慢性阻塞性肺疾病急性加重期的护理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病[1]。COPD 病程中，患者常因感染、心衰等因素诱发出现COPD急性加重(AECOPD)。AECOPD能显著加快疾病的进程，也是COPD主要致死原因[2]。反复的急性加重可导致COPD患者的肺功能进一步恶化，住院率和病死率上升。2008年1月～2011年7月，我院收治76例COPD 急性加重期患者，通过系列综合性治疗和护理措施，使患者得到最大限度的恢复，提高了生存质量，降低死亡率。现将诊治和护理经验总结如下。

1.临床资料

1.1一般资料：本组76例，男52例，女24例;年龄46～83岁，平均(60±5.5)岁;病程6～30年。均有不同程度慢性咳嗽、胸闷、气喘和排痰困难，短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重、痰量增加、呈脓性或黏液性，部分病人伴发热症状。诊断依据中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治规范》[3]，均属急性加重期，即符合下述两项以上的病情：①气促加重，伴喘息，胸闷;②咳嗽加剧，痰量增多呈脓性;③发热;④体检听诊可闻及干罗音或哮鸣音;⑤呼吸衰竭。肺功能具有不完全性可逆的气流受限特征，用支气管扩张剂后，FEV1<80%预计值，FEV1/FVC<70%。本组患者胸部X线显示肺部纹理增多、增粗、紊乱及肺气肿征，其中合并肺部感染57例，血气分析显示合并呼吸衰竭10例。

1.2治疗方法：主要包括①经鼻导管吸氧或Venturi面罩吸氧;②给予支气管扩张剂和糖皮质激素，应用布地奈德混悬液0.5mg+特布他林

2.5 mg+异丙托溴铵溶液0.25 mg通过小型雾化器吸入，重症剂量加倍，2次/d，疗程5-7天;③选用抗生素有效控制感染，首先根据疾病严重程度和预计的病原菌选用抗生素，待痰培养和药敏结果后选用敏感抗生素;④祛

痰药治疗，溴己新8-16 mg,3次/d或盐酸氨溴索30mg,3次/d;⑤必要要时给予无创通气治疗，病情继续恶化者给予气管插管机械通气;⑥营养支持;⑦治疗合并症等一系列综合治疗措施。在上述常规治疗的同时，加强护理工作，包括进行心理护理、健康教育、基础护理、生活护理、指导有效排痰、康复训练、出院指导等。

1.3疗效判定[4]：①显效：无呼吸困难，无喘息，咳嗽明显减轻，肺部湿罗音和哮鸣音消失;②有效：气喘和咳嗽减轻，肺部湿罗音和哮鸣音明显减少;③无效：治疗7天以上，症状和体征仍无改善或加重。

2结果

本组76例，经综合治疗显效49例，有效21例，无效6例，有效率

=[(49+21)/76]X100%=92.11%。治疗后肺功能明显改善，提高了患者的生活质量。

3护理

3.1心理护理：COPD患者因长期患病，影响工作和日常生活，出现的不良心理主要有5种：①焦虑、恐惧心理;②行为退化或角色过度的心理;③内疚、混乱的心理;④角色减退或缺如的心理;⑤厌世抗拒或不配合治疗的心理。而且患者的心理状态与疾病的发生发展、以及对治疗、转归有密切的关系。因此，应针对病情及不同心理特征进行心理护理。急性发作期及时给予精神安慰，心理疏导，做好家人及亲友工作，调动各种社会关系给予精神及物质关怀，以取得患者的主动配合，树立战胜疾病的信心。

3.2基础护理：监测TPRBP，保持室内空气新鲜流通，室温18℃～22℃，相对湿度50%～70%，急性期应卧床休息，协助生活护理，预防并发症，注意保暖，防止受凉感冒，戒烟戒酒。

3.3用药观察护理：急性发作期，根据病情遵医嘱给予支气管扩张剂(沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵气雾剂、氨茶碱)、祛痰药(盐酸氨溴索)、皮质激素等，密切观察药物疗效及不良反应。雾化吸入是呼吸系统疾病治疗的重要辅助措施，由于操作简单、有效，已在临床上广泛应用。对于COPD患者，目前多主张选择氧驱动雾化吸入和压缩雾化吸入，这两种吸入方法的临床效果明显优于超声雾化[5]。雾化药物的选择需根据患者的病情来决定;雾化过程中应充分评估患者的病情，选择合适的体位、适量的药物和时间，同时注意吸入时患者的不适，避免由于操作的原因而加重患者的病情，提高对病情观察的预见性和准确性，从而尽可能提高雾化吸入治疗的安全性和有效性。住院患者应当根据疾病严重程度和预计的病原菌积极给予抗菌治疗，如果找到确切的病原菌，应根据药敏试验，选用有效抗生素，及时控制感染。

3.4保持呼吸道通畅，指导有效咳嗽排痰：教会患者正确排痰方法，尽可能加深吸气，以增加或达到必要的吸气容量;吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得到最大的分布，稍后关闭声门，可进一步增强气道中的压力，而后增加胸内压即增高肺泡内压力，这是使呼气时产生高气流的重要措施;最后声门开放，肺内冲出的高速气流，使分泌物从口中喷出。咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双肩放松，曲膝，前臂垫枕，如有可能应使双足着地，有

利于胸腔的扩展，增加咳痰的有效性[6]。对于感染严重，痰液黏稠不易咳出者可协助拍背，同时鼓励多饮水，使用祛痰剂或采用超声雾化吸入疗法湿化气道使痰液易于咳出。对于长期卧床、久病体弱、无力咳嗽的病人，护士应协助慢慢翻身，有节律地叩拍背部。方法：手指并拢呈空心状，然后自下而上，由边缘向中央叩拍，使气管壁的痰栓脱落，结合病人的咳嗽，让痰液充分咳出。拍背的力量、频率以使痰液排出顺利，病人能承受为宜。

3.5氧疗护理：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，患者长期给氧，要注意用氧安全，避免吸入氧浓度(FiO2)过高，引起二氧化碳潴留及氧中毒。鼻导管持续低流量吸氧时，估算FiO2公式[1]：FiO2(%)=21+4 X氧流量(L/min)，氧浓度28%～30%，密切观察缺氧症状有无改善。长期氧疗还能使红细胞压积减少，血液粘稠度降低，使心肺氧供增加，缓解肺心病的发展。如果低浓度氧疗未能纠正显著低氧，提高FiO2后病情反加重，这时应考虑机械通气。

3.6无创通气的护理：随着医学模式转变和机械通气技术的不断改进，无创通气(NIPPV)在COPD患者治疗中占有重要地位。无创通气并不能治疗或改善疾病引起的肺部损害，疾病的真正预后是与原发病治疗有关。它的真正意义是在于通过物理的方法维持和改善肺的氧合和通气，尽可能的避免气管插管，赢得治疗原发病的珍贵的时间差。所以无创通气对病人原发病的治疗和全身综合治疗意义重大，目前已成为治疗COPD 合并呼吸衰竭的一线方案[7]。

3.6.1NIPPV适应征：一般认为NIPPV要求患者具备以下基本条件[8]：①患者清醒能够合作;②血流动力学稳定;③不需要气管插管保护(无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况);④无影响使用鼻(面)罩的面部创伤;⑤能够耐受鼻(面)罩。当不具备这些条件时，宜行有创通气。中华医学会重症医学分会2007年提出的关于COPD急性加重期机械通气的推荐意见中指出[9]：NIPPV是COPD急性加重期的常规治疗手段，对于病情较轻(动脉血pH<7.35，PaCO2 >45mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NIPPV;对于出现轻中度呼吸性酸中毒(pH=7.25-7.35)及明显呼吸困难(辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25 次/ min)的COPD急性加重期患者，推荐应用NIPPV;对于出现严重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的COPD急性加重期患者，在严密观察的前提下可短时间(1-2h)试用NIPPV;对于伴有严重意识障碍的COPD急性加重期患者不宜行NIPPV。COPD急性加重合并呼吸衰竭的早期，痰液引流问题并不十分突出，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因，此时予以NIPPV可获得良好疗效。目前认为，NIPPV指征可适当放宽，早期应用NIPPV对于改善呼吸肌疲劳，进而促进通气功能和提高排痰能力有积极作用。对于未达到使用机械通气指征的COPD急性加重期患者，可以用NIPPV缓解病情，避免发生呼吸功能恶化。

3.6.2NIPPV心理护理：向患者做好解释，说明无创通气的优点和方法，在治疗中患者应配合的事宜，护士给患者示范鼻(面)罩使用方法，紧急情况下联接和拆除方法。心理护理应贯穿无创通气治疗的整个过程，上机前做好解释工作，使患者消除对无创通气的恐惧和怀疑心理，尤其是初次使用者[10]。