压疮的分级和护理原则

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至10月28日，新生组织上皮化，伤口基本愈合。
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8.6
8.25
9.8
9.22
10.2
康惠尔山——根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料
渗出液
伤口分期
黑色期
黄色期
红色期
粉色期
清创胶
内层敷料 ＋
藻酸盐填充条 溃疡糊
溃疡粉 银离子抗菌敷料 泡沫敷料 溃疡贴 透明贴
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外层敷料
溃疡贴 透明贴
面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。
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压疮的分级——国际分级方法
National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)标准分级
可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、 疼痛 Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白. Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等) Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口) Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等 不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖
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II度压疮------水疱：
特点：
进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一 步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。
处理方案：保护皮肤，避免感染。
1. 除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收， 也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如康惠尔透明贴）； 2. 大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉 剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。
பைடு நூலகம்15
如何治疗？
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压疮的治疗原则
创面局部处理
- 改善局部血液供应状态，减压； - 选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）
全身支持治疗 J 潜在性疾病的治疗 J 营养的补充 J 抗感染措施 外科手术治疗
v 手术清创
v 手术植皮或者皮瓣 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！
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康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）的作用机理
研究发现，当伤口使用康惠尔水胶体敷料时，伤口处的氧分压在4天 内从150mmHg降至25mmHg，在这一低的氧分压情况下，血管形成加 速。血管形成后，创面的供血、供氧增加，氧分压增加，从而又促 进肉芽组织的形成。 ——摘自《创伤修复学》
电镜下显示：使用水胶体敷料后，局部毛细血管增生情况
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Stage 4:
全皮层缺损，伴有骨骼、
肌腱或肌肉的暴露。伤口床 可能会部分覆盖腐肉或焦痂， 常常会有潜行和窦道，可能 深及肌肉和/或支撑组织（如： 筋膜、肌腱或关节囊），有 时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、 枕部和踝部没有皮下组织， 因此IV期溃疡会比较浅表。
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不可分期
全皮层缺损，伤口床被 腐肉（黄色、棕褐色、灰色 或褐色）和/或焦痂（棕褐色、 褐色或黑色）覆盖。只有彻 底清创后才能测量伤口真正 的深度，否则无法分期。
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III-IV度压疮的治疗方案
干痂：水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料（溃疡贴/透明贴) 黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）＋泡沫敷料 肉芽生长期：溃疡糊＋泡沫敷料 窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料 2）渗出液少者: 溃疡糊＋泡沫敷料 感染伤口：银离子泡沫敷料
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张X,男,73岁,因骨折在家卧床一星期,入院治疗。因骶尾部 长期受压而形成的四度压创。伤口创面大小7X6cm。在院经多 种治疗效果不佳,于8月6日清创胶开始处理伤口。
在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是 瘫痪患者 。
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概述
流行病学分析压疮一般分为三类：

青年人神经病变患者； 高龄患者； 住院患者;
压疮的确切发病率难以确定，原因是数量变化很大。
患者在住院期间有3％～10％的病人发生压疮。
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概述
文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住 院的高龄患者流行病学可增加到20％～32％；70岁或
预防为主，全面治疗
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(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，
增加营养摄入，促进创面愈合。
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I度压疮------压红
特点： 身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩 张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。
使用康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改 善压红和淤血
压疮的分级及护理原则
XXX医院 XXX科 XXX
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• 压疮一直是临床护理工作中较为棘
手的问题。
• 在压疮治疗方面无论医务人员还是
病人、家属都还在使用一些过时或
不恰当的方法和手段
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压疮（Pressure Sore)
定义： 是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦 力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。
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可疑深部组织损伤期：
局部皮肤完整，呈紫色
或黑紫色，或有血疱。伴有
疼痛、局部硬结、热或凉等 表现。可能会发展为被一层
薄的焦痂覆盖；即便接受最
好的治疗，也可能会快速发 展成为深层组织的破溃。
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Stage 1:
局部皮肤完整，有指压 不变白的红肿。与周围组织 比，可能有疼痛、硬结、松 软、热或凉等表现。肤色较 深者不易判断，可归为高危 人群。
II
水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织
也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。
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压疮的分级——传统分级方法
III 溃疡期 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。 临床表现为溃疡周缘不整齐，基 底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬 的瘢痕组织形成。 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创
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使用清创胶+渗液吸收敷料，至8月25日，新生肉芽 组织从基底部向上生长，基本已包裹肌腱组织，开始使 用溃疡糊+渗液吸收敷料，隔日换药一次。
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至9月8日，继续促进肉芽组织生 长：内敷水胶体敷料－溃疡糊，外敷 渗液吸收贴，隔日换药一次。
至9月22日开始回家 自行换药起,新生肉芽组织 完全从基底部向外生长
70岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为10
％。
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概述
压疮—发生率(国外有关资料统计)
住院老年人，发生率为10％～25％。 急救医院，发生率为9.2％。 一般医院的发生率为3％～14％。 患病未入院而在家中治疗发生率为50%
压疮病人的护理量增加50%
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压疮的分级——传统分级方法
根据临床表现，压疮可分为三期 ： I 红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺 氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。 如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。
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各级压疮的局部处理方法
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全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动 护理技术项目考核要点
五十、压疮的预防及护理
6.压疮护理： (1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或 者减压贴保护。 (2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖 透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮 组织修复。
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Stage 2
真皮层部分缺损，表现 为有光泽或干的浅表、开放 的溃疡，伤口床呈粉红色， 没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示 可疑深部软组织损伤）。也 可表现为一个完整或破溃的 水疱。
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Stage 3
全皮层缺损。可见皮下 脂肪，但没有骨骼、肌腱或 肌肉暴露；有腐肉，但未涉 及深部组织。可有潜行和窦 道。鼻梁、耳、枕部和踝部 没有皮下组织，因此III期溃疡 较为表浅。而一些肥胖的部 位会非常深。