床旁重症超声对休克患儿的诊治价值研究

•论著•床旁重症超声对休克患儿的诊治价值研究
程超杨妮裴亮胡杨吴瑕王丽杰许巍刘春峰
中国医科大学附属盛京医院儿内科，沈阳110004
通信作者：王丽杰，Email:wanglj@sj-hospital,org
【摘要】目的探讨床旁重症超声对休克患儿的诊断及治疗价值。

方法选择2019年5月I日
至2020年4月31日中国医科大学附属盛京医院PICU收治的休克患儿，并对休克患儿应用休克患者快
速超声评估（rapid ultrasound in shock,RUSH)方案进行心肺及腹部形态、功能评估，以辅助休克诊断及
治疗。

结果26例休克患儿，入院时立即根据RUSH方案进行评估，诊断为脓毒性休克8例，心源性休
克6例，低血容量性休克6例，混合性休克6例。

心源性休克患儿左室射血分数（26. 5 ±8. 24)% ,下腔
静脉宽度均大于10 mm,休克纠正后左室射血分数上升至（32. 17 ±26. 11)%。

脓毒性休克患儿人院时
左室射血分数(73. 25 ± 1.28)%，休克纠正时左室射血分数（50. H ±31.41)%。

26例休克患儿液体复
苏1h后9例（34. 6%)肺部超声发现较多B线;其中，心源性休克液体复苏1h后约50%患儿肺部超声
发现较多B线，存活患儿休克纠正后11例（57.9%)出现较多B线，但仅有6例患儿查体可闻及水泡
音。

结论根据RUSH方案对休克患儿容量状态、心脏功能、容量反应性及病灶进行评估，结合病史及
其他临床资料，更早更准确地分辨休克类型并辅助指导液体复苏，利于患儿的精确、个体化液体管理和
治疗。

【关键词】休克；重症超声；休克患者快速超声评估方案；左室射血分数；B线
DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2021.01.009
Diagnosis and treatment value of bedside severe ultrasound in children with shock
Cheng Chaoy Yang Ni^Pei Liang,Hu Yang.Wu Xia.Wang LijieyXu Wei,Liu Chunfeng
Department o f Pediatrics，Shengjirtg Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China
Corresponding author：Wang Lijie, Email：wanglj@ sj-hospital, org
[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic and therapeutic value of bedside severe ultrasound
in children with shock. Methods Children who were diagnosed shock in the PICU of Shengjing Hospital of
China Medical University from May 1,2019 to April 31,2020 were included in this study. Rapid ultrasound in
shock ( RUSH) exam was used to evaluate the morphology and function of heart, lung and abdomen of
children with shock, so as to assist the diagnosis and treatment of shock. Results Twenty-six children with
shock were evaluated immediately according to the RUSH exam when they were admitted to hospital. Eight
cases were diagnosed as septic shock,six cases as cardiogenic shock,six cases as hypovolemic shock and six
cases as mixed shock. The left ventricular ejection fraction (LVEF) of children with cardiogenic shock was
(26. 5 ± 8. 24) % , and the width of inferior vena cava was greater than 10 mm. After the shock was
corrected, LVEF increased to ( 32. 17 ± 26. 11 ) % . However, the LVEF of children with septic shock was
(73. 25 ± 1.28)%at admission and (50. 12 ± 31. 41) % at shock correction. Nine cases (34. 6% ) found
more B-lines in the lungs after fluid resuscitation for one hour in 26 children with shock. Among them,about
50% of the children with cardiogenic shock found more B-lines in their lungs one hour after fluid
resuscitation,and 11cases(57. 9% ) of the surviving children showed more B-lines after shock correction,but
only six children could hear blisters after physical examination. Conclusion According to RUSH exam, we
can evaluate the volume status, cardiac function, volume responsiveness and focus on infection in children
with shock,distinguish the type of shock earlier and more accurately,assist in guiding fluid resuscitation,and
facilitate accurate and individualized fluid management and treatment of patients.
【Key words 】Shock; Severe ultrasound；Rapid ultrasound in shock exam；Left ventricular
ejection fraction；B line
DOI ： 10. 3760/cma. j. issn. 1673-4912. 2021.01.009
休克是儿童急诊和PICU常见的危重病症，救 判断休克的类型并动态评估治疗效果，成为PICU 治成功率低，尤其是脓毒性休克和心源性休克，尽 抢救休克患儿的重点及难点。

重症超声通过定性早识别休克患儿并快速治疗至关重要，如何早期 及定量指标判断休克患者的心肺结构及功能，尤
其是血流动力学的测定，可以结合病史第一时间 判断休克的类型，尽快确定是否为病死率极高的 心源性休克或脓毒性休克，并且随时可通过超声 协助评估治疗后的效果。

重症超声以目标导向为 基础，针对不同的临床情况国际上已制定了一系 列流程化方案，目前指导休克的重症超声方案有：休克患者快速超声评估流程（rapid ultrasound in shock,RUSH)方案[n、肺部超声指导的休克评估 流程（fluid administration limited by lung sonogra-phy)方案[2]、休克诊治的目标导向超声流程[3]、目标导向经胸心脏超声评估（f a t e)流程和扩展的 FATE流程[4—5]。

本研究采用2012年改良RUSH 方案[6],探讨床旁重症超声在PICU休克患儿中的 诊断价值及治疗评估。

1对象与方法
1.1研究对象选择2019年5月1日至2020年 4月31日收入中国医科大学附属盛京医院PICU,人院时即诊断为休克[7]的患儿作为研究对象。

排 除标准:2019年5月1日至2020年4月31日诊断 休克、但临床和超声数据资料不完整的患儿;住院 期间放弃积极治疗的患儿。

本研究获得患儿家属 同意并签署知情同意书，经医院伦理委员会批准 (批号:2019PS091J)。

1.2方法应用床旁重症超声对所有入院时诊断休克的患儿根据改良RUSH方案[6]进行评估，分别于人院时、液体复苏1h、休克纠正时[尿量大 于0.5 m〗/( kg*h)，无正性肌力药物和血管活性药 物下血压正常，乳酸低于1.5 mmol/L]各评估 1次，每次检查按RUSH流程进行评估，心脏胸骨 旁左室长轴及短轴切面、剑下四腔心切面、心尖四 腔心切面及下腔静脉长、短轴等6个切面，肺部超 声上蓝点、M点、膈肌点、PLAPS点、后蓝点，左右 共10个切面，腹部肝肾间隙、脾肾间隙、膀胱直肠 间隙3个切面。

步骤1:泵（心功能）评估以下内容：（1)心脏 超声评估是否有心包积液并测量积液深度，有无 心包填塞的超声表现，肺部超声有蝙蝠征及A线，如果没有肺滑动征，彗星尾征消失，M超存在肺点 及条形码征，判断有无气胸，排除梗阻性休克；（2)判断并测量左心室大小及左室射血分数值，排除 心源性休克；强烈的心室收缩（高动力性，即除外 快速心律引起的左心室强有力的收缩），心脏搏动 显著增强，甚至观察到左心室内壁在收缩期几乎 相触碰，常见于脓毒症早期和低血容量性休克。

(3)评估是否有右心室劳损—
—表现为右心室增 大，右心室/左心室达到或超过〇.6:1,是否有D字征，间接提示休克原因可能是急性肺栓塞d4)如 果人院时肺部超声以A线为主，可能是低血容量 或梗阻性休克，肺水肿时可以看到肺部一个彗星 尾样的特定伪像，即B线，B线为主，不排除心源 性休克或脓毒性休克。

步骤2:容量池（血容量状态）通过观察下腔 静脉随呼吸动力学变化而产生的管径变化，可以 评估患儿的容量状态。

成人较小直径的下腔静脉 (<2 cm直径）伴吸气塌陷率超过50% ,大致相当 于中心静脉压 < 10 cmH20( 1cmH20 = 0.098 kPa)，这种现象可见于低血容量休克和分布性休 克。

较大直径的下腔静脉（>2 cm直径）伴吸气塌 陷<50% ,对应超过10 cmH20的中心静脉压，见 于心源性休克和梗阻性休克。

呼吸机通气患儿可 评估下腔静脉扩张率是否超过50%。

儿童容量状 态可参考下腔静脉短轴切面与腹主动脉充盈程度 的比较。

步骤3:管路（血管）通过评估动脉和静脉，特 别是腹主动脉和胸主动脉及股静脉，排除动脉破 裂及静脉栓塞。

胸腹部超声观察有无大量胸腔积 液或腹腔积液，排除低血容量休克。

治疗过程中如果肺部超声从A线变成B线，尤其是弥漫融合B线,考虑有可能液体负荷较多，结合下腔静脉宽度及变异度，可以适当减慢输液 速度，结合患儿呼吸情况，可以考虑机械通气治疗，防止出现肺水肿。

1.3观察指标观察不同休克患儿心脏功能（如 左室射血分数）、复苏1h B线出现、机械通气时 间、PICU住院时间、院内病死率等指标。

1.4统计学分析使用SPSS2
2.0统计软件对数 据进行统计学分析，计量资料呈正态分布以均数 ±标准差（财似《 ± SD)表示，偏态资料以中位数(四分位间距）[A/ (P25,P75)]表示，计数资料以率 表示，组间比较采用Fisher确切概率检验，P < 〇.〇5为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 —般资料共26例休克患儿，男15例 (58% )，年龄 31. 00 ( 10.25,96. 00)个月；脓毒性 休克8例，心源性休克、低血容量休克、混合性休克 均为6例（表1)。

22例患儿进行了有创呼吸机辅 助通气治疗，6例进行了连续性肾脏替代治疗。

7例患儿死亡，男4例，女3例。

2.2 RUSH方案评估结果26例患儿人院至休 克纠正或死亡，每例患儿至少进行2次RUSH方 案评估，共评估71次。

26例患儿均未见心包积液 和气胸。

• 42 •中国小儿急救医学202丨年1月第28卷第丨期Chin PediatrEmerg Med，Jan2021,V ol+28,No.l
6例心源性休克患儿人院时eyeballing下心内 膜从舒张期到收缩期位移变化不明显，甚至是原 位运动，左室射血分数（20% ~38%)明显降低，死 亡2例均为20%，1h后左室射血分数分别为2〇%、33%。

存活4例左室射血分数分别为22%、23%、36%、38%;1h后左室射血分数分别为30%、％%、37%、44% ;休克纠正后左室射血分数 分别升至56%、36%、44%、57%。

人院时所有患 儿下腔静脉直径均> 10 mm,且均伴吸气塌陷< 50%。

3例心源性休克患儿人院时肺部超声为少 量B线，积极抗休克治疗1h后仍有3例(50%)患 儿肺部超声有较多B线。

8例脓毒性休克患儿中I例可见中等量胸腔 积液，床旁超声定位指导穿刺为化脓性积液，培养 出病原指导抗生素治疗;2例床旁超声可见腹腔肠 壁增厚水肿，结合病史支持肠源性感染，指导抗生 素应用^ 1例抗休克治疗后可见肝肾间隙积液、脾 肾间隙积液、腹腔积液，床旁定位留置腹腔引流管，引出大量腹水。

6例混合性休克患儿中2例人院时左室射血 分数为38%、45% ,下腔静脉直径约10 mm,且均 伴吸气塌陷<50% ,考虑患儿心脏功能差，入院后 液体复苏较其他休克明显减少（表1)。

26例患儿中有3例心源性休克入院时肺部超 声为少量B线，其他23例患儿均为A线。

7例死 亡患儿液体复苏1h后有2例（28. 6%)肺部超声 发现较多B线，存活患儿有7例（41. 2%)发现较 多B线，两者间差异无统计学意义（P= 〇.691);共 9例（34. 6% )肺部超声发现较多B线。

存活患儿 休克纠正后11例(57. 9%)出现较多B线,但仅有 6例患儿查体可闻及水泡音，出现B线组与查体阳 性组组间差异无统计学意义（P=0. 137)。

见表1。

2.3治疗结果8例脓毒性休克患儿死亡2例, 均为入院24 h内死亡。

6例心源性休克患儿中，2例超声评估后行体外膜肺氧合（ECMO)治疗均 存活,ECMO运行期间，每日均行床旁重症超声评估，监测心功能、肺水、腹腔渗出及导管位置、血管 内血栓等情况。

6例低血容量休克患儿中4例行 机械通气（因中枢性呼吸衰竭、白血病凝血功能异 常肺出血各1例，外科手术后呼吸支持2例），死 亡1例（外伤失血性休克，死于脑功能衰竭）。

见
表U
3讨论
本研究患儿人院时根据RUSH方案评估心功 能及容量反应性，结合病史明确诊断心源性休克 6例，且原发病均为暴发性心肌炎，超声评估存活 患儿治疗1h后心脏功能均较人院时好转，且休克 纠正后左室射血分数较前明显升高。

2例患儿超 声评估后左室射血分数低且伴恶性心律失常，经 家属同意积极进行了 ECMO治疗，治疗效果较好。

多项研究表明心脏超声是心脏血流动力学不稳定 治疗后反复评估的重要手段，治疗过程中通过超 声测量心输出量及流速时间积分，定量判断心输
出量，有利于血管活性药物的应用甚至指导ECMO[1’8_9]，但本研究的不足是只对心脏左室射 血分数进行了评估，并未测量心输出量及流速时 间积分。

本研究6例存活脓毒性休克患儿人院时左室 射血分数72% ~ 75%，存活患儿中50%出现左室 射血分数不同程度的下降，最高从75%降至55%。

脓毒性休克早期可能处于心肌收缩力代偿性增高 时期，但国内有研究发现通过重症急会诊超声检 查流程肉眼目测约23%(5例）脓毒性休克患儿左 室射血分数低于50%[11)1;有研究发现脓毒性休克 诊断后6 h内有18% ~29%患者出现左心功能障碍，发病1 ~3d后该发生率可升高至60%[n]，7~ 10 d心功能恢复正常范围[12_14];国外研究发现脓 毒症心肌抑制占20%〜60%[15];在感染性休克心 功能衰竭中，超声研究发现左心室舒张功能不全 可达5〇%[16]。

Sekiguchi等[17]研究表明，由于缺 乏心脏超声信息，重症医生对脓毒性休克患者心 功能的初始评估可能受限，导致心脏的隐匿性异
表1应用休克患者快速超声评估流程方案评估的休克患儿相关指标
休克类型
性别
例数（男/女，
例）
年龄
[/(25,
~)，月]
入院时左室
射血分数
(%)
休克纠正时
左室射血
分数(％)
人院时下腔
(r直f
/s伴
腿）>猶（例）
1 h后出现
较多B线
(例）
机械通
气治疗
(例）
机械通
气时间
{M e a n±S D,h)
连续性肾脏
替代治疗
(例）
P IC U 住
院时间
{M ean±S D,d)
病死率
[例(％)]
脓毒性
休克
84/49.5(5,21.75)73.25 ±1.2850.12 ±31.41 3.31 ±2.2583764.5±64.94416.25 ±14.292(25.0)心源性
休克
65/184(25.5,147)26.50±8.2432.17 ±26.1115.17 ±5.3803687.58±65.14214.00 ±13.332(33.3)低血容量
休克
63/333(16,%)68.50±4.4670.20±7.12 5.95 ±3.5662433.58 ±45.50 5.33 ±3.201(16.7)混合性
休克
63/360(20.5,126)62.33±16.3866.00±17.51 4.58±4.2741554.75 ±69.060 5.17 ±4. %2(33.3)
常未被及时发现而使治疗不到位。

因此，对左心 收缩及舒张功能的早期评估尤为重要，积极处理 脓毒症的全心功能障碍，有助于改善脓毒性休克 患儿的预后，但本研究的不足是并未测量舒张功能。

脓毒性休克患儿入院时因休克状态外出检查 困难，床旁超声为寻找病灶提供了便利条件，可以 识别肫、胸腔、泌尿系统、腹部、软组织、心内膜、鼻 窦等部位的感染U8]。

本研究1例脓毒性休克患儿 发现胸腔积液，床旁超声定位指导穿刺后为化脓 性积液，培养出病原后指导抗生素治疗;2例脓毒 性休克患儿床旁超声可见腹腔肠壁增厚水肿，结 合病史支持肠源性感染；其中1例患儿抗休克治 疗后可见肝肾间隙积液、脾肾间隙积液、腹腔积 液，超声可视下的毛细血管渗漏，结合患儿急性肾 损伤及通气不足，应用床旁超声定位留置腹腔引 流管,引出大量腹水，降低腹内压，从而降低肾间 质压力，有利于急性肾损伤恢复，减少了渗漏对循 环系统、通气功能及腹腔脏器的影响。

2例混合性 休克患儿入院时发现左室射血分数低于50% ,据 此指导液体复苏，避免了在不了解心脏功能下大 量液体复苏对心脏的影响。

休克治疗的第一阶段是通过液体复苏和使用 血管活性药物改善血压及心输出量，维持机体的 氧供。

研究显示，大量液体复苏和液体正平衡过 多均与急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征、住院时 间和ICU住院时间延长及病死率增加有关[|9-2|]^ Lichtenstein等122_24]指出，在休克患者液体复苏过 程中，应用肺部超声监测可防止过多液体输注；B 线与血管外肺水有较好的相关性,其对于弥漫性 间质性肺水肿/肺泡水肿诊断的敏感度和特异度 分别可达97%、95%，且早于影像学及临床体征异 常出现。

根据RUSH方案评估液体复苏的休克患 儿容量状态、心脏功能、肺水及容量反应性，然后 根据患儿对液体复苏的反应反向调整液体的输人 剂量和速率，进行个体化的液体管理，而个体化液 体管理的根本在于动态评估患者的容量状态和容 量反应[25]。

本研究26例患儿中有3例心源性休 克入院时肺部超声为B线，液体复苏1h后9例 (34. 6%)患儿肺部超声可发现较多B线，其中 2例死亡;存活患儿休克纠正后11例(57.9%)患 儿出现较多B线，但仅有6例患儿查体可闻及水泡 音。

成人下腔静脉宽度（>20 m m直径）伴吸气塌 陷<5〇%，对应超过10cmH2O中心静脉压，见于 心源性休克和梗阻性休克，而目前尚无健康儿童 下腔静脉相对宽度界值。

本研究心源性休克患儿人院时，下腔静脉宽度均大于10 _[( 15. 17 土5. 38) mm]并伴吸气塌陷率<50%,而心脏功能相 对较好的其他类型休克下腔静脉宽度基本小于10 mm。

由于本研究根据RU SH方案只评估了入 院时、液体复苏1h、休克纠正时的情况，且每种休 克病例数相对较少，并不能准确反映不同年龄段 儿童的容量反应性预测界值，后续还需要进一步 扩大研究样本量。

本研究休克患儿病死率较高，考虑与入组及排除标准有关，因超声资料不完整 剔除存活休克患儿，使本研究病例数较少，存在一 定偏倚。

治疗方案如机械通气例数、机械通气时 间、连续性肾替代诊疗例数也存在偏倚，不能代表 全部。

综上所述，对于PIC U休克患儿，根据RUSH 方案对休克患儿容量状态、心脏功能、肺水及容量 反应性进行评估，结合病史及其他临床资料，能更 早、更准确地分辨休克类型并辅助指导液体复苏，避免盲目液体复苏，利于患儿的精确、个体化液体 管理和治疗，且有助于寻找病灶，明确病原，减少 外出检查风险。

床旁重症超声快速、无创、可重复 性好,值得推广应用。

但超声有操作者依赖性，PICU医生应加强床旁重症超声规范化理论及操 作培训,帮助患儿最大获益。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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(收稿日期:2020-07-09)
(本文编辑:林强）
•编辑部公告•
《中国小儿急救医学》杂志2021年度征稿、征订启事
《中国小儿急救医学》是中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中华医学会和中国医科大学主办的中华医学会系 列杂志之一,是国内儿科领域中反映危重症急救方面的国家级专业学术期刊。

本刊为中国科技论文统计源期刊，中国科技 核心期刊，美国《化学文摘》（匚人）、俄罗斯《文摘杂志》（八_[,¥11^丁1)、波兰《哥白尼索引》（1(：)、美国《乌利希国际期刊指 南》（Ulrich’s Periodicals Directory)、WHO西太平洋地区医学索弓丨（Western Pacific region Index Medicus,WPRIM)收录期 刊。

本刊设有专家笔谈、指南与解读、规范与共识、论著、临床应用研究、综述、疑难病例讨论、病案报告等栏目。

主要读者 对象为全国各级医院的儿科医生,尤其是PICU、NICU或急诊室的儿科医生。

本刊为月刊，每月20日出版，国内外公开发行，刊号为CN l l-5454/R，ISSN 16734912。

每期定价25元，全年300元。

通过邮局发行，邮发代号8-72。

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