rtPA静脉溶栓的专家共识及临床治疗规范

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急性脑梗死静脉溶栓(rtPA)

1
血管再开通
通过血管再开通的情况来判断治疗的有效性，如血管造影或颅脑CT检查。
2
神经功能改善
评估患者的神经功能改善情况，如NIHSS评分的下降程度。
3
生活质量
关注患者的日常生活质量改善情况，如活动能力和认知功能的恢复。
rtPA溶栓的并发症和风险提示
颅内出血
rtPA溶栓治疗可能增加颅内出血的风险，需密切监测患者的血压和出血症状。
rtPA溶栓治疗的原理
rtPA溶栓治疗是通过将组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rtPA）注射入血管，促使血栓溶解，从而恢复脑血流，减轻脑梗塞区的缺血和缺氧病变。
rtPA溶栓的适应症
1 时间窗为内
2 神经功能受损
rtPA溶栓治疗适用于发病时间窗内的急性脑梗死患者，通常为发病3小时内。
患者需符合特定的神经功能受损评分标准，如国际卒中量表 (NIHSS)。
rtPA溶栓的治疗注意事项
严密监测
rtPA溶栓治疗期间需要严密监测患者的生命体征和神经功能，及时发现并处理可能的并发症。
抗凝治疗
溶栓后患者可能需要进行抗凝治疗以预防再梗死，但需注意出血的风险。
康复与护理
溶栓后的康复与护理至关重要，包括早期康复训练、合理饮食和症状管理。
rtPA溶栓的疗效评估
过敏反应
个别患者对rtPA溶栓治疗可能出现过敏反应，如荨麻疹、呼吸困难等。
神经功能பைடு நூலகம்化
部分患者在溶栓治疗后可能出现神经功能恶化的情况，如脑水肿或脑内血肿的扩大。
3 实施条件达标
rtPA溶栓治疗需要在特定的医院设施和专业医生的监护下进行。
rtPA溶栓的禁忌症
1 出血风险高

急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识解读PPT课件

目前存在问题和挑战
临床证据不足
尽管已有一些研究支持替奈普酶在急性缺血性卒中治疗中的有效性，但仍需要更多高质量的临床试验来进一步验证其疗效和安全性。
治疗时间窗限制
目前替奈普酶的治疗时间窗相对较短，需要在症状出现后尽快给药，这对医疗机构的救治能力和患者的及时就医提出了更高要求。
药物可及性与费用
替奈普酶作为一种新药，其可及性和费用问题也是目前面临的挑战之一。
临床效果评价指标体系建立
评价指标选择
选择具有代表性、可量化、能反映患者治疗效果和预后情况的指标，如神经功能缺损评分、生活能力评分等。
01
评价标准制定
根据国内外相关指南和专家经验，制定适合中国患者的评价标准，包括治愈、显效、有效和无效等。
02
03
评价方法
采用多中心、随机、对照试验等方法，对患者进行客观、准确的评价，确保评价结果的科学性和可靠性。
目的和背景
提高急性缺血性卒中治疗水平
通过解读专家共识，推广替奈普酶静脉溶栓治疗，提高我国急性缺血性卒中整体治疗水平。
指导临床实践
为临床医生提供替奈普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的具体建议和指导，促进规范化和个体化治疗。
急性缺血性卒中现状
高发病率和高死亡
率
急性缺血性卒中是我国居民主要的致死和致残原因之一，具有高发病率和高死亡率的特点。
急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识解读
汇报人：xxx 2023-12-27
目录
• 引言 • 替奈普酶静脉溶栓治疗原理及作用机制 • 急性缺血性卒中患者筛选与评估 • 替奈普酶静脉溶栓治疗方案及实施细节 • 临床效果评价与长期随访管理策略 • 专家共识总结及未来研究方向展望

静脉溶栓治疗，如何使用rtPA

静脉溶栓治疗，如何使用rtPA迄今为止，临床中治疗缺血性脑卒中的治疗方法虽然很多，但经循证医学证实确切有效的疗法只有四种：卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。

其中只有重组人组织型纤溶酶原激活物( recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)溶栓是针对脑梗死超早期的治疗，可能取得戏剧性的效果。

随机对照试验显示，在经过筛选的急性缺血性脑卒中患者中，出现神经系统症状后3小时之内静脉rt-PA溶栓是非常有效的治疗方法（A级证据），推荐剂量为0.9mg/kg体重，最大量90mg。

★1静脉溶栓治疗的重要性1时间就是大脑:急性缺血性脑卒中（AIS以下简称卒中）是神经内科临床的常见病及多发病，是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3大主要疾病之一，其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。

卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元、140亿个神经突触，所以说必须争分夺秒，树立时间就是大脑的观念。

2溶栓治疗作为第一推荐：目前世界公认的对于急性缺血性卒中，再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段。

而静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施，全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中，都将溶栓治疗作为第一推荐手段。

2rtPA静脉溶栓从1995年第一个国际试验开始，直到2012年完成的最新国际试验，所有数据都证实，使用rt-PA静脉溶栓可以令患者获益。

按照统计学数据NNT（有效治疗例数）来看，接受rtPA治疗的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致残。

而临床普遍使用的阿司匹林，其NNT为110，即给110名患者服用阿司匹林，仅有1到2人可获益。

由此可见，rtPA治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定而且患者获益明显。

1三个“9”使用方法：0.9mg/kg：按0.9mg/kg来计算，按同等剂量化药，如用50mg 化至50ml生理盐水中，前5分钟按10%的量静推，余下药液用微泵1小时内注入。

急性脑梗死静脉溶栓(rtPA)

8
静脉溶栓的监护及处理
1 患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2 定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，
每15min进行1次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h 3 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查 4 如收缩压≥180 mm Hg或舒张压≥100 mm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药物 5 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置 6 溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI
（APTT,INR,PLT,ECT,TT,或恰当的Ⅹa因子活性测定等） 13. 血糖＜2.7mmol/L 14. CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）
7
rt-PA静脉溶栓相对禁忌证（3～4.5h）
1. 年龄＞80岁 2. 严重卒中（NIHSS评分＞25分） 3. 口服抗凝药（不考虑INR水平） 4. 有糖尿病和缺血性卒中病史 5. 轻型卒中或症状快速改善的卒中 6. 妊娠 7. 痫性发作后出现的神经功能损害症状 8. 近2w内有大型外科手术或有严重外伤 9. 近3w内有胃肠或泌尿系统出血 10. 近3个月内有心肌梗死史
2
1
2
rt-PA静脉溶栓的适应证（3h内）
1. 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2. 症状出现＜3h 3. 年龄≥18岁 4. 患者或家属签署知情同意书
3
rt-PA静脉溶栓禁忌证（3h以内）
1. 近3个月内有重大的头颅外伤史或卒中史 2. 可疑蛛网膜下腔出血 3. 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4. 既往有颅内出血 5. 颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6. 近期有颅内或椎管内手术 7. 血压过高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 8. 活动性内出血 9. 急性出血倾向，包括PLT＜100×109/L或其他情况 10. 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11. 已口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15秒 12. 目前正在使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常

rt-PA静脉溶栓的专家共识及临床治疗规范

再灌注时代的划分
标准再灌注的管理 SITS-MOST
扩大再灌注策略
前标准再灌注时代标准再灌注时代后标准再灌注时代
1995年 NINDS试验
共识产生的背景
• 1996年美国FDA批准rt-PA溶栓治疗相继在诸多国家获得临床应用的许可 • 1999年加拿大 • 2000年德国 • 2002年欧洲（EMEA的限制：SITS-MOST） • 2004年中国、印度
共识的目的
促进rt-PA临床治疗缺血性脑卒中的接受程度扩大rt-PA临床治疗缺血性脑卒中的规模规范rt-PA在临床治疗缺血性脑卒中的应用
共识内容
1.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的循证医学证据与推荐
2.规范rt-PA静脉溶栓，提高获益人群的策略 3.影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素 4.尚待解决的问题及未来的研究方向 5.专家共识的建议
溶栓治疗历史
• 1980s后期rt-PA问世，并进行了寻找剂量的研究
• 1990s 初期在日本进行了小规模RCTs研究 • 大规模RCTs
– rt-PA: ECASS I, NINDS – 链激酶: ASK, MAST-E, MAST-I
链激酶研究
研究药品剂量
时窗报告年代
MAST-I
6h 链激酶 1.5MU加入100ml生理盐水，静点１小时
比率达到22％（Martin Grond） • Heidelberg大学(2003 data): 缺血性卒
中30%能在3-6h内到达医院
共识产生的背景
我国临床医生接受rt-PA治疗的比例非常少，且临床应用不规范
对卒中患者的识别和转运的延误院内分诊流程的效率医生对溶栓的不确定性

急性卒中的溶栓治疗

CT是最重要脑成像检查手段其他检查决不能明显耽误适合rt-PA溶栓治疗的患者的治疗(B级) 早期梗死征象证据的意义：
– <3 h的患者（即使超过大脑中动脉供血区的1/3），不能排除静脉rt-PA治疗，或提示对治疗的反应不理想(Ⅰ级)
– CT上存在广泛(>MCA供血区1/3)和清晰可辨的低密度阴且处在3 h治疗时间窗内，不能静脉rt-PA治疗
2.血压： rt-PA静脉溶栓治疗前及溶栓后血压应控制在180/105 mmHg以下。
中华内科杂志，2006,45(7):613-614
临床应用rt-PA静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识
四.尚待解决的问题及末来研究方向：
1.椎-基底动脉系统缺血性卒中溶栓。 2.影像学指导溶栓和评价预后。 3.特殊人群患者：小于18岁，大于80岁有颈动脉夹层等。 4.溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌，建议溶栓治疗后24小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗
中华内科杂志，2006,45(7):613-614
临床应用rt-PA静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识
中华内科杂志，2006,45(7):613-614
发病时间---应假定为患者知道无症状的最后时刻:
1.睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应假定为患者就寝前知道无症状的最后时刻.
2.有轻微的症状，但在随后数小时加重，发病时间应假定为开始出现症状的时间.
溶栓方法: 静脉溶栓,动脉溶栓.
7
8
1、强烈推荐对经过严格选择的发病3 h内的缺血性卒中患者应用静脉rt-PA治疗(0.9 mg/kg，最大剂量90 mg). (A级)
2、重度卒中患者(NIHSS评分>22分)，是否rt-PA治疗,其预后都差，出血的危险性相当高，但仍可能从治疗中获益.

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2021版)

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2021版）静脉溶栓是目前最重要的恢复急性缺血性脑卒中患者脑血流的措施之一，目前国际上通常使用的药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和替奈普酶，而我国目前常用的药物为rt-PA和尿激酶，替奈普酶目前正在进行脑梗死溶栓的临床验证试验。

目前公认的静脉溶栓的时间窗为发病4.5 h内或 6.0 h内。

>>> 推荐意见 1. 发病4.5 h内的急性缺血性脑卒中患者，应按照适应证和禁忌证（表12-2、表12-3）筛选患者，尽快给予静脉rt-PA 溶栓治疗。

用药期间及用药24 h内应严密监护患者。

2. 发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者，若不适合rt-PA治疗，应按照适应证和禁忌证（表12-4）筛选可给予静脉尿激酶治疗的患者。

用药期间及用药24 h 内应严密监护患者。

3. 发病4.5 h内，对出血风险较高的急性缺血性脑卒中患者，可考虑静脉给予低剂量rt-PA静脉溶栓（0.6 mg/kg），但需要结合患者病情严重程度、出血风险等个体化因素确定。

4. 对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果多模影像学评估符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗。

5. 轻型脑卒中静脉团注替奈普酶（0.4 mg/kg）治疗与阿替普酶静脉治疗的安全性相似，但有效性尚未得到证实。

对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可考虑应用替奈普酶。

6. 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。

7. 静脉溶栓应该尽快进行，避免所有可能的延误，力争在入院至静脉溶栓用药时间（DNT）60 min内尽可能缩短时间。

8. 溶栓患者在抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，一般应推迟到溶栓24 h后复查头CT或MRI后再开始。

如若患者在未行静脉溶栓治疗前已存在并发症，抗凝可显著获益，而未给予抗凝治疗将增加出现严重不良结局的风险时，24 h内提前抗凝治疗是可以考虑的。

2022急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识(全文)

2022急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识（全文）第十五届中国医师协会神经内科医师年会（CNA 2022）今日正式开始，在下午的脑血管病分会场第二单元上，《急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识》（以下简称“共识”）正式发布。

对于卒中再灌注治疗，时间就是生命，既往研究显示：o发病至治疗时间每节约1分钟，获得平均1.8天的额外健康寿命；发病至治疗时间提前15分钟，可以为患者增加1个月的健康生活时间；而每延误15分钟，得到良性治疗结构的概率降低10%。

o接受介入治疗提前20分钟，患者可获得平均3个月的额外健康时间。

图1 时间就是生命在这种“时间就是大脑”的背景下，传统药物难以满足卒中救治“快速”的需求：o第一代溶栓药物代表尿激酶：无特异性，出血风险大，需静滴给药，用时30min。

o第二代溶栓药物代表阿替普酶（rt-PA）：需静推+静滴给药，一般用时60ming。

图2 传统药物难以满足需求而替奈普酶（英文名Tenecteplase，缩写TNK）是通过基因工程技术针对性改造组织纤维溶酶原激活物（t-PA）蛋白基因中“T、N、K”三个位点而获得的一种基因重组蛋白。

静脉推注5~10s，一针溶栓，方便快捷。

图3 替奈普酶杨清武教授表示，从2005年到2022年，在全球范围内已有26个国家合作开展超过97项使用TNK治疗缺血性卒中的研究（图4），本“共识”通过总结国内外先进临床研究，指导临床医生合理应用TNK静脉溶栓治疗AIS。

图4 TNK证据充足二、“共识”推荐意见汇总▌（一）TNK适应证及时间窗1. 发病4.5h内符合rt-PA静脉溶栓适应症的AIS患者，静脉注射TNK 有效且安全性好（Ⅰ级推荐，A级证据）。

2. TNK静脉溶栓治疗AIS前后的管理措施与rt-PA静脉溶栓相同（Ⅰ级推荐，A级证据）。

3. 在移动卒中单元院前静脉溶栓治疗AIS，可使用TNK静脉注射（Ⅱ级推荐，B级证据）。

4. 对发病4.5~24h，或起病时间不明、但距离最后正常时间小于24h，伴有大血管闭塞且存在灌注不匹配的AIS患者，TNK静脉溶栓治疗的有效性和安全性有待进一步研究证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。

2020年最新中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范解读

确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层的卒中
（1）若确诊或怀疑主动脉弓夹层的卒中患者，不推荐静脉使用 rt-PA，且可能是有害的 ( III 级推荐，C 级证据）。
（2）若确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中是安全的，可以推荐使用 ( Ila 级推荐，C 级证据）。
应迅速获取简要病史，包括：
（1）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；
（2）近期患病史；
（3）既往病史；
（4）近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在 24 h 内行头颅 CT 检查和具备溶栓条件）
诊断和评估
a. 是否为脑卒中？根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、
C. 体温控制
a. 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。
b. 对体温>38°C 的患者应给予退热措施。
D. 血压控制高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。约 70% 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，多数患者在脑卒中后 24 h 内血压自发降低。
（3）体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者，静脉使用 rt-PA 的获益和风险尚不确定 (Ilb 级推荐， C 级证据）。
（4）伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重神经功能缺损或其死亡风险超过其继发性脑出血的风险，可以考虑静脉使用 rt-PA 治疗卒中 (Ilb 级推荐，C 级证据）。
近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用 rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 。开展急性缺血性脑卒中

急性缺血性卒中rtPA静脉溶栓治疗手册

６. 如果发生出血,停用所有可能引起出血的药物，并对出血进行相应治疗;
7.填写溶栓登记表。
三、重组组织酶原激活剂（ｒt-PA）静脉溶栓治疗
青岛市中心医院急性缺血性脑血管病ｒｔ-PA静脉溶栓治疗知情同意书
__＿_____病人及家属：您们好!
病人＿__＿____＿根据临床症状体征及影像学检查,考虑患有有急性缺血性脑血管病,这种病变是由于病人脑部血管被血栓堵塞造成脑部缺血,有可能造成永久性伤害。如果能够溶解血栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑部损害的程度。因此病人需要应用重组组织酶原激活剂（rｔ-ＰA)进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告之如下:１）在急性缺血性脑血管病发病早期，应用rt－ＰＡ静脉溶栓有可能溶解血栓，是目前被认为是最有效的治疗方法之一。患缺血性脑血管病的病人只有大约三分之一的机会有可能恢复到正常的功能,如果使用rt－ＰA静脉溶栓将增加1５%的获得良好预后的机会。２）由于病人被及时送达医院，并且符合rt-PA静脉溶栓治疗的其它条件,因此该病人有比较合适的静脉溶栓的治疗时机。3)虽然ｒt－PＡ溶栓是目前最有效的治疗方法,但是在临床使用中也存在一定的风险:在10０个接收溶栓的病人中，大约有6个病人有可能引发症状性出血,不用这种溶栓剂的病人发生症状性出血的可能性为0．6%;但是有研究显示使用这种药物可以降低缺血性卒中患者的死亡风险。４)rt-PA溶栓治疗可能会引起脑出血，或是身体其他部位的出血,从而加重病情甚至死亡。５)ｒt－PA有可能引起过敏性反应。6）溶栓治疗药物属于全部自费,药物费用在~８67２元之间。7)我们没有办法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其它部位的出血,但是我们会在治疗前后密切观察病情变化,尽一切可能防止治疗药物产生的副作用;如果发生药物不良反应我们会最大努力降低对病人的损害程度。

静脉溶栓指导规范2018.10.19

急性缺血性卒中静脉溶栓指导规范急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。

目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐。

为使溶栓这一有效疗法更好、更广泛的在临床使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，医院参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》特制定静脉溶栓指导规范如下。

1、溶栓相关公众教育1.1 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。

研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。

根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。

1.2 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。

卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。

公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打 120 等急救电话。

1.3 医院积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。

2、院前处理2.1 院前处理范围：120 等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，安置以及转运。

2.2 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。

临床规范应用rtPA静脉溶栓治疗缺血性卒中

另外，随着人工智能和大数据技术的应用，通过对大量临床数据的分析，可以更准确地预测患者是否适合接受溶栓治疗，以及评估治疗效果和预后。这将有助于提高治疗的针对性和有效性。
展望
• 随着科技的进步和研究的深入，rtpa静脉溶栓治疗缺血性卒中的未来展望十分美好。未来，我们期待通过不断优化治疗方案、联合多种治疗方法、寻找更安全的溶栓药物等方法，提高缺血性卒中的治疗效果，降低患者的致残率和死亡率。同时，我们也希望借助人工智能和大数据等先进技术，实现治疗的个体化和精准化，为患者带来更好的预密监测
在治疗过程中，应密切监测患者的生命体征、神经功能以及出血情况。
及时处理
一旦出现不良反应或风险，应及时停止溶栓，并进行相应的处理，如止血、抗过敏等。
综合治疗
结合其他治疗方法，如抗血小板聚集、抗凝等，以降低溶栓治疗的风险。
rtpa静脉溶栓治疗缺血性
06 卒中的未来研究方向和展望
溶栓治疗的作用机制
01
02
03
溶解血栓
通过使用溶栓药物，使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使血栓缩小或消失。
恢复血流
随着血栓的溶解，血管内的血流逐渐恢复，脑组织得到重新灌注。
减少神经功能缺损
及时恢复血流可以减少缺血对脑组织的损伤，从而减少神经功能缺损的症状。
rtpa静脉溶栓治疗缺血性卒中的优势
02 rtpa静脉溶栓治疗缺血性卒中的原理和机制
rtpa的作用机制
激活纤溶酶原
RTPA通过与纤溶酶原结合，使其转化为纤溶酶，从而发挥溶解血栓的作用。
特异性结合纤维蛋白
增强纤溶酶活性
RTPA可以增强纤溶酶的活性，加速血栓的溶解过程。
RTPA能够特异性地结合血栓中的纤维蛋白，提高溶栓效果。

rtpA专家共识

临床应用rtpA静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识为了促进rtpA临床治疗的接受程度及规范使用，中华内科杂志编辑部组织部分神经科专家对有关rtpA溶栓治疗的研究进行了回顾并达成共识。

1．重组组织型纤溶酶原激活剂（rtpA）静脉溶栓的循证医学证据与推荐（1）rtpA是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物（I级证据）（2）rtpA治疗缺血性卒中的时间窗定为3.0~4.5h以内，目前尚缺乏足够的证据表明治疗时间超过4.5h的rtpA静脉溶栓能为患者带来益处（I级证据）（3）rtpA治疗后可能并发症状性颅内出血2．规范rtpA，提高获益人群策略（1）rtpA应在有条件的医院、经规范培训的专科医师操作（2）建议对rtpA溶栓治疗患者应进行登记，建议对rtpA溶栓患者应进行安全性监测登记研究（SIST）。

（3）建议通过加强公众健康教育，整合院前急救体系，建立院内卒中规范急诊管理体系，扩大rtpA溶栓获益人群。

3．影响rtpA静脉溶栓治疗效果的重要因素（1）血糖：积极控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关（2）血压：积极的降压将可能减少缺血半暗区的整体灌注，减少良好预后的机会。

4．尚待解决的问题及未来研究方向（1）椎-基底动脉系统缺血性卒中溶栓（2）影像学指导溶栓和评价预后（3）特殊人群患者溶栓的治疗（4）关于合并应用抗血小板和抗凝治疗5．专家共识的建议（1）前循环急性缺血性卒中患者发病3h内，推荐静脉应用rtpA溶栓治疗。

（I级证据，A 级推荐）（2）前循环急性缺血性卒中患者发病3~4.5.h，严格按照溶栓的适应症，推荐静脉应用rtpA 溶栓治疗。

（I级证据，B级推荐）（3）后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rtpA溶栓治疗。

（IV级证据，C级推荐）（4）rtpA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。

将总剂量的10%，在注射器内混匀，1min内推注。

将剩余的90%加入液体，以输液泵静点，持续1h以上。

rtPA静脉溶栓临床禁忌

rt-PA静脉溶栓临床禁忌
•在计划开始溶栓治疗前，明确的卒中发病时间大于4.5-6小时，如果患者睡觉时发生症状，发病时间应该为最后一次看起来正常的时间。

•症状迅速缓解。

•卒中症状/体征轻微(NIHSS低于4分，相对禁忌)，仅有感觉症状，或仅有共济失调，而无其他缺失；轻微运动症状(未致残)，视野缺损，而无其他症状。

•在MCA卒中时，昏迷或临床评估(如NIHSS>25)和/或其它合适的影像学证实为严重卒中以及不合作者。

•不管CT结果如何，临床高度怀疑蛛网膜下腔出血。

•当血压连续测量后较高(>180∕11OmmHg),或采取积极降压治疗后仍然收缩压高于160mmHg或舒张压高于90mmHg o关于临床相对禁忌注释•短暂性脑缺血发作：根据ABCD2评分，如果患者为中高危，给予颅脑磁共振检查：如果T2未有显现，可考虑溶栓治疗。

•症状轻微卒中患者，根据高危因素，发作神经系统定位诊断，如果患者大于3个高危因素，考虑为大血管病或者心源性均可溶栓治疗。

•其他经上级医生及溶栓小组共同讨论决定是否溶栓治疗。

RtPA静脉溶栓后常见并发症的康复治疗

RtPA静脉溶栓后常见并发症的康复治疗简介RtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）静脉溶栓是一种广泛应用于急性缺血性中风的治疗方法。

尽管RtPA可以有效恢复血流，但它也可能导致一些并发症。

康复治疗在RtPA静脉溶栓后的患者中起着重要作用，帮助促进康复和减轻并发症的影响。

常见并发症RtPA静脉溶栓后常见的并发症包括：1. 脑出血：RtPA可以增加出血的风险，特别是在治疗开始后的几小时内。

脑出血后，康复治疗应着重于控制出血，减轻脑组织损伤，并逐渐恢复受损的功能区域。

2. 昏迷和脑水肿：这是一种严重的并发症，在RtPA治疗过程中可能发生。

康复治疗应关注提供支持性措施，如气道管理和脑水肿控制。

3. 血栓再通和栓塞：治疗后血栓再通和栓塞的风险仍然存在。

康复治疗应以预防血栓再通和栓塞为目标，通过促进血液循环和使用抗凝剂来减少这些风险。

4. 脑梗死扩展：尽管RtPA可以恢复损坏的神经组织，但某些情况下也可能导致脑梗死扩展。

康复治疗应重点关注促进神经细胞再生和恢复受损功能。

康复治疗策略为了帮助患者恢复并减轻并发症的影响，以下是一些康复治疗策略的建议：1. 早期干预：在RtPA治疗后的早期，康复治疗应尽早开始。

早期干预可以帮助最大限度地恢复功能和预防并发症的发生。

2. 物理疗法：物理疗法如康复运动和理疗可以帮助患者恢复运动功能和平衡。

个性化的康复计划应根据患者的具体情况制定。

3. 语言和认知治疗：RtPA治疗后，患者可能面临语言和认知障碍。

语言和认知治疗可以帮助患者恢复语言沟通能力和认知功能。

4. 心理支持：RtPA治疗后的恢复过程可能会给患者带来精神压力和情绪困扰。

心理支持是康复治疗的重要组成部分，可以帮助患者应对并克服这些挑战。

结论RtPA静脉溶栓后的康复治疗对于患者的恢复和减轻并发症的影响至关重要。

通过早期干预，物理疗法，语言和认知治疗以及心理支持，我们可以帮助患者最大限度地恢复功能并改善生活质量。

rtPA急性脑梗死静脉溶栓治疗

(1)尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；(2)溶栓前应将血压控制在185/105 mm Hg以下，紧急情况下可给予降压药物，如拉贝洛尔或尼卡地平静脉注射，溶栓开始后要定期监测血压，最初2 h 内15 min 1次，随后6 h内30 min 1次，以后1次/h，直至24 h，如收缩压≥180 mm Hg或舒张压≥100mm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；(3)定期进行神经功能评估，第1 h内30 min 1次，以后1次/h，直至24h；(4)如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行头颅CT检查；(5)应延迟留置胃管、导尿管及动脉内测压管等；(6)给予抗凝药物、抗血小板药物前应复查头颅CT。
(1)诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损；(2)在开始治疗之前症状发生在3～4.5 h。
发病3～4.5 h相对禁忌证：(1)年龄>80岁；(2)
严重脑卒中(美国国立卫生研究院卒中量表评分>25分)；(3)口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何；(4)同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史。
rtPA急性脑梗死静脉溶栓治疗
rt-PA 美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A
级推荐的首选溶栓药物。
链激酶高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。
尿激酶只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的
溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用 rtPA
静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。
神经保护剂理论上钙拮抗剂、兴奋性氨基
酸拮抗剂、神经节苷脂、依达拉奉、胞磷胆碱等神经保护剂可保护脑细胞，提高对缺血、缺氧的耐受性，但疗效尚需更多高质量临床试验进一步证实。此类药物可选择性应用。中成药物和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用。有证据表明，他汀类、丁苯酞、尤瑞克林有脑保护及促进侧支循环开放的作用，应早期应

急性缺血性卒中静脉rt-PA溶栓指南解读

急性缺血性卒中静脉rt-PA溶栓最新指南解读作者：徐安定[1]黄立安[1]单位：暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）[1]《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）》（简称“中国新共识”）已经于2012年12月正式发表于中华内科杂志。

2013年1月31日美国卒中协会正式在网上发布了更新的缺血性卒中早期干预指南（简称“美国新指南”），与其2007年的指南相比，关于溶栓部分也作了重要更新。

本文结合美国最新指南和中国新共识进行解读，并对相关问题做补充说明。

365医学网转载请注明1、各国指南间采用的推荐和证据级别不一致，阅读指南或共识时应注意其间的差异，真正理解各类推荐级别的背景和含义。

其次，国内不同共识、指南的推荐和证据级别标准也不一致。

“中国新共识”采用中国脑血管病指南2010版的推荐和证据级别，与美国指南有较大的差别。

其中最大的差别在于中国推荐级别的推荐强度从I-IV依次减弱，而美国指南III级推荐为反对使用的推荐，读者应予以注意区分。

365医学网转载请注明2、“中国新共识”未涉及动脉溶栓、尿激酶静脉溶栓和血管内治疗，主要是考虑静脉rt-PA溶栓是证据最充分的治疗，其应用面最广，加上近年有新的大型临床研究发表，补充了新证据；而国内在静脉溶栓的临床应用方面存在较多问题，需要改进的空间较大，因此有必要提出共识性意见，作为我们国家指南的补充。

同时，动脉溶栓、尿激酶静脉溶栓并无新的证据出现，而最新几项研究提示血管内治疗并不优于静脉rt-PA溶栓。

因此，“美国新指南”依然强调动脉溶栓或机械取栓不能延误静脉rt-PA溶栓（如果符合静脉溶栓指针），而静脉rt-PA溶栓目前仍然是唯一FDA批准用于急性缺血性卒中治疗药物，尿激酶等其他非rt-PA的溶栓药不推荐常规用于临床，除非是临床研究。

365医学网转载请注明3、“中国新共识”与“美国新指南”（静脉rt-PA溶栓）比较365医学网转载请注明“中国新共识”推荐总共九个大点，其中第四点（基于多模式影像学技术扩大时间窗溶栓）、第五点（静脉rt-PA溶栓剂量）和第六点（血压和血糖控制）与“美国新指南”完全一致，其余各推荐也与“美国新指南”基本一致，但存在一些细微差异。

RtPA静脉溶栓后常见并发症的处理

Rt-PA 静脉溶栓后常见并发症的处理
Rt-PA 静脉溶栓后常见并发症的处理
1. 出血转化的处理
出血转化指急性缺血性卒中病例使用静脉溶栓治疗后一段时间内出现的出血性卒中
2.
系统性出血
立即停止使用rt-PA
检测凝血功能（PT 、APPT 、纤维蛋白质）、全血计数及配血
适当支持疗法：检测血压、补液、输血、改善循环
抗纤溶治疗：氨甲环酸
如纤维蛋白原过低（<1g/L ），可给予冷沉淀物（含纤维蛋白原和VIII 因子）
3.血管再闭塞的处理
根据《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》，推荐：
溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生
联合应用GPIIb/IIIa 抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞
4.血管源性水肿的处理
如仅局限于舌部，可给予抗组胺药物和采取鼻咽通气道，如病情进展出现喉头水肿，可加用类固醇激素治疗
一旦患者出现全身反应，即刻应用肾上腺素
当出现气道梗阻现象时，及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必要
时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅因ACEI类药物使水肿加重，建议溶栓时停用Array
5.过敏的处理。