自制外固定架治疗多发跖趾骨头骨折的临床研究

自制外固定架治疗多发跖趾骨头骨折的临床研究
刘永峰;张宁;李少连;李新海;步婉莹;刘增兵
【摘要】目的观察自制外固定架治疗多发跖趾骨头骨折的临床效果.方法选取多发跖趾骨头骨折患者150例,随机分为外固定组(自制外固定架固定)和内固定组(常规切开复位内固定)各75例.比较2组手术疗效、足趾畸形和残端修整率以及术后并发症发生情况.结果所有患者均顺利完成手术,随访3～12个月.外固定组住院和骨折愈合时间明显短于内固定组,治疗费用低于内固定组,差异均有统计学意义(P＜0.05).2组手术时间差异无统计学意义(P＞0.05).外固定组临床疗效优于内固定组,优良率明显高于内固定组,畸形和残端修整率明显低于内固定组,差异均有统计学意义(P＜0.05).外固定组术后并发症发生率明显低于内固定组,差异有统计学意义(P＜0.05).结论自制外固定架治疗多发跖趾骨头骨折效果显著且安全性好.%Objective To investigate the clinical effect of homemade external fixator in the treatment of multiple metatarsal and phalangeal head fractures.Methods A total of 150 cases patient with multiple metatarsal and phalangeal head fractures were selected.They were divided randomly into external fixation group(homemade external fixator fixation) and internal fixation
group(conventional open reduction and internal fixation),each with 75 cases.The surgical effect,toe deformity,stump trimming rates and postoperative complications were compared.Results All the patients underwent the operation successfully,and were followed up for 3-12 months.The time of hospitalization and fracture healing in the external fixation group was significantly shorter than that in the internal fixation group,and the cost of treatment was lower than that in the internal fixation
group.The difference was statistically significant(P＜0.05).There were no significant statistical differences in operation time(P＞0.05).The clinical efficacy for the external fixation group is superior to the internal fixation group,with significantly higher good rate and lower deformity and stump trimming rates.The differences were statistically significant (P＜0.05).The postoperative complications in the external fixation group is significantly lower than that in the internal fixation group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Homemade external fixator has significant effect and higher safety in the treatment of multiple metatarsal and phalangeal head fractures.
【期刊名称】《河北医科大学学报》
【年(卷),期】2018(039)002
【总页数】4页(P160-163)
【关键词】骨折;跖骨;趾骨;外固定器
【作者】刘永峰;张宁;李少连;李新海;步婉莹;刘增兵
【作者单位】河北省衡水市第四人民医院骨科,河北衡水053000;河北省衡水市第四人民医院骨科,河北衡水053000;河北省衡水市第四人民医院骨科,河北衡水053000;河北省衡水市第四人民医院骨科,河北衡水053000;河北省衡水市第四人民医院骨科,河北衡水053000;河北省衡水市第四人民医院骨科,河北衡水053000【正文语种】中文
【中图分类】R683
多发跖趾骨骨折是足部最为常见的骨折类型，多由直接暴力(如足内翻扭伤、辗压、重物打击足背等)所致[1]。

鉴于跖趾骨自身所处位置的特点，治疗比较容易，但处理不及时或方式不当，则可出现畸形愈合，导致足部功能障碍[2]。

目前临床对此
类骨折一般常规采取手法复位石膏外固定或切开复位内固定术，但该术式存在固定不牢靠、骨折块较小克氏针固定困难等问题，致预后效果不理想[3-4]。

本研究对
多发跖趾骨头骨折患者应用自制外固定架固定治疗，并与采用常规切开复位克氏针内固定术进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料选取2012年6月—2016年1月我院收治的多发跖趾骨头骨折150例，随机分为外固定组(自制外固定架固定)和内固定组(常规切开复位内固定)各75例。

外固定组男性49例，女性26例；年龄18～58岁，平均(4
2.5±8.3)岁；受
伤至就诊时间(3.4±1.3) d；闭合骨折53例，开放骨折22例；左侧35例，右侧
40例；受伤原因：交通事故伤13例，摔伤29例，运动伤33例。

内固定组男性51例，女性24例；年龄20～60岁，平均(41.2±8.5)岁；受伤至就诊时间
(3.2±1.4) d；闭合骨折56例，开放骨折19例；左侧34例，右侧41例；受伤原因：交通事故伤15例，摔伤27例，运动伤33例。

2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选及排除标准入选标准：①跖趾骨头骨折≥2处，且均为单侧骨折，并经常规X线片检查确诊；②年龄18～60岁；③均为新鲜骨折，受伤至就诊时间≤7 d；
④包括闭合骨折(择期手术治疗)、开放骨折(急诊手术治疗)；⑤自愿接受手术治疗，均签署知情同意书；⑥术后积极配合治疗、足部功能康复训练及相关检查，并能接受随访(12个月)；⑦临床资料齐全。

排除标准：①并发严重认知功能障碍或精神
疾病而影响疗效评估者；②患侧跖趾有关节炎病史者；③患侧跖趾骨头有陈旧性创
伤者；④足部伴有病理性骨折者；⑤跖趾骨头单发性骨折者；⑥随访失联致临床资料不全者。

1.3 术前准备及手术方法患者入院后均常规行足部CT及X线片检查，并据此评估患者骨折的严重程度；完善术前常规检查项目；给予对症支持治疗。

外固定组急诊22例给予及时清创、一期自制外固定架固定；择期53例术前给予消肿、抬高患
肢等治疗，自制外固定架固定。

内固定组急诊19例给予及时清创、一期克氏针内固定；择期56例术前给予消肿、抬高患肢等治疗，常规切开复位克氏针内固定。

2组手术均取平卧位，采用连续硬膜外麻醉。

内固定组行切开复位克氏针内固定术：①对骨折处采取有限切开，进行简单复位；
②需要的克氏针数量应依据实际骨折情况而定；③克氏针内固定具体方式也应根据实际骨折程度选择交叉或纵行穿入固定法；④术中操作过程应注意保护患处周围组织，尽可能避免对其造成损伤，同时在对骨膜进行有限剥离时也应十分小心、谨慎。

外固定组行自制外固定架固定：①首先对骨折处进行手法复位，并在跖骨近端平行于足底自胫侧向腓侧置入1枚直径2.0 mm克氏针(记为A针)，注意穿过的跖骨
数应≥3根；②再于跖骨近端与A针平行以相同的方式自腓侧向胫侧置入1枚相同直径的克氏针(记为B针)；③将A、B针折弯呈“L”形；④于骨折相应趾骨与趾
骨垂直再置入1枚克氏针(记为C针)，其中第一趾采用直径1.5 mm克氏针，其
余趾选用直径1.0 mm克氏针，并将其折弯成三角形；⑤再将A、B针两端折弯为圆形，并将第3枚直径2.0 mm克氏针(记为D针)套入其内，同时将其固定，以
备牵引用；⑥将患趾远节固定三角形C针通过橡胶条与横向D针完成固定；⑦使
用医用橡胶手套根部剪取环形橡胶条行外固定，并注意定期调整其张力。

1.4 术后处理与康复训练①为预防术后感染，均常规给予48～72 h抗生素治疗；
②术后4～8周时复查X线片，并根据患者骨折实际愈合情况，确定克氏针拔除时间与外固定支架拆除时间；③术后以“早活动、晚负重”理念指导患者进行早期功
能康复训练，具体负重时间依据各自骨折实际愈合情况而定。

内固定组术后给予常规支具固定，采用皮片引流，术后24～48 h拔除；外固定组术后抬高患肢以利消肿，若有必要可采取消肿药物对症处理，对克氏针处或钉道口定期0.75%乙醇消毒、3次/d，隔日换药1次，直至术后7 d，术后14 d拆线。

1.5 观察指标
1.5.1 手术情况包括手术时间、住院时间、骨折愈合时间、治疗费用等。

1.5.2 疗效以美国足与踝关节协会(American Orthopedic Foot&Ankle Society，AOFAS)前足评分系统评价疗效[5]：优，AOFAS评分>90分；良，AOFAS评分>75～90分；可，AOFAS评分>50～75分；差，AOFAS评分≤50分。

优良
率=(优+良)例数/总例数×100%。

该评分系统包括疼痛40分，最大步行距离5分，反常步态8分，前后足活动14分，足部对线10分，功能和支撑与自主活动情况10分，地面步行5分，踝-后足稳定性8分，最高分为100分，分数越高说明患
者功能恢复越佳。

1.5.3 足趾畸形、残端修整率与术后并发症情况详细记录2组足趾畸形和残端修整情况；详细记录2组术后切口愈合不良、创伤性关节炎、钉道感染等并发症情况，并给予及时有效的对症治疗。

1.6 统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件分析数据。

计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。

P<0.05 为差异有统计
学意义。

2 结果
2.1 2组手术情况比较所有患者均顺利完成手术，并获得3～12个月、平均6.5
个月的随访。

外固定组住院和骨折愈合时间明显短于内固定组，治疗费用低于内固定组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。

见表1。

表1 2组手术情况比较Table 1 Comparison of the surgery in two groups
组别手术时间(min)住院时间(d)骨折愈合时间(周)治疗费用(元)外固定组
53.5±8.49.7±2.65.2±0.813475.1±1268.3内固定组
51.9±8.716.8±3.26.7±1.116529.4±1323.6t1.14614.9139.55114.429P0.2540. 0000.0000.000
2.2 2组疗效、足趾畸形及残端修整率比较外固定组临床疗效优于内固定组，优良率明显高于内固定组，畸形及残端修整率明显低于内固定组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组疗效、足趾畸形及残端修整率比较Table 2 Comparison of the effect, toe deformity and stump trimming rates (n=75)组别疗效(例数)优良可差优良(例数,%)畸形及残端修整(例数,%)外固定组31357266(88.0)6(8.0)内固定组213214853(70.7)28(37.3)Uc/χ22.5446.87218.408P0.0110.0090.000
2.3 2组术后并发症比较外固定组术后发生创伤性关节炎、关节僵硬、肌腱和骨质外露、钉道感染各1例，并发症发生率为5.3%；内固定组发生局部皮肤坏死4例，创伤性关节炎、关节僵硬各3例，肌腱和骨质外露2例，切口愈合不良1例，并
发症发生率为17.3%。

外固定组术后并发症发生率低于内固定组，差异有统计学
意义(χ2=5.374，P=0.020)。

2组并发症经积极对症处理后未留下明显后遗症。

3 讨论
跖骨是足纵弓和足横弓的重要组成部分，其完整性和稳定性对足部形态的维持和实现足弓功能起着重要作用。

跖骨骨折治疗不及时或护理不恰当会导致畸形愈合，严重者会造成功能障碍。

以往治疗跖趾骨骨折常采用石膏外固定或克氏针内固定，石膏外固定效果往往不确切。

克氏针内固定的优势在于操作简便、手术创伤小、费用较低等，现已广泛应用于掌指骨与跖趾骨骨折的临床治疗[6-7]。

但其弊端较多：①克氏针内固定不牢靠，稳
定性较差，骨折复位效果易丢失引发骨块移位、短缩、旋转等，出现畸形愈合[8]；
②对于严重粉碎性骨折，克氏针内固定的效果较差，甚至无法完成固定；③采取纵向固定时克氏针往往需穿过关节面，从而对其造成一定损害，致使患者易发生关节僵硬，阻碍其足部关节功能的恢复[9]；④术后一般需加用支具或石膏固定，影响
患者早期足部功能训练，倘若考虑患足趾血运或软组织损伤等情况，选择不另加外固定，则会显著增加术后发生创伤性关节炎、关节僵硬、畸形愈合的概率；⑤术后易出现肌腱和骨质外露，局部皮肤因血运较差而发生坏死等并发症[10]，很大程度上限制了克氏针内固定的临床应用。

本研究对多发跖趾骨头骨折应用自制外固定架固定，住院时间和骨折愈合时间均显著缩短。

表明多发跖趾骨头骨折应用自制外固定架固定治疗更有利于其术后快速恢复，缩短住院时间，促进骨折愈合。

分析其原因如下：①自制外固定架术中对解剖复位要求不高，能对患者患足趾血运实现最大限度的保护，缩短术后骨折愈合时间；
②自制外固定架可通过对橡胶条张力和克氏针长度的调整，达到患足趾的最佳复位效果[11]；③能使骨折块在韧带关节囊、肌腱及骨膜等周围组织的挤压、包裹下自动复位，从而使其处于相对稳定的状态；④此法骨折固定牢靠，可对骨折端采取持续牵引式治疗，进而加速患者术后恢复[12]。

近年已有相关文献报道应用自制克氏针外固定架治疗指骨粉碎性骨折，对患指功能恢复发挥了重要作用[13-14]。

本研
究结果显示，外固定组功能恢复优良率明显高于内固定组，畸形和残端修整率明显低于内固定组。

表明自制外固定架外固定治疗能最大程度恢复多发跖趾骨头骨折患者患足功能，显著降低患足畸形愈合和残端修整的发生率。

分析原因可能为：自制外固定架弹性稳定并有持续的牵引作用，使关节间隙增加，进而有效改善关节粘连程度，患者骨折愈合快，加上及时拆除外固定架，明显提高了患者早期功能锻炼的
效果，从而有效保留患者患足功能。

本研究外固定组术后并发症发生率明显低于内固定组，提示自制外固定架外固定治疗效果显著、安全性好；从经济效益的角度分析，外固定组治疗费用明显低于内固定组，表明自制外固定架外固定治疗更有利于节省医疗资源、减轻患者经济负担。

本研究总结多年临床实践经验认为，自制外固定架外固定治疗虽然临床效果较为理想，但在实际操作过程中仍应注意以下几点[15-17]：①注意尽可能防止钉道感染，做到术中无菌技术操作，术后应加强换药护理等；②选择克氏针规格应合适，若克氏针直径较小，则对抗骨折的剪力和张力相对较弱，易使其在持续牵引过程中发生松动和弯曲，故术后应加强这方面的检查，及时调整；③应加强橡胶条张力的控制和调整，整体力量要适中，并防止橡胶条老化、断裂。

此外，体外固定会一定程度上给患者生活(如洗澡、穿衣等)带来不便，是其不足。

综上所述，应用自制外固定架治疗多发跖趾骨头骨折能有效缩短患者住院时间、促进骨折愈合、恢复患足功能、减轻医疗负担，疗效显著且安全性好，是治疗多发跖趾骨头骨折的一种安全有效的方法。

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