腹膜透析超滤衰竭的影响因素及其对策.

超滤衰竭的对策
腹膜平衡试验 1）标本采集 在进行PET 的前夜应行标准CAPD 治疗，夜间腹透液在腹 腔内停留8～12 小时。患者在交换之前应取坐位，在20 分 钟内完全引流出前夜的留腹液，并测定其容量。然后患者取 仰卧位，将加温至37℃的2.5%葡萄糖透析液2L以每分钟 200ml 的速度准确地在十分钟内全部输入腹腔 在灌入过程中，为保证腹透液完全混合，每灌入400ml 透析液时，患者需左右翻转、变换体位 在腹透液留腹0 小时、2 小时和4 小时收集透析液标本， 在腹透液留腹0，2，4小时抽取血标本 腹透液留腹4 小时后，患者取坐位，20 分钟内排空腹腔内 的透析液，并测定引流液量
超滤衰竭的对策
• 膜性超滤衰竭： • 腹膜平衡试验可以评估腹膜功能
主要方法
标准PET 的基本原理： 在一定条件下，检测腹膜透析液和血液中肌酐 和葡萄糖浓度的比值，
标本检测 测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度 在测定腹透液肌酐浓度时，由于受透析液内葡萄糖的干扰， 最好采用肌酐矫正因子进行矫正 矫正肌酐(mg/dl) = 肌酐(mg/dl) － 葡萄糖× 矫正因子(mg/dl)
膜 膜 水 砂糖 水
水
砂糖 水
渗
透
膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的 一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动， 称之为渗透 腹膜透析中主要依靠渗透脱水
腹膜透析超滤的原理
小分子物质 主要是通过扩散清除
血液 膜 透析液 血液 膜 透析液
扩
散
扩散： 由于半透膜两侧的溶质梯 度（差值）使溶质从浓度高的一 侧向浓度低的一侧作跨膜移动， 逐渐达到膜两侧溶质浓度相等， 此现象即为扩散
失超滤的对策 • 非膜性超滤衰竭 腹腔透析液渗漏：熟练掌握腹膜透析的植 管技术 透出液引流不畅（移位 、堵管）：重新植 管、尿激酶 病人摄入过多的液体 ：限制水钠摄入。 残存肾功能降低：保护残存肾功能 胸腹交通：IPD并减少透析液用量、手术、 化学胸膜固定术、血透 低蛋白血症 ：增加摄入、预防腹膜炎、 NIPD
1型超滤衰竭：最为常见 其特点是腹膜对溶质呈高转运特性 腹腔中葡萄糖吸收增快 腹腔内有效渗透压梯度维持时间缩短 腹膜的超滤能力降低 同时腹膜通透性增高常伴有腹腔液体 的重吸收增加,进而超滤量进一步减少
由 腹 膜 通 透 性 增 高 所 致
1型超滤衰竭原因：
此类失超的发生是因为腹膜间皮细胞在一 些外源性因素(如非生理性的透析液、腹膜炎) 的长期作用下受到损伤造成的,表现为细胞间连 接扩大、微绒毛减少或消失、细胞膜上葡萄糖 载体数量增多、毛细血管增生及基底膜蛋白质 非酶糖基化等。由于腹膜的高通透性,虽然超滤
腹膜超滤的重要性
• 腹膜超滤的作用
体 液 平 衡
溶 经 清 对 质 流 除
血 酸 残 压 中 肾 控 毒 保 制 护
A
B
C
超滤失败的现状
• Davies等报道PD治疗18个月失超滤的发 生率为14%，Shigamatau报道在日本PD 治疗长于8年者，失超滤占PD退出率的 51%。 • 叶任高报道腹膜超滤能力在腹透一年内 丧失3%,在3年内10%,在6年常超过30%。
腹膜透析 超滤失败的原因及其对策
2016-11
内容摘要
• 腹膜透析超滤衰竭的概念
• 腹膜透析超滤衰竭分类 • 腹膜透析超滤衰竭的对策
概 念
超滤失败 腹膜透析时血液中的水分向透析液侧 转运的过程称为超滤，这是腹膜透析水分
清除的主要机制，腹膜失去超滤功能称为
超滤失败（失超滤、超滤衰竭）
腹膜透析超滤的原理
量减少,但对溶质的清除不减少
超滤衰竭的分类
2型失超滤：
是由于腹膜通透性降低以及有效
腹 膜 硬 化 的 病 人
腹膜面积减少而导致的毛细血管超滤 减少，患者透析超滤量下降，溶质清 除率亦下降，一旦发生往往不可逆转， 以致退出PD治疗
超滤衰竭的分类
3型失超滤：
腹 腔 压 力 变 化 、 淋 巴 回 流 因 素
• 腹膜透析超滤衰竭的概念
• 腹膜透析超滤衰竭分类 • 腹膜透析超滤衰竭的对策
腹膜通透性增高的机制
• 腹膜组织水通透性的改变 透明质酸：已证实腹膜组织中透明质酸含量 是组织水通透性的重要因素 有研究显示,长期透析后腹膜组织中透明质 酸的含量显著降低,腹膜的通透性增高 也有人发现腹膜间皮细胞表面尚有一层由透 明质酸形成的表面层,该透明质酸层有阻止 腹腔液体重吸收的作用,长期透析后,随着腹 膜间皮层的改变,这一透明质酸层或变薄或 消失,腹膜的通透性随之增高,腹腔液体的重 吸收亦增加
腹膜透析超滤的原理
透析液糖浓度
患者血糖水平 留腹时间 腹膜功能 透析液量
淋巴回流10-30% 患者腹腔压力
诊断标准
目前国内外尚无统一诊断标准,有以下 两种情况考虑超滤失败的存在：
4.25%葡萄糖腹透液,4ｈ留腹交换,其 净超量<400ml
每日应用4.25%葡萄糖腹透液≥2～3 次,而不能维持稳定干体重,存在水肿
是由于腹腔的反超滤因素增多，
腹内压增高、淋巴回流增加等因素
所致 这种类型很少见 常与1型失超同时存在
超滤衰竭的分类
4型失超滤： 是腹膜水通道蛋白异常引起的一种 透析失超,它与1型失超的区别在于腹腔葡
萄糖的吸收没有增加,但亦有研究表明腹
膜水通道蛋白的表达与失超滤无关,因此
对此类失超是否存在尚有争议
内容摘要
腹膜通透性增高的机制
• 淋巴回流 一氧化氮通过激活可溶性鸟苷酸环 化酶途径增加细胞内cGMP，降低细胞内 Ca2+浓度，使淋巴孔舒张，孔径增大，淋 巴孔开放数目也增多。淋巴引流作用增强 促进了腹腔液体的吸收，可引起腹膜透析 失超滤。 • 慢性腹腔炎症 • 葡萄糖载体表达异常以及腹膜组织糖基化
超滤衰竭的对策
腹膜通透性增高的机制
水通道蛋白：腹膜间皮细胞内的水通道 蛋白是腹膜透析时水分跨细胞转运的通道，
参与腹腔液吸收，对超滤功能具有重要作用。
它表达、结构或功能异常，可使水跨
细胞转运发生改变，可能是某些失超滤的原
因之一
腹膜通透性增的机制
• 新生血管增生 有试验证实，随腹透进展，巨嗜细胞产 生的一氧化氮增多。一氧化氮浓度增加可使 血管内皮生长因子水平上调，而使腹膜血管 密度和内皮面积增加，可导致渗透物质吸收 过快，渗透梯度分散，从而改变跨毛细血管 超滤功能
内容摘要
• 腹膜透析超滤衰竭的概念
• 腹膜透析超滤衰竭分类 • 腹膜透析超滤衰竭的对策
超滤衰竭分类及常见原因
非腹膜性超滤衰竭
腹腔透析液渗漏、透出液引流不畅 、 病人摄入过多的液体 、残存肾功能降 低 、胸腹交通等。
膜性超滤衰竭
医源性因素：方案设计不合理 病人本身问题：如高血糖，腹膜炎等
超滤衰竭的分类