症状性颅内外动脉重度狭窄或闭塞的轻型卒中患者的临床特点及预后

症状性颅内外动脉重度狭窄或闭塞的轻型卒中患者的临床特点
及预后
姬海超;闫福岭;时蒙蒙;彭爱妮
【摘要】目的探讨症状性颅内外动脉重度狭窄或闭塞的轻型卒中患者的临床特点及预后.方法 288例轻型卒中患者[美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≤3分]根据脑梗死溶栓(TICI)系统分级,将0～1级定义为症状性动脉重度狭窄或闭塞.采集患者完整的临床资料,于出院时行NIHSS评分、发病90 d时行改良的Rankin 量表(mRS)评分.症状首发5d内原有神经功能缺损症状加重、NIHSS评分增加值≥2分为早期神经功能恶化;90 d mRS评分≥3分为预后不良.结果根据TICI分级,本组中66例患者(22.9％)为症状性动脉重度狭窄或闭塞的轻型卒中患者.与不伴症状性动脉重度狭窄或闭塞组比较,症状性动脉重度狭窄或闭塞组轻型卒中患者入院时NIHSS评分、空腹血糖及大动脉粥样硬化型比例明显增高(P＜0.05～0.01);早期神经功能恶化、预后不良的比例及出院时NIHSS评分、发病90 d时mRS评分明显增高(均P＜0.01).多因素Logistic回归分析显示,症状性动脉重度狭窄或闭塞是轻型卒中早期神经功能恶化(OR =7.4,95％ CI:3.4～15.9,P＜0.01)及预后不良(OR=7.8,95％ CI:4.0～15.2,P＜0.01)的独立危险因素.结论症状性动脉重度狭窄或闭塞的轻型卒中患者发生早期神经功能恶化和预后不良比例较高,不应被视为“轻型卒中”.
【期刊名称】《临床神经病学杂志》
【年(卷),期】2014(027)005
【总页数】4页(P328-331)
【关键词】轻型卒中;症状性动脉重度狭窄或闭塞;早期神经功能恶化;预后
【作者】姬海超;闫福岭;时蒙蒙;彭爱妮
【作者单位】东南大学附属中大医院神经内科;东南大学附属中大医院神经内科;东
南大学附属中大医院神经内科;东南大学附属中大医院神经内科
【正文语种】中文
【中图分类】R743.3
轻型卒中或小卒中一般指急性期症状较轻而被认为不至于致残的急性缺血性脑卒中，目前尚无一致认可的定义，入院时美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)≤3
分是广泛接受的判断标准［1］。

以往认为轻型卒中患者经常规治疗预后良好，同时考虑到溶栓治疗的出血风险，所以即使这部分患者在溶栓治疗时间窗内，也往往不予溶栓治疗［2］。

大型的临床溶栓试验也把这类患者作为入组的排除标准，其是否能获益于溶栓治疗还不明确，因此轻型卒中是当前溶栓治疗最常见的排除标准之一［2］。

然而，近年研究［3］表明，在常规治疗下相当部分的轻型卒中患者
会遗留不同程度的残疾，而症状性颅内外动脉狭窄、闭塞可能是预后不良的重要危险因素。

多模态影像学研究［4，5］提示，部分症状性颅内外大动脉狭窄或闭塞
的轻型卒中患者急性期具有明显的低灌注区，并且无论是否伴有临床症状进展，在急性期、症状首发1周甚至1 个月后仍会有影像学上的梗死灶进展。

因此，症状
性颅内外动脉重度狭窄或闭塞的轻型卒中的急性期临床特征及短中期预后可能明显有异于其它原因导致的轻型卒中。

本研究旨在明确症状性颅内外动脉重度狭窄或闭塞的轻型卒中患者急性期临床特征，特别是早期神经功能恶化的发生以及功能预后的情况。

1 对象与方法
1.1 对象系2012 年5 月～2013 年7 月入住东南大学附属中大医院神经内科的轻型卒中患者。

入组标准为:(1)年龄≥18 岁;(2)发病72 h 内入院;(3)入院时NIHSS 评分≤3 分;(4)影像学检查有明确的责任梗死灶。

排除标准:(1)出血性卒中;(2)此次发病前已存在残障［改良的Rankin 量表评分(mRS)＞2分］;(3)已发现有严重合并症可能导致90 d 时残障或死亡;(4)拒绝完善头颅影像学评估;(5)失访。

共纳入306 例轻型卒中患者，6 例患者入院后拒绝头颅影像学评估，12 例患者失访，最终288 例患者入组。

所有患者入院后均签署知情同意书。

1.2 方法
1.2.1 临床资料采集根据东南大学附属中大医院神经内科脑梗死患者诊治流程，所有患者行急诊头颅CT 检查，并尽快完善头颅MRI 检查，有MRI 检查禁忌症者行CTA 检查，根据病情需要及患者意愿予以DSA 检查。

责任梗死灶在病变血管供血区域内，考虑病变血管为此次梗死的责任血管。

根据远端血管分支显影行脑梗死溶栓(TICI)分级，将0～1 级定义为症状性颅内外动脉重度狭窄或闭塞［6］。

记录患者完整的临床资料，包括:性别、年龄，吸烟史，高血压病、糖尿病、冠心病、缺血性卒中等病史，发病至入院时间及入院时NIHSS 评分，辅助检查结果包括入院时血压、次日空腹血糖、同型半胱氨酸、血脂、糖化血红蛋白等。

并行类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验(TOAST)病因学分型。

1.2.2 随访及预后评估所有患者于出院时行NIHSS 评分，并于发病90 d 时行mRS 评分。

症状首发5 d 内出现原有神经功能缺损症状加重、NIHSS 评分增加值≥2 分为早期神经功能恶化［3］。

90 d mRS评分≥3 为预后不良。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 18.0 进行统计分析。

定量资料采用均数±标准差()表示，组间比较采用独立样本t 检验;计数资料采用率(%)表示，组间比较采用χ2 检验。

以P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

相关性分析采用多因素Logistic 回归分
析。

2 结果
2.1 伴和不伴症状性动脉重度狭窄或闭塞的轻型卒中患者临床资料的比较见表1。

根据TICI 分级，本组中66 例患者(22.9%)为症状性动脉重度狭窄或闭塞的轻型卒中患者。

与不伴症状性动脉重度狭窄或闭塞组比较，症状性动脉重度狭窄或闭塞组轻型卒中患者入院时NIHSS 评分及空腹血糖明显增高，TOAST 分型中大动脉粥样硬化型比例明显增高(P ＜0.05～0.01)。

表1 伴和不伴症状性动脉重度狭窄或闭塞的轻型卒中患者临床资料的比较(，例，%)注:与不伴症状性动脉重度狭窄或闭塞的患者比较* P ＜0.05，＊＊P＜0.01 2.2 伴和不伴症状性动脉重度狭窄或闭塞的轻型卒中患者预后的比较见表2。

与不伴症状性动脉重度狭窄或闭塞组比较，症状性动脉重度狭窄或闭塞组轻型卒中患者早期神经功能恶化、预后不良的比例及出院时NIHSS 评分、发病90 d 时mRS 评分明显增高(均P ＜0.01)。

表2 伴和不伴症状性动脉重度狭窄或闭塞的轻型卒中患者预后的比较()注:与不伴症状性动脉重度狭窄或闭塞的患者比较* P＜0.01
2.3 症状性动脉重度狭窄或闭塞与轻型卒中患者预后的关系多因素Logistic 回归分析显示，症状性动脉重度狭窄或闭塞是轻型卒中早期神经功能恶化(OR=7.4，95%CI:
3.4～15.9，P ＜0.01)及预后不良(OR=7.8，95%CI:
4.0～1
5.2，P ＜0.01)的独立危险因素。

3 讨论
本研究结果表明，22.9%的轻型卒中患者为症状性动脉重度狭窄或闭塞。

在这部分患者中，高达39.4%的患者发生早期神经功能恶化、62.1%的患者预后不良;而对于不伴症状性动脉重度狭窄或闭塞的轻型卒中患者，只有6.8%发生早期神经功能恶化，17.1%预后不良，因此症状性动脉重度狭窄或闭塞的轻型卒中并不“轻”。

目前轻型卒中还没有一致认可的定义。

Fisher等［1］认为，理想的轻型卒中定义应至少涵盖5 个方面:(1)指急性期症状较轻、短中期预后相对较好的急性脑梗死;(2)适用于各亚型的脑梗死;(3)能反映病变的程度与性质;(4)在临床实践中简便实用;(5)不应该与短暂性脑缺血发作有重叠。

Fisher 等［1］同时对6 种轻型卒中的定义进行评估，最终认为“入院时NIHSS 评分≤3 分”是最为适用的定义之一，其易应用于临床，也被广泛使用。

本研究所采用的就是该定义，但研究结果仍显示有27.4%的患者预后不良，表明该定义仍不能较为客观地反映这部分患者的病情严重程度及预后。

Torres-Mozqueda 等［7］基于脑梗死急性期影像表现提出的波士顿急性脑梗死影像分型(BASIS)中定义了重型卒中和轻型卒中的概念。

其基本原则如下:如果在CTA 和MRA 上有颅内外大血管闭塞表现(病变血管与梗死灶相关)，则为重型卒中;若无大血管闭塞，但非增强CT 或MR DWI 上有显著梗死灶，也归为重型卒中;其余则为轻型卒中。

本研究结果显示，将血管状态引入轻型卒中的定义更为合理，并且症状性动脉重度狭窄或闭塞的入院时NIHS S≤3 分的急性缺血性脑卒中不应该被定义为“轻型卒中”。

本研究中的症状性动脉重度狭窄或闭塞的轻型卒中患者，1/3 以上的患者发生早期神经功能恶化。

影像学研究［8］表明，症状性动脉重度狭窄或闭塞的轻型卒中患者虽然急性期梗死灶较小，但往往伴有显著的缺血半暗带，而梗死灶常在缺血半暗带内进展，从而导致临床表现加重。

因此病情进展应与首发脑血管事件视为一次缺血性卒中病理生理过程发展的不同阶段，而不应该视为复发［5，8］。

对于这部分患者，超急性期的血管再通治疗可能会预防病情进展，改善预后。

然而，轻型卒中是否应该溶栓治疗一直备受争议。

约1/3 在时间窗内入院的急性缺血性脑卒中患者仅仅因为症状较轻而没有溶栓治疗［2］。

而回顾性研究［9，10］提示，轻型卒中患者可以受益于溶栓治疗。

然而与重型卒中不同的是，超过2/3 的轻型卒中患者经常规治疗预后良好，这部分患者若溶栓治疗，可能不会明显
受益，相反还会增加颅内出血的风险。

若能识别出预后不良的这部分轻型卒中患者再给予溶栓治疗，可能会有比较理想的获益-风险比。

本研究结果显示，症状性动脉重度狭窄或闭塞的轻型卒中患者可能是溶栓治疗的潜在获益人群。

综上所述，入院时NIHSS≤3 分但存在症状性动脉重度狭窄或闭塞的患者发生早期神经功能恶化和预后不良比例较高，不应被视为“轻型卒中”。

进一步研究需明确这部分患者是否可以受益于溶栓治疗。

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