老年糖尿病患者的治疗策略

老年糖尿病患者的治疗策略
李春霖
【期刊名称】《中华保健医学杂志》
【年(卷),期】2014(016)002
【总页数】2页(P81-82)
【关键词】老年;糖尿病;治疗;策略
【作者】李春霖
【作者单位】100853北京,解放军总医院老年内分泌科
【正文语种】中文
【中图分类】R587.1
中国已经迅速进入了老龄化社会，需要面对的一个重要问题就是慢性病的管理。

糖尿病是一种随着年龄的增长患病率和致残致死率明显增高的慢性病，严重危害着老年人的生活质量和预期寿命，也给患者本人、家庭和社会带来沉重的负担。

作为糖尿病的一个特殊群体，老年糖尿病患者的临床特点、治疗理念、控制目标和治疗策略具有其特殊性，现简述如下。

1 老年糖尿病的特点
（1）患病率高，以2型糖尿病为主。

2010年中国流行病学调查数据显示，我国60岁以上人群糖尿病患病率约20.4%，70岁以上人群糖尿病患病率约22.0%。

（2）餐后血糖升高多见。

新诊断老年糖尿病患者单纯餐后血糖升高者占50%以上。

（3）老年糖尿病患者多伴有各重要脏器功能减退，对许多药物的代谢、效应和不良反应与其他年龄段患者有着明显的不同。

尤其是随着年龄的增长，肾功能的减退可能导致降糖药物的缓慢蓄积，使得低血糖的发生率高达35.5%。

（4）并发症多，用药复杂。

老年糖尿病患者常合并多种代谢紊乱，如血脂紊乱、高尿酸血症、高血压、血液呈高凝状态等，加之并存的各系统的疾病，导致用药品种和数量繁多，极易出现药物之间的相互作用。

肝功能的潜在减退导致各种药物之间相互作用，不仅影响治疗疗效，更为重要的是可能增加毒副作用。

（5）部分患者治疗依从性差。

（6）老年糖尿病患者还可能出现一些特殊的表现，如糖尿病性肌病、精神心理改变等。

2 治疗理念
老年糖尿病患者的异质性及治疗风险比的增大，使得糖尿病的治疗与管理变得较为棘手，最重要的是如何进行综合评估，把握一个合适的度。

具体地说，老年糖尿病患者的血糖管理需要强调个体化，应该在全面评估、权衡利弊后制定以患者为中心的个体化血糖控制目标和更为安全的降糖措施，确保患者安全获益。

目前基本得到公认的治疗理念包括：（1）预防为主。

健康的生活方式和科学的干预，不仅可以降低糖尿病的发病率（一级预防），也可以减少或减轻糖尿病的各种并发症（二级预防），延缓或避免因糖尿病导致的伤残和死亡（三级预防）。

因此，早预防、早诊断、早治疗，即可早获益。

（2）多因素综合干预与管理。

除了合理控制血糖外，保持适当的体质量、戒烟、良好的血压和血脂控制、抗凝等综合干预，可以改善老年糖尿病患者的预后。

（3）以患者为中心。

要充分考虑到患者及其家属的意愿、治疗对生活质量的影响、心理因素等。

（4）重视糖尿病的基础治疗，包括糖尿病教育、饮食和运动治疗三方面。

其中，糖尿病教育是公认的提高糖尿病治疗水平的重要措施。

而饮食和运动治疗则应贯穿于糖尿病治疗的始终。

3 以患者为中心的个体化血糖控制目标
美国糖尿病协会在2型糖尿病治疗指南中指出，对于认知能力健全且预期寿命较
长的健康老年糖尿病患者，推荐血糖控制标准应与其他年龄段人群一致，采取较为严格的治疗标准，即糖化血红蛋白（HbA1c）≤7.0%。

但指南同时指出对于存在健康问题的老年人，血糖控制标准应当适当放宽，因为严格的血糖控制标准仍是
60岁以上糖尿病患者发生低血糖的独立危险因素，甚至可能会增加病死率。

中华
医学会内分泌学分会在2010年提出的中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识中指出，老年糖尿病的治疗目标应该依据患者的情况进行分层。

中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会2013年在《老年糖尿病诊疗措施——专家共识》中提出，老年患者实际情况差异很大，应在全面评估的基础上，遵
循个体化的原则，选择不同的控制标准，对预期寿命长于10年，低血糖风险小，预期治疗获益大，有较好医疗支持的老年糖尿病患者，HbA1c控制标准以＜7.0%为佳。

其他情况可参考分层，（1） HbA1c＜7.5%：相应空腹血糖（FPG）＜7.5 mmol/L 和餐后 2 h 血糖（2 h PG）＜ 10.0 mmol/L。

适用于预期生存期
＞10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖
药物或以胰岛素治疗为主的2型糖尿病和1型糖尿病患者。

（2）HbA1c＜ 8.0%：对应的 FPG ＜8.0 mmol/L 和2 h PG ＜ 11.1 mmol/L。

适用于预期生存期＞5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。

（3）HbA1c＜8.5%：如有预期
寿命＜5年、完全丧失自我管理能力等情况，HbA1c的控制标准可放宽至＜
8.5%，尚需避免严重高血糖（＞16.7 mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。

消除糖尿（血糖水平＜11.1 mmol/L）是老年糖尿病患者治
疗的一个重要目标，有利于改善高血糖渗透性利尿（引起血容量减少，夜尿多等）和营养负平衡（尿糖排出）。

4 降糖药物的选择
选择降糖药物时要考虑到患者的治疗获益与风险、可操作性、综合费用等多种因素，与患者或家属充分沟通。

避免严重低血糖是治疗的前提，还应考虑到患者的身体状况、生活习惯、经济状况、支持条件等。

在药物种类的选择上，糖苷酶抑制剂主要降低餐后血糖且不引起低血糖，尤其适合高龄患者餐后血糖升高的特点。

二甲双胍在高龄糖尿病患者中的应用也比较安全。

一般认为肌酐清除率在60 ml/min以上时可以安全应用；如果有监测条件，肌酐
清除率在45～60 ml/min也可慎重使用。

磺脲类药物在老年糖尿病患者中的使用也较为广泛，对高龄患者应避免使用作用强且持续时间长的磺脲类药物如格列本脲等，可选择短、中效的格列吡嗪、格列齐特或格列喹酮等。

使用磺脲类药物应从小剂量开始，逐步增加剂量，若达到次最大推荐剂量仍未取得进一步的降糖效果，应考虑改用或联合应用其他降糖药物治疗。

格列奈类降糖药相比于传统磺脲类降糖药作用时间短，低血糖风险低，在老年人群中应用更具优势。

瑞格列奈的另一个重要优势是其使用基本不受肾功能的限制。

噻唑烷二酮类药物由于可能出现的心血管风险、对骨代谢的不利影响等，高龄患者应谨慎使用。

胰高血糖素样肽-1类似物和
二肽基肽酶-4（DDP-4）抑制剂的促胰岛素分泌作用依赖于血糖水平，因而不易
出现低血糖。

DPP-4抑制剂因为其降低餐后血糖为主、低血糖风险很小、耐受性
和安全性比较好及不增加体质量等优点对于老年患者有较多获益。

胰岛素品种繁多，只要选择和使用得当，可以将血糖控制在目标范围。

在胰岛β
细胞功能明显减退、口服降糖药物失效或禁忌、血糖难以控制的老年2型糖尿病
患者及老年1型糖尿病患者应当考虑胰岛素治疗。

合理的使用胰岛素的品种和剂量，胰岛素与饮食、运动、生活作息时间、口服降糖药物科学的匹配，血糖监测等，是安全有效使用胰岛素的关键。

此外，老年糖尿病患者由于灵活性、视力及认知功能下降，故应用胰岛素常面临自我给药的困难，在选择胰岛素治疗时应选择使用简便的胰岛素笔并尽可能减少胰岛素注射次数。

在降糖治疗过程中血糖的监测非常重要，可以了解血糖控制情况及血糖波动情况，及时发现高血糖及低血糖。

对于血糖波动大、易发生低血糖的高龄患者，在病情需要及经济条件允许时可做动态血糖监测了解血糖波动特点，采取针对性更强的治疗方案。

老年糖尿病患者选择降糖药物时原则：在兼顾降糖效力的同时更要强调用药的安全性和个体化。

除了降糖治疗以外，更需要重视多重心脑血管危险因素的综合管理和调控，“多管齐下”，方可实现提高患者生活质量、延长患者寿命的最终目标。