急性颅脑损伤 ppt课件

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五、脑损伤的处理


（一）观察病情： （二）特殊检测： （三）脑损伤的分级： （四）一般处理的要求： （五）昏迷病人治疗和护理 （六）脑水肿治疗 （七）手术治疗 （八）对症治疗与并发症处理
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（一）、观察病情
动态观察病情是早期发现脑疝、早期 手术治疗、改善预后的先决条件。 1、意识。2、瞳孔。3、神经系统体征。 4、生命体征紊乱。5、其它。
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诊断


受伤史 意识障碍 X线有颞骨骨 折 CT检查 可发现在硬膜 与颅骨之间有 一呈梭状的高 密度阴影，可 有脑室受压， 中线移位情况。 CT可计算血肿 的量。
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硬脑膜 外血肿 CT片
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治疗与预后

1、手术：一经确诊应立即手术，根据CT显示可采
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5 4 3 2 1
6 5 4 3 2 1

正常15分，8分以下昏迷，最低3分。
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2、瞳孔pupil
观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳 孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下 直径3-4mm。直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊 骇:吗啡、氯丙嗪→缩瞳。阿托品、麻黄碱→散瞳。 患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍→脑疝； 双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑 强直→脑干损伤或临终表现； 双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位→中脑 损伤； 有无间接对光反射→鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不 能外展且复视→外展神经受损；双眼同向凝视→额中回后 份损伤；眼球震颤→小脑或脑干损伤。 一侧瞳孔大，伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝。
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第2节 颅骨损伤

一、颅盖骨折 按骨折的形态可分为线形、粉碎性、 凹陷性骨折。
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颅骨粉碎性骨折X线片
颅骨粉碎性骨折CT片
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凹陷性 骨折
CT片
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临床表现：
1、一般表现： 头皮肿胀，压痛，头 皮血肿，部分病人合并硬膜下血肿。 2、凹陷性骨折：可以全层（可以内板， 外板）
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1、意识consciousness
意识障碍程度，作为判断脑损伤
轻重最重要的指标。 意识障碍出现的迟早和有无继续
加重，可区别原发性和继发性脑损
伤重要依据。
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意识障碍分级
1）意识清楚：对环境刺激反应正确，定向力、 判断力、计算力正常。 2）意识模糊：反应迟钝，淡漠，嗜睡，昏睡 语言，错乱，定向力障碍，躁动，谵妄。 3）浅昏迷：对语言刺激失去反应，刺痛有敏 感反应。 4）昏迷：指对痛觉反应迟钝，各种反射存在。 5）深昏迷：一切反射消失。
成人凹陷性骨折多为粉碎性。 婴儿多呈乒乓球样骨折（无骨折线或骨折线无 分离的凹陷性骨折）。
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诊断
（1）临床表现
（2）头CT:确定是否合并脑组织损伤
及颅内血肿，对骨折诊断低于X线平片。
（3）X线平片：95%---100%线性，凹陷
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成人凹陷性骨折多为粉碎性。 婴儿多呈乒乓球样骨折 （无骨折线或骨折线无分离的
急性颅脑损伤
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前言
颅脑损伤是常见的神经外 科急症，常见：交通事故， 生产事故，自然灾害，战争 等，某院科室进行1200例手 术其中1/3是外伤。
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颅脑损伤从外向里分为： 1、头皮损伤scalp injury 2、颅骨损伤skull injury
3、脑损伤brain injury
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2．硬脑膜下血肿




血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间。按血肿 形成的时间可分为三类： （1）急性硬脑膜下血肿：病程在3d以内。 （2）亚急性硬脑膜下血肿：病程在伤后 3d至3周以内。 （ 3 ）慢性硬脑膜下血肿：病程在伤后 3 周至数月。
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临床表现与诊断



多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在，病 情较重（比硬膜外血肿重）。 1、意识障碍：若脑挫裂伤较重或血肿形成较快： 表现为意识障碍进行性加重，无中间清醒期或 意识好转期。若脑挫裂伤较轻，血肿形成慢。 可有意识好转期。不伴有脑挫裂伤的单纯硬膜 下血肿，表现与硬膜外血肿相似，有典型的中 间清醒期。 2、ICP增高： 3、瞳孔改变： 4、神经系统体征：伤后立即出现的运动障碍与 功能区的挫裂伤有关。以后出现的有颅内血肿 压迫有关。 35 ppt课件
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诊断
（1）临床表现：以确诊。
（2）头CT：确定是否合并
血肿及脑损伤。
（3）螺旋CT：确诊率100％。
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治疗

出现脑脊液耳漏或鼻漏者为开放性 骨折，应严禁堵塞和冲洗，要保持 口腔清洁，避免用力咳嗽、打喷嚏 和擤鼻，禁止腰穿，取头高卧位休 息，以免引起颅内积气或颅内感染。 给予抗生素和止血药。
诊断


1、受伤史 2、伤后立即昏迷并进行性加重。 3、CT检查可确诊。
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治疗和预后

急性和亚急性硬脑膜下血肿一经确诊一经确诊
应立即手术，根据CT显示可采取大骨瓣开颅。切开硬 膜清除血肿、切除坏死脑组织后根据脑组织张力。若 术前已脑疝，硬脑膜应减张缝合、去骨瓣减压。


慢性硬膜下血肿有临床症状者，一经确诊应尽 早手术，可采取钻孔引流术 急性和亚急性硬脑膜下血肿的病人预后较硬膜 外血肿病人差。 慢性硬膜下血肿预后好。
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按脑损伤形成原因将脑损伤分为原发 性脑损伤和继发性脑损伤。前者指暴 力作用于头部后立即发生的脑损伤， 主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑 干损伤等。后者是指头部受伤一定时 间后出现的脑损伤，主要有脑水肿和 颅内血肿。
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一、脑震荡


1．病理改变 脑组织无肉眼可见的病理 改变。 2．临床表现 立即出现短暂的意识障碍， 一般不超过半小时。 逆行性遗忘。神经 系统检查无阳性体征，脑脊液化验呈阴 性，CT检查颅内无异常发现。
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2、Glasgow昏迷指数：
轻度：13-15分。
中度：9-12分。
重度：8分以下。
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（四）、一般处理的要求

ห้องสมุดไป่ตู้

1、轻度脑损伤： 急诊室观察24小时。 中度脑损伤： 住院观察72小时。 重度脑损伤： 住院实行重症监护，ICU病房。
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2、观察内容
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脑挫裂伤 CT片
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三、颅内血肿

按血肿的部位可分为硬脑膜外血肿、硬 脑膜下血肿和脑内血肿。
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1．硬脑膜外血肿

是指颅骨和硬脑膜之间的血肿 （1）临床表现：①外伤史：颞部遭受直 接暴力伤害后容易发生；②意识改变： 原发性昏迷→中间清醒期→继发性昏迷； ③瞳孔变化：患侧瞳孔扩大、对光反应 消失；④生命体征变化：；⑤神经系统 体征：可出现血肿对侧肢体瘫痪和病理 反射。

CT：颅 骨内板与 脑表面之 间出现半 月性、新 月性的高 密度、等 密度或混 合密度阴 影。
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急性 硬膜下 血肿
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亚急性
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CT检查：颅骨内板下 低密度的新月形、半 月形或双凸镜形影像， 少数也可呈高密度、 等密度或混杂密度。
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二、头皮裂伤


多由锐器或钝器所致，头皮血运丰 富，出血多。 处理： 清创缝合、止血。 预防感染，应用抗生素。
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三、头皮撕脱伤

撕脱而没有完全断离的头皮可重新缝合； 已断离但皮瓣仍完整者，尽量采用显微 外科技术作小血管吻合后缝合头皮，以 达再植目的；撕脱头皮碎裂可将皮下组 织剪去变为全厚或中厚皮片游离植皮； 如骨膜已同时撕脱，可在颅骨外板上作 多处钻孔深达板障，待创面肉芽长出后 再行游离植皮。
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昏迷评分（GCS）
根据：睁眼、语言、肢体活动 睁眼反应 正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不能睁眼 语言反应 正确回答 错误回答 语无伦次 只能发音 不能言语 运动反应 按吩咐动作 刺痛定位 刺痛回缩 肢体屈曲 肢体过伸 无反应
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3、神经系统体征
进行性偏瘫→脑疝---血肿。
原发损伤瘫不是进行性加重。
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4、生命体征紊乱
脑干受损表现。
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5、其它
剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝 前兆。

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(二)特殊检测

1、CT：动态检测目的
（1）能发现迟发血肿。 （2）能动态了解血肿多少，决定手术 指征和时机。 （3）指导治疗，修正治疗方案，判断 预后。
神经系统体征观察。
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3、对症处理
三者单独存在或合并存在。
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第一节 头皮损伤
头皮共分五 层，即皮肤 层、皮下层、 帽状腱膜层、 腱膜下层及 颅骨骨膜层。
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—、头皮挫伤和血肿：



原因：钝器所致，按部位分： 1）皮下血肿 ：范围小，四周肿胀，中 央凹陷易误认为凹陷性骨折，需靠x线区 别。 2）帽状腱膜下血肿 ：此层组织疏松， 范围大，儿童、体弱者、老年人→休克。 3）骨膜下血肿：以骨缝为界，局限于某 一颅骨范围内。
凹陷性骨折）。
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治疗
单纯线性骨折： 不需特殊处理，但应警惕合并脑损伤和硬膜外 血肿。特别是脑膜血管沟和静脉窦的骨折。
凹陷性骨折：
手术指征：除凹陷深度少于1cm，又无神经系统 症状和婴儿乒乓球样骨折，余都需手术。
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二、颅底骨折

根据发生部 位可分为颅 前窝骨折、 颅中窝骨折、 颅后窝骨折 三种
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二、脑挫裂伤



1．病理改变 脑组织有肉眼可见的器质性损伤。 2．临床表现 (1)意识障碍。多数持续半小时以上。 (2)生命体征改变：病人有不同程度的呼吸、 (3)局灶症状和体征：受伤后即出现相应的神经功 能障碍或体征，如单瘫、偏瘫或一侧肢体的感觉 障碍、失语及偏盲等体征。(4)癫痫发作。 (5)CT检查：可了解脑挫裂伤的具体部位、范围及 周围水肿的程度，确定有无颅内血肿、脑室受压 及中线结构移位情况。
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第3节 脑损伤
分类


按伤后脑组织与外界相通与否 开放性脑损伤 open brain injury ：锐器或火器直接所致，头皮裂伤，颅 骨骨折和脑膜破裂，CSF漏。 闭合性脑损伤 closed brain injury ：钝器所伤、间接暴力，或有头皮裂伤， 颅骨骨折，脑膜完整，无CSF漏。
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1．颅前窝骨折

眼眶周围广泛 淤血斑（“熊 猫眼”征）、 球结膜下出血 （“兔眼” 征）。合并脑 脊液鼻漏。可 能造成嗅神经 和视神经损伤。
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熊猫眼征
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2．颅中窝骨折 乳突部的皮下及咽后壁 黏膜下可出现瘀血斑；可出现脑脊液耳 漏。可能损伤面神经、听神经等而引起 口角歪斜、耳鸣、耳聋等。 3．颅后窝骨折 伤后1～2d常于项部和乳 突部皮下出现瘀血斑或血肿。有时可伤 及舌咽、迷走神经而产生软腭麻痹、舌 歪、吞咽困难和声嘶等
取骨瓣、骨窗开颅。清除血肿后根据脑膜张力或疑有 硬膜下血肿时可切开硬膜探查。若术前已脑疝，硬脑 膜应减张缝合、去骨瓣减压。



2、非手术：伤后无意识改变，CT示血肿＜ 30ml，中线结构移位＜1.0cm。 积极治疗，预后较好。死亡率在10%。 死亡原因：延误治疗，小脑幕切迹疝→枕骨大 孔疝；血肿清除不彻底、术后再出血；遗漏其 他部位血肿；合并其他伤。
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2、颅内压监测 目的：
（1）脑挫裂伤，用药控制压力。颅

内压>530mmH2O ，预后不好。 提示血肿，考虑手术。 后不良。
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（2）手术指征参考：颅压持续升高，

（3）判定预后：持续530mmH2O预
（三）、脑损伤的分级
1、我国标准： 轻型：脑震荡，单纯颅骨骨折，昏迷20分钟 以内，神经系统（-），脑脊液（-）。 中型：轻脑挫裂伤，颅内小血肿，蛛网膜下 腔出血，无脑受压征，昏迷在6小时内，有神 经系统阳性体征，较轻生命体征改变。 重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤， 颅内血肿，昏迷在6小时以上，有神经系统阳 性体征，有明显生命体征变化。