，胃肠减压， 肠瘘等。
钾从肾排出过多，如应用排钾利尿剂， 肾小管酸中毒，急性肾衰多尿期 （3）钾的组织内转移
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临床表现
• （1）神经、肌肉系统：应激性减退，肌无力， 腱反射消失
• （2）胃肠道功能改变，肠麻痹 • （3）中枢神经系统：神志淡漠或烦躁不安，
严重时嗜睡，神志不清 • （4）心脏受累：传导阻滞，节律异常 • （5）心电图改变：T波降低、变平或倒置
ST段降低，QT间期延长和u波 • （6）低钾血症常致代谢性碱中毒
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诊断
• 病史 • 临床表现 • 血清钾<3.5mmol/L • 心电图
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病因
• 摄入水分不够 • 水分丧失过多
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临床表现
• 高渗性缺水分为三度：
轻度：口渴，无其他症状 中度：极度口渴，尿少，唇舌干燥，烦躁不安 重度：神经精神症状，如躁狂，幻觉，昏迷
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诊断
• 病史 • 临床表现 • 实验室检查 （1）尿比重↑ （2）RBC，Hb，HCT↑ （3）血钠↑>150mmol/L
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诊断
• 病史 • 临床表现 • 实验室检查 （1）尿比重↑ （2）RBC, Hb, HCT ↑ （3）血气分析
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治疗
• 原发病治疗 • 纠正细胞外液减少－静滴平衡盐溶液或等渗盐水
常用的平衡盐溶液：乳酸钠和复方氯化钠（1：2） 碳酸氢钠和等渗盐水溶液（1：2）
• 预防低钾：尿量40ml/h后补钾
特点：水和钠成比例丧失 血钠正常 细胞外液渗透压正常 细胞内液量无明显变化
代偿机制：肾素－醛固酮系统 10
病因
• （1）消化液的急性丧失，如大量呕吐等 • （2）体液丧失在感染区或软组织内，如肠
梗阻，烧伤等
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临床表现
• 恶心、厌食、乏力、少尿等 • 脱水表现 • 不口渴 • 血容量不足症状(5%) • 休克(6%--7%) • 代谢性酸中度，碱中毒
渗透压升至正常
下丘脑－垂体－抗利尿激素系统
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血容量减少和血压↓ 肾 素↑ 醛固酮↑
远曲小管对Na＋的再吸收↑，K＋，H＋排泄↑ 血容量恢复正常
肾素－醛固酮系统
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酸碱平衡维持
• 体液的缓冲系统：HCO3 －/H2CO3 ,
B2HPO4/BH2PO4 ,
血浆蛋白/血红蛋白
• 肺的呼吸：调节血中的H2CO3
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第一节 概述
水 电解质
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体液
（50%~60%)
细胞内液 细胞外液
体液量与年龄、性别、胖瘦有关
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• 细胞内液：绝大部分存在于骨骼肌中 主要阳离子：K+，Mg 2+
• 细胞外液
血浆 占体重5％ 组织间液 占体重15％
功能性细胞外液 无功能性细胞外液
主要阳离子：Na＋
结缔组织液 脑脊液 关节液 消化液*
• 重度缺钠出现休克者应先补足血容量，然后静 滴高渗盐水
• 输注高渗盐水应严格控制滴速 • 注意酸中毒的纠正 • 注意钾盐的补充
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（三）高渗性缺水（原发性缺水）
特点： • 缺水>缺钠 • 血钠高于正常范围 • 细胞外液渗透压升高 • 严重时细胞内、外液都缺水 • 脑细胞缺水
代偿机制：下丘脑－垂体－抗利尿激素系统↑ 肾素－醛固酮系统↑
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治疗
• 病因治疗 • 静滴5％GS或低渗的0.45％NaCl • 补水量（ml）＝[血钠测得值－血钠正常值]×
体重（Kg）×4＋每天正常需要量 • 补液量分在2天内补给 • 补水的同时要适当补钠
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二、体内钾的异常
• 钾的生理功能 参与、维持细胞的正常代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌正常功能
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（二）低渗性缺水（慢性缺水或继发性缺水）
• 特点：失钠>失水 血钠低于正常 细胞外液呈低渗
• 代偿机制：下丘脑-垂体-抗利尿激素系统↓ 肾素－醛固酮系统↑
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病因
• 胃肠道消化液持续性丢失 • 大创面的慢性渗液 • 应用排钠利尿剂 • 等渗性缺水治疗时补充水分过多
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临床表现：无口渴感
低渗性缺水分三度： • 轻度：血钠130－135mmol/L 尿钠↓
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治疗
• 积极处理致病原因 • 静滴含盐溶液或高渗盐水
输液原则：先快后慢，总输入量分次完成。一般当天先 给1/2量，其余的一半钠第二天补给。
• 低渗性缺水的补钠量可按照下列公式计算：
需补充的钠量（mmol）=[血钠正常值-血钠测得值]×体重（Kg） ×0.6（女性为0.5）
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注意事项
• 补充缺钠量应采取分次纠正并监测临床表现及 血钠浓度的方法。
疲乏，头晕，手足麻木 • 中度：血钠120－130mmol/L 尿钠↓ ↓
恶心，呕吐，血压不稳定或下降，脉搏细 速， 视力模糊，站立性晕倒 • 重度：血钠<120mmol/L
神志不清，肌痉挛性疼痛，腱反射↓，昏迷， 休克。
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诊断
• 病史 • 临床表现 • 实验室检查
（1）尿液：比重<1.010 尿钠↓ （2）血钠<135mmol/L （3）RBC, Hb, HCT ↑