病历质量控制10大要求

2 护理记录质量控制的10大要点
2. 1 一查书写格式是否符合规范要求
主要检查书写文字是否工整、字迹是否清晰;有无错字、
漏字;是否应用医学术语;陈述是否清楚;签名是否规范;各
楣栏填写是否完整;应用的书写工具是否统一规范。

2. 2 二查护理记录是否体现护理程序
是否按“问题- 措施- 效果评价”程序进行记录;对病人
的身心问题有无连续性评估;是否有目的地解决病人的健康
问题和健康需求。

2. 3 三查记录内容是否客观
是否做到记录所观察到的及所做的;病情记录、护理措
施与实际是否相符;效果评价与实际是否相符;住院小结与
住院经过是否相符;出院指导与实际是否相符等。

2. 4 四查记录是否及时
首次护理记录是否由接诊护士完成;危重病人是否做到
随时记录病情、生命体征、意识、出入液量、主要用药、护理措施及效果[ 3 ] ;有问题或病情变化时随时记录,特殊检查、特殊治疗、特殊用药、特殊护理及手术前后随时记录等。

2. 5 五查记录内容是否全面
护理记录是否包括病人的生理、心理及社会方面的内
容;是否包括病人入院时及住院过程中发生的问题;是否包
括病人所反映的问题;护理人员所观察到的病人病情变化、
情绪及心理状态变化以及治疗后的反应等。

2. 6 六查记录是否具有连惯性
主要检查病情记录是否连贯,能否反映病人病情变化及
治疗护理效果、护理问题、措施及效果评价的相关性;病人从
入院至出院的护理记录的整体性,能否反映住院过程中身心
转归情况等。

2.7 七查记录是否重点突出,体现病人的个体差异
护理记录是否重点记录病人住院期间的身心问题、实施
的主要护理措施及效果;是否突出了病人个体客观存在的问
题,而不是套用疾病的一般临床表现及转归的一般规律。

2. 8 八查记录内容是否符合护理常规,体现专科特色
主要检查记录中对病人所采取的护理措施是否符合护理常
规及相关规范要求,如肝硬化腹水病人的护理记录有无神志、体位、饮食、电解质检测结果,以及腹围、体重、出入量等的记录。

2. 9 九查护理记录是否存在自相矛盾的现象
不同班次间的护理记录有无矛盾;护理记录前后是否相
符;护理问题与措施是否矛盾;护理措施与评价是否矛盾;入
院记录与住院记录及出院记录是否相符;病人的病情及护理
问题与住院指导是否相符等。

2. 10 十查医护记录是否相符
医嘱开具时间与护士执行时间是否相符;病情变化时间
与记录是否相符;病人的症状、体征的描述是否相符;对病人
实施抢救措施的记录是否相符;特殊检查、特殊用药、手术前后的记录是否相符;病人死亡时间的记录是否相符。