动脉高血压处理指南

・国外医学动态・
2003年欧洲高血压学会-欧洲心脏学会
动脉高血压处理指南
指南委员会:Journal of Hypertension21:1011,2003,6
一、引言及目的
欧洲高血压学会(ESH)和欧洲心脏学会(ESC)联合组织的指南委员会明确:制订新高血压指南的目的是以目前所能收集到的最好、最全面、客观、公正的信息和认识提供给治疗高血压病人的各级医务人员。

委员会了解:制订某种医学情况的一般处理指南相对较易,而对有该种情况的各具体病人提出医学建议和干预,则相对较难。

因为不同病人在个性、文化和医学等方面,各有其特征。

有鉴于此,委员会要求制订的新指南尽量避免过于硬性的规定,把病人的治疗限得太死。

以前,欧洲高血压学会与欧洲心脏学会并未有过专用于欧洲的具体高血压指南,而是认同WHO/ISH联合委员会所拟制的指南,将之纳入预防冠心病欧洲联合指南,有所改编。

WHO/ISH指南中有些重要问题尚未定论。

1999年以来。

已积累了相当大量的论据,因此需要更新,需要编写目前的新版的指南。

此外,WHO/ISH指南的对象是供全球参考,而世界各国的医疗卫生规定和条件、经费有很大悬殊。

欧洲则是个较均一的社会,它的人群较长寿,慢性心血管病发病率较高。

医疗
卫生系统虽发达,防病的投入仍占经费
的和很大比例。

WHO/ISH指南曾建议,不同地区
专家应据本地区病人的具体情况,提出
具体的建议。

本指南的拟制,响应此号
召。

因此,本指南受到ISH的赞同和
支持。

指南制订的过程中,所有关键性的
建议都是根据目前所能收集到的最佳的
论据。

掌握的原则是:指南应主要起教
育作用,而不仅是一些规定性条文。

委
员会的委员们认为,虽然已有许多大规
模、随机、设对照的临床试验和荟萃分
析,提供了治疗的几个方面的最有力论
据,科学资料有许多不同的来源,需要时
采用了来自各个方面的论据。

因此,委
员会避免根据已有论据的强度将指南的
建议硬性地分为若干级。

而希望读者们
对这些论据予更审慎、严谨的评估;指南
的建议附有主要参考文献,清楚列出大
规模随机临床试验、荟萃分析或大型观
察性研究的来源。

此外,开业医生们常
希望能有简明建议,与本指南配套的还
有简单的《开业医生建议》。

ESH和ESC组织的指南委员会,独
立地制订本指南。

汇集他们的学术、临
床经验,审阅了收集到的文献。

委员们
大部分过去或现在曾与工业和政府或私
立保健单位合作(科研、教学会议、咨
询),但这些活动不影响他们的判断。

他
们过去的和目前的科学著作的质量是他
们独立性的最好保证。

但为了透明,指
南之后的附件列出上述情况。

指南撰写
和制订的费用完全由欧洲高血压学会提
供。

要点(1):指南的目的
・本指南由欧洲高血压学会和欧洲
心脏学会委任的专家拟制,得到国际高
血压学会(ISH)的认同。

・对需提出建议的各个问题,本指南
根据所能收集到的最好论据提出了建
议。

指南体现了下述的考虑:指南的一
个目的主要是教育,而不是规定。

・虽然许多大规模临床试验、综合它
们的荟萃分析,在治疗的几个方面已提
供了最过硬的论据,但这些科学论据来
自许多方面,各种来源的资料需要时指
南均曾采用。

二、高血压的定义及分类
收缩压、舒张压和脉压是预告指标历来,人们认为舒张压预告脑血管病和冠心病比较收缩压更为重要。

20世纪90年代以前大多数的随机化、设对照的高血压临床试验的设计普遍地用舒
张压阈值作为选入条件,根据当时高血
压的定义,单纯性收缩期高血压的病人
均不符合高血压条件而不予选入,反映
了这一情况。

但90年代之前已有大量
观察性研究反映收缩压及舒张压两者与
脑卒中和冠心事件均有连续、逐级递增
的独立关系,90年代之后,证实了这种
关系。

在欧洲,收缩压与脑卒中的关系比与冠心病的关系更陡直,反映前者与后者的病因学关系更为密切,但冠心病事件的特异危险度———由血压升高所致的超额死亡———高于脑卒中事件。

反映大多数欧洲国家的冠心病发病率较高。

尽管如此,最近几项随机、设对照的临床试验反映,欧洲老年人群中脑卒中的发病率不断上升。

欧洲人群(许多欧洲以外的人群亦如此)在成年以后整一生收缩压都逐步上升,而舒张压不同,男子60岁,妇女70岁达峰值,此后逐渐降低。

这些现象是引起高血压和心血管病的一些病理过程造成的。

他们成为上述的收缩压和舒张压升高与心血管危险之间的简单的直接关系的一个混杂因子。

至少在老年人中,为什么有些观察性研究反映脉压(收缩压减舒张压)宽预告不良心血管预后优于收缩压或舒张压各自分别的预告?为什么脉压能识别出特别高危的收缩期高血压病人?这些观察性研究报告有助于这些问题的解释。

这些研究反映,收缩压、舒张压的水平,与心血管危险成逆向关联。

但一项综合61项观察性研究、观察100万病人的荟萃分析(70%在欧洲)反映收缩压和舒张压均独立地预告脑卒中和冠心病死亡,预告强度优于脉压。

但即使该项荟萃分析也反映,55岁以后,脉压对心血管危险的影响增大。

临床治疗中,鉴于已有这么多的随机化、设对照的临床试验结果支持治疗单纯性收缩期高血压及舒张期高血压,我们应继续用收缩压和舒张压两者来指引治疗阈值。

至于分类和危险评估(表1及表2),虽有人强调以收缩压为重点可能已足,但简单、实用的血压控制水平分类(从而评估总危险),仍是测收缩压和舒张压两者。

高血压的分类
血压水平与心血管危险之间的关系是连续的,这样,以任何一个数字作为高血压的定义或分类,都是人为或武断的。

Rose(1971年)30余年前曾说过:“高血
压是一个血压水平,超过此水平的人,给
予检查和治疗,利大于弊”。

这也提示:
无论把哪一数字定作高血压的定义,它
必须视危险的高、低及能否提供有效而
耐受的良好药物而定。

表1　血压水平的定义和分类(mm Hg)
分类收缩压舒张压
理想<120<80
正常120～12980～84
正常高值130～13985～89
1级高血压(轻度)140～15990～99
2级高血压(中度)160～179100～109
3级高血压(重度)≥180≥110
单纯性收缩期高血压≥140<90
若病人的收缩压与舒张压属不同类
时,应按较高者分类,单独性收缩期高血
压,若舒张压<90mmHg,可以按收缩压
分为1、2、3级。

因此,用一种分类方法,将血压分为
若干类,而不用“高血压”一词为宜。

但
这样会造成混乱,会减少人们对血压升
高机制的研究,严格控制血压的病人会
因而减少。

因此,1999年WHO/ISH仍
保持了表1的分类,并坚持了真正的高
血压阈值须有一定的灵活性。

阈值据各
例病人的血管危险总谱而所出、入。

这
样,表1的正常高值,对高危的人来说,
视为“高”(即高血压),而对低危者则视
为尚可。

因此,取消了1999年WHO/
ISH指南的“边缘性”高血压组。

心血管总危险
血压、血浆胆固醇、血糖等心血管危
险因子的治疗干预的阈值,历来是各有
具体的人为、可变的界定水平。

因为有
的人,多种危险因子集于一身,各种具体
危险因子与总的心血管危险之间有递增
的关联,现代的处理方法是根据计算得
出的在一个明确规定的相对较短(如5
年或10年)时期内的(估计的)冠心病或
心血管(冠心病加脑卒中)危险定出阈
值,至少是血压和胆固醇的阈值。

我们已经有了计算机化的复杂方法
估计这种短期危险。

大多危险评估系统
是根据弗明汉的资料。

虽然研究曾反映
它可以合理地应用于某些欧洲人群,但
由于冠心事件和脑卒中罹患率有重要的
差异,其他的一些人群的危险估计需要
再校准。

直接估计各欧洲人群或直接估
计高血压的资料日多。

最近SCORE发
表了几个表,分别预告北欧几个较高危
国家和南欧几个较低危国家的10年致
命性心血管病的危险。

根据较短期的绝
对危险定出干预阈值的主要缺点是年龄
较轻的成人,尤其是妇女,虽然与其他的
同龄人相较属高危,虽然有一种以上的
危险因子,但不大容易达到治疗阈值。

与此相反,大多年龄较大的男了(>70
岁),即使与同龄人相较,危险增高很少,
常达到治疗阈值。

其结果是大部分的人
力、财力资源集中于最老的人,他们即使
进行干预,潜在的寿命有限。

而相对危
险高的年青人却未予治疗。

在干预条件
下,他们原应长得多的潜在寿命缩短较
多。

对这些相对危险高的年青人可能损
减的寿命缺乏估计,如何弥补这些损失?
一个简单的方法是展望个体60岁时的
相对危险或根据较老病人的绝对危险水
平进行干预。

据此,表2列出一个根据心血管总
危险分层的分类方法,它来自1999年
WHO/ISH指南的一个方案,但有所伸
延,提示有几组血压“正常”或“正常高
值”的人危险较高。

根据费明汉标准,
低、中、高、极高危,是指10年心血管病
绝对危险约分别为<15%,15%～20%,
20%～30%和>30%。

或按SCORE,它
们的致命性心血管病绝对危险分别约<
4%,4%～5%,5%～8%和>8%。

这些
分类亦可用作相对危险的指标,可以供
医生们选用而不致受限于人为的绝对阈
值(他们可能低估了治疗的裨益)。

指南
保留了高危和极高危两者,目的是,保留
二级预防(病人有同时存在着的临床情
况)的特有地位。

虽然对治疗决策无大
影响。

表3列出危险分层所根据的最常见
的危险因子、靶器官损伤、糖尿病和同时存在的其他临床情况。

在它在以下的几个主要方面更新了WHO/ISH1999年指南上相似的表格的内容。

1.肥胖是指“腹式肥胖”,旨在特异地强调代谢综合征的一个重要体征。

2.单独列出糖尿病,是为了突出它作为一危险因子的重要性,至少是无糖尿病者的2倍。

3.微蛋白尿列为靶器官损伤的一个征象,而蛋白尿是肾脏疾病(相关临床情况)的一个征象。

4.血清肌酐稍升高(107～133μmol/
L,112～115mg/dL)认为是靶器官损伤
的一个征象,浓度>133μmol/L(>115
mg/dL)认为是一种同时存在的临床情
况。

5.C-反应性蛋白已列为危险因子
(或标志),因为有越来越多的证据表明,
它预告心血管事件,其预告强度至少与
LDL同。

同时它常见于代谢综合征。

6.靶器官损伤中删除了眼底动脉的
普遍或局部狭窄,因为此现象≥50岁的
人十分常见,无预告意义。

但眼底出血、
渗出物和乳突水肿仍列为同时存在的临
床情况。

委员会了解,根据连续变量,用分类
表格而不用公式,可能有其局限性;心血
管危险的评估从科学的角度看,不尽精
确。

此外,评估靶器官,判断总危险,很
大程度上依赖于评估的认真、仔细程度。

这一方面《诊断》章将进一步讨论。

表2　危险分层,量化地判断预后
其他危险因子和疾病史
血压(mmHg)
正常
SBP120～129
或DBP80～84
正常高值
SBP130～139
或DBP85～89
1级
SBP140～159
或DBP90～99
2级
SBP160～179
或DBP100～109
3级
SBP≥180
或DBP≥110
无其他危险因子平均危险 平均危险 危险稍增高危险中度增高危险高度增高1～2种危险因子危险轻度增高危险轻度增高危险中度增高危险中度增高危险大大增高≥3种危险因子
或TOD或糖尿病
危险中度增高危险高度增高危险高度增高危险高度增高危险大大增高ACC危险高度增高危险大大增高危险大大增高危险大大增高危险大大增高 ACC:同时存在的临床情况;TOD:靶器官损伤。

表3　影响预后的因素
分层用的心血管病危险因子靶器官损伤糖尿病ACC(并存临床情况)
・收缩压和舒张压水平
・男子>55岁
・妇女>65岁
・吸烟
・血脂异常
(总胆固醇>6.5mm ol/L,>250mg/dL3或　LDL>4.0mm ol/L,>155mg/dL3或HDL M<1.0;W<1.2mm ol/L,
M<40,W<48mg/dL)
・早发性心血管病家族史
(男年龄<55岁,女<65岁)
・腹式肥胖
(腰围M≥102cm,W≥88cm)
・C-反应性蛋白≥1mg/dL ・左室肥大
心电图
sokolov-lyons>38mm;
cornell>2440mm3ms
超声心动图
LVMIM≥125,W≥110g/m2
・超声检查说明动脉壁增厚
(颈动脉IMT≥0.9mm)或动脉
粥样硬化斑块
・血清肌酐水平稍升高
(M115～133,W107～124μm ol/
L;
M1.3～1.5,W1.2～1.4mg/dL)
・微白蛋白尿
(30-300mg/24h:白蛋白-肌
酐比例
M≥22;W>31mg/g
M≥2.5;W≥3.5mg/mm ol)
・空腹血糖
7.0mm ol/L(126mg/dL)
・餐后血糖
>11.0mm ol(198mg/
dL)
・脑血管病:
缺血性脑卒中
脑出血
TIA
・心脏病:
MI,心绞痛,心衰
冠脉血运重建
・肾脏疾病:
糖尿病性肾脏病
肾脏功能不良
(血清肌酐M>133,W>124
μm ol/L
M>1.5,W>1.4mg/dL;
蛋白尿(>300mg/24h)
・外周血管病
・晚期眼底病
出血或渗出物
乳突水肿
　M=男,N=女,LVWI左室重量指数,IMT=内膜-中膜厚度,3已知总胆醇及LDL的较低水平已反映危险增高,但未同于本指南的分层。

三、诊 断
诊断的目的
(1)明确病人的血压水平;
(2)明确继发性高血压的病因;
(3)评估心血管总危险———检查其他危险因子、靶器官损伤、并存疾病或同时存在的临床情况。

诊断步骤:
(1)多次测血压;
(2)询问病史;
(3)体格检查;
(4)实验室和仪器检查,有些似应列为所有高血压病人的常规检查;有此可以建议广泛应用(至少对欧洲的高度发达的医疗系统是如此),有些则只在进行核心检查或在病人的临床病程中才需予检查。

血压测量
血压的特点是:一日之内和不同日之间,水平可能相差很大。

因此,高血压的诊断,需在不同日多次测量血压。

若血压仅稍增高,因为可能常会退至正常水平,所以应隔几个月重复测量。

若病人血压增高较明显,有高血压相关的器官损伤或心血管危险谱高或很高,重复测量的间隔应较短,可隔数周或数日。

血压可以在诊所由医生或护士测量(诊室血压),亦可以病人在家测量或自动测量24h。

最近欧洲高血压学会的一个文件已详细介绍了血压测量的操作,综合如下:
诊室测血压
测血压可以用汞柱血压表(它有橡皮管、阀门、一定量的汞等几个不同的部分),亦可以用其他无创仪器(无液体的和听诊的或振荡的半自动装置)。

遗憾的是,由于欧洲日益限制汞的应用,后者日渐重要。

但它们须按标准程序校正,定期与汞柱血压计读数作比较。

校对它们的准确性。

要点2列出诊室的血压测量的步骤。

要点(2):血压测量步骤
测血压时要注意:
・让病人在安静房间坐几分钟,然后开始测量。

・至少测量两次,相隔1～2min,若
两次测量结果相差大,应再测多次。

・用标准袖套(12～13cm长和35
cm宽),病人上臂较胖或较瘦,应分别采
用较大或较小袖套。

・无论病人体位如何,上臂置于心脏
水平。

・分别据Ⅰ及Ⅴ(消失)K orotkoff音
确定收缩压及舒张压。

・为检查病人是否可能有外周血管
病而致左右臂血压不同,首次来诊时应
测双臂血压,用听诊方法测量时以较高
一侧的读数作参考。

・老人、糖尿病人或其他常有体位性
低血压或疑及有此情况时,立位1及5
min后测血压。

・坐位第二次测血压时,数脉搏(30s/
min)反映心率。

连续测血压
准予用于自动监察病人(生活近乎
正常的)的仪器有多种(多数是振荡型)。

它们能显示24h的一段时间中的血压
型、24h的平均血压或某一时段(如日
间、夜间或早晨)。

此种数值可以取代通
常的血压测定。

但有多项横剖面和纵向
研究均曾表明诊室血压与24h血压的
关系不大,所以它可能不仅是取代,可能
还另有临床意义。

但这些研究反映:①
连续24h血压与高血压性靶器官损伤
的相关比诊室血压更为密切;②对一个
人群或对某个高血压病人而言,它对心
血管危险的预告超过诊所血压;③因为
它没有“白大挂”和安慰剂效应,所以反
映治疗后血压降低比诊室血压更准确。

在一定时间内的重复性亦较好。

增加诊
室测压次数虽然亦能取得上述优点,但
在某些情况下进行诊断或病人治疗中亦
偶尔建议做24h血压监察。

24h血压监察时,应注意下列事项:
・只采用经国际标准校准的24h血
压监察仪。

・袖套大小应适当,开始监察时应与
汞柱血压表比较,两者之差应<5
mmHg。

・告诉病人可以进行正常的日常生
活活动,但避免强力运动,上臂张开,与
测血压时一样。

・要求病人写日记报告一些不平常
的事件,报告晚间睡眠的时间和质量。

虽然无论人群范围内或具体的某例高血
压病人,正常情况下,日间和夜间血压密
切相关,研究曾表明,夜间血压不降低的
病人,夜间血压就相对地高,可能预后不
良。

・若第一次检查由于伪差多,预期值
<70%,应再次监察。

・连续监察血压常低于诊室血压几
个mmHg,这一点须记住。

如表4所示,
诊室血压140/90mmHg约相当于24h
平均血压125/80mmHg,日间平均血压
常高于/24h平均血压,而夜间平均血压
常低于24h平均血压。

但因受日间和
夜间活动的影响,阈值较难判断。

可以据24h平均血压,亦可据白日
或夜间血压,做临床决策,但根据24h
平均血压较妥。

血压监察可能还提供其
他方面的信息(如血压标准偏倚、峰谷
比、光滑指数),在临床上有前途,但仍只
在科研阶段。

在家测血压
在家自测血压不能像24h血压监
察那样提供24h的情况,但能提供尽量
地与日常生活相同条件下的不同日的血
压。

研究表明这样一段多天时间的平均
血压与连续监察血压一样的优点:也没
有白大挂高血压、重复性较好、预告靶器
官损伤的进展比诊室血压好。

因此,建
议在治疗前及治疗中的适当的一段时间
内(如多周)在家测量血压,因为这种相
对较廉的方法可以提高病人遵医嘱坚持
治疗的程度。

建议病人在家自己测血压时应注意
下述几点:
・建议只用校正过的血压表;现有的
腕关节的血压表证明无一满意。

若有证
明可靠的腕血压表,建议病人测血压时,前臂置于心脏水平。

建立用半自动血压表而不用汞柱血压表,避免指导老年人测压困难和避免老年人因听觉不灵而听错。

・建议病人休息数分钟后取坐位,告诉病人,不同次测量之间,读数可能不同,因为血压有自发性波动。

・应避免要求病人测量次数过多,并保证在服药前测压,以其了解药效时间的长短。

・与连续测压一样,它的正常值低于诊室血压。

在家测压为135/85mmHg 相当于诊室血压的140/90mmHg(表4)。

・清楚地教导病人,报告医生的必需是翔实可靠的测量读数,避免病人自己改变治疗方案。

最近,有学者建议用电话联系,报告自动测压情况,以期缩短调节药物剂量的时间,提高血压控制率,但目前的经验仅属初步。

要点(3):血压测量
・常以医生诊室测得的血压作为参照;
・下列情况下24h连续测压可能还有其他临床意义;
—同次或不同次诊视时,诊室血压有相当大的波动
—除了诊室血压高以外,心血管总危险低的个体
—诊室血压和在家测的血压有明显距离
—病人疑为抗高血压药物治疗无效
—科研所需
・为了下列需要,鼓励在家自测血压;
—为医生治疗决策提供更多信息
—为使病人更好地遵医嘱坚持治疗
・一旦有了下述情况,不宜在家自己测压;
—引起病人焦虑
—使病人自行改动治疗方案
・诊室血压、连续血压监察及在家自测血压的正常值不同(见表4)。

表4　不同测量方法的高血压定义(mmHg)
收缩压舒张压
诊室血压14090
24h连续血压监察12580
在家自测血压13585
体力运动或实验室应激试验的收缩
压测量
研究反映,踏车运动试验时的收缩
压(尚无活动地板运动时的系统研究)是
血压升高程度、心血管危险或正常血压
者日后发生高血压的更敏感指示(运动
时的舒张压可能不准确,重复性差)。

虽
然还没有适当区分正常的和高血压的运
动血压分界线,已有多项远期研究结果
支持在通常的静息血压基础上,加用这
种检查,是有临床意义的。

一名中年男
子,踏车运动的头6min若收缩压升高
>200mmHg,预告心血管死亡率增高一
倍。

但运动时血压的超额升高是否增强
静息血压诊断的精确度,取决于心输血
量的反应。

若高血压者运动-引致的心
输血量不正常,运动血压就失去其独立
的预后意义[73]。

总言之,虽然测运动时
收缩压可能有潜在意义,但不作为常规
检查。

实验室应激血压在预告预后中的价
值尚未定论。

单纯性诊室高血压或白大挂高血压
有些病人诊室血压始终升高,而日
间或24h血压正常,称之为“白大挂高
血压”,已广为人知。

虽然称之为“单纯
性(或诊室)高血压”似较妥,因为诊室的
连续血压测定的差别并不与因面对医生
或护士而致血压升高的反应(即真的“白
大挂效应”)相关。

无论采用何种名称,
现有资料说明,单纯性诊室高血压并非
不常见(约见于一般人群的10%);它在
诊断为高血压者中占有一定的比例;不
应忽视。

资料还反映,单纯性诊室高血
压的人,心血管危险逊于诊室高血压和
连续血压测量的高血压。

尽管如此,有
些(但非全部)资料报告,这种高血压者
可能有靶器官损伤和代谢综合征,提示
它在临床上并非是完全良性的。

表5　单纯性诊室高血压
(或称白大挂高血压)
诊断诊室测的血压≥140/90mmHg(多次诊
视的测定)
24h连续血压<125/80mmHg
科研可能是代谢综合征危险因子,可能有靶
器官损伤
处方生活方式改变和密切随诊
若有靶器官损伤的表现,给予药物治疗
如表5所示,若病人多次来诊,诊室
血压均≥140/90mmHg而连续血压监察
为<125/80mmHg,医生可诊断之为单
纯性诊室高血压。

亦可根据在家测的血
压(多日读数的平均<135/85mmHg)作
出诊断。

但应检查病人有无靶器官损伤
或代谢综合征危险因子。

若有靶器官损
伤表明或代谢综合征危险谱表现为高
危,应给予药物治疗。

医生决定不立即
给予药物治疗的病人,应建议改变生活
方式及密切随诊。

与此相反的一种较少见现象,即诊
室血压正常(<140/90mmHg)而连续监
察的血压升高(称为单纯性连续监察血
压)。

研究曾反映,此种个体的靶器官损
伤患病率高于正常人群。

家庭史和临床病史
应全面地询问家族史(要点4),尤
其是有关高血压、糖尿病、脂质异常,早
发性冠心病、脑卒中和肾脏疾病方面的
家族史。

临床病史应包括下列数项:
1.以前的血压水平及其持续时间;
2.提示继发性高血压的症状,曾否
服过升高血压的药物或物质,如
Liquorice,可卡因,amphetamines。

口服避
孕药、类固醇、非类固醇抗炎药物,ery2
thropoietin和环孢菌素等;
3.生活方式如膳食脂肪摄量(尤其
是动物脂肪)、盐、酒、吸烟和体力活动,
成年后的体重增加情况;
4.过去史或目前的冠心病、心衰、脑
血管或外周血管病、糖尿病、脂质异常、
支气管痉挛或其他重要疾病史以及治疗
它们的药物;
5.以前服过的抗高血压药物,其疗。