入住协议书

篇一：入住协议忻府区新建路办事处老年福利服务中心入住协议书

甲方：忻府区新建路办事处老年福利服务中心

乙方：忻府区新建路办事处老年福利服务中心是政府批准成立的休闲、

娱乐、康复、养老、临终关怀为一体的养老机构，为了避免不必要的

纠纷，甲、乙双方在平等自愿的前提下达成如下协议：

一：甲方向乙方提供基本生活条件及服务项目;

【一】房间类型：单间、双人间、三人以上间。

【二】护理等级和护理内容：

自理老人

1. 身体健康状况良好，个人生活不需他人帮助。

2. 能到餐厅就餐。

3. 能按要求整理

个人衣物。

4. 能参加集体活动。

介助老人（一类）

1. 肢体轻度丧失

功能，日常生活基本自理者。

2. 年老体弱患有

多种器质性疾病，症状较轻者。

3. 衣食起居日常

生活需提供一般公共服务者（清扫整理房间，洗涤

床上用品）。介助

老人（二类）

1. 在护理人员的指导下饮食，起居能处理者。

2. 在护理人员的

督促或帮助下，大小便能处理者。

3. 肢体功能中等

障碍生活规律有时失常，处理生活有一定困难者。

4. 患有严重疾病

（高血压、肺原性心脏病、心率失常、脑血管意外生活需予以帮

助者。

5.

疾病，不宜多活动者或体质情况尚可，年龄80 岁

6.

症、弱智、无危害精神病史者。

1.

重障碍，言行不能自控及大小便轻度不能自控者。

2.

分困难需护理员给予协助者。

3.

或肢体功能障碍行动稍有困难者。

4.

较重器质性疾病行动困难者。

5.

90 岁以上年龄者。

6.

障碍或患有老年痴呆症者。

1.

障碍，完全不能自控和处理大小便者。

2.

期卧床不起不能下地行走者。

3.

一日三餐需护理人员帮助者。

4.

（高血压、肺原性心脏病、心率失常、脑血管意外

动期必须绝对卧床者。

5.

体征不稳定，随时会出现病情变化而需要密切观

察或监护抢救治疗者。

6.

体残疾，功能严重丧失，生活需特殊照顾者。

7.

特护者。

8.

属要求提高护理等级，在生活上和医疗服务等方面等）病情比较稳定，但日间

患有多种慢性以

上者

患有轻度痴呆

介护老人（一类）

思维能力有严

饮食起居有部

视觉模糊不清

患有两种以上

体质情况尚

可，

精神上有轻度

介护老人（二类）

思维能力严重

因各种原因长

不能处理饮

食，

患有严重疾病

双目失明或肢

因特殊原因须

入院者及其家

给予特殊照顾者。

【三】收费项目；

：应急金；1000

元/人，代办费300元（可选），合同解除后退给乙方。

2：床位费：单间/

包间：1080 元/月双人间540 元/月三人以上间

360元/ 月。

3：伙食费：360 元

/ 月。

4：服务费：130 元/ 月。护理费：介助：350 元/月、介护450元/月、特级护理费550 元/月、

临终关怀100 元/ 天。

5：采暖费150 元/月；

6：洗理费20 元/月。

7：百岁老人、省级劳模在同等基础上每月优惠100 元。

8：老人因病或其他

原因需暂离中心，未办理退住手续期间, 只收取相

应天数的床位费。

【四】服务项目娱

乐服务：中心所

有文体娱乐设施均为开放式。

膳食服务：提供每日三餐饮食。

二：根据甲、乙双方协议，承担责任，履行义务。甲方；

1 ：根据交付金额安排房间：楼房

2：根据护理等级安排护理人员。

3 ：家属说明不可以独自外出的老人在入住期间走失，甲方承担相应

的责任。乙方：

1 ：提前缴清各种费用: 床位费元，伙食费360 元，服务费元，

护理费元，洗理费20 元，采暖费元，（冬季 6 个月）合

计元。逾期未

交足费用的，甲方将终止为乙方服务。

电话：

2012 年 月 日 声明

忻府区新建路办事

处老年福利服务中心：

因乙方患病伴有多

种并发症，健康状况差，行动不便，家中无人照顾，自愿入住甲方，并与甲方达成协议，在 乙方入住期间，病情加重、意外摔伤、突然死亡，乙方、乙方赡养人、声明人不与甲方发生 任何纠纷。老人生病期间，由声明人提供所需药品以及医疗手段，在治疗期间一切医疗结果 由声明人承担全部责任。乙方使用电器、灶具等水、电、气设备引发事故所造成的损失，全 部由乙方负责赔偿。

本声明一经签署，

法律效应即时生效 声明人：（签章）

2012 年 月 日 篇二：入住协议书 （带封面 ）

编号：

湖北中医药大学

驻协议书 湖北中医药大学学生工作部 湖北中医药大学大学生创业基地入驻协议书

甲方： 湖北中医

药大学

乙方： 3q 信息科

技有限责任公司

根据国家鼓励、支

持大学生自主创业的相关政策及《中华人民共和国合同法》等有关法律、法规的规定，本着 平等、自愿、诚实守信原则，双方就大学生创业项目孵化达成以下协议：

况住房及护理等级并按月缴纳调整后的各种费用。

式向甲方请假，并和家属联系，经家属同 ：根据乙方健康状

：乙方有事外出应书面形

则一切后果自负。 4 应缴床位费、采暖费。护理费、 计算。

意后，方可离开否

乙方提前解除协议或请假外出

经双方签字后生效。 本协议补充协议具有同等

伙食费以实际天数 本协议一式二份， 法律效应。

甲方：忻府区新建 路办事处老年福利服务中心

电话： 2136856 乙方赡养人：（签章）

大学生创业基地入