临床护理技术操作流程与规范九十一、三腔气囊导尿管持续牵引止血技术
2021临床医学 三腔二囊管止血术
三腔二囊管止血术上消化道出血是临床上常见的症状，引起上消化道出血的病因很多，其中以消化性溃疡引起的出血占首位，其次是门静脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血，后者出血量大，起病急骤，一般的止血药物难以奏效，需立即安置三腔二囊管压迫止血。
三腔二囊管压迫止血是治疗门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血最方便、有效的方法，因此，迅速成功完成三腔二囊管的置入，使其达到有效的止血目的是抢救成功的关键。
一、操作目的用于门静脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血时的压迫止血。
二、适应证（一）食管胃底静脉曲张大出血患者。
（二）用于药物治疗不理想者，为内镜及手术治疗赢得时间。
三、禁忌证严重高血压、冠心病、心功能不全者慎用。
四、操作准备（一）操作前物品准备1三腔二囊管。
注射器；止血钳；石蜡油；治疗盘；手套；听诊器；0.5kg重的沙袋（或盐水瓶）；牵引架。
3其他外用消毒剂；棉签；胶布；纱布；绷带；温开水适量；开口器；压舌板等。
（二）操作者准备1操作者熟悉三腔二囊管止血操作步骤。
2了解患者病情和置管目的，核对适应证。
3向患者（或家属）介绍三腔二囊管置入的必要性和可能的并发症，取得配合，签署知情同意书。
4着装整洁，清洁双手（用外用消毒剂或洗手），戴口罩、帽子。
（三）患者准备1.插管前做好患者的心理指导，讲解置管对于治疗该病的重要性。
2.操作过程中患者需按照操作者的嘱咐主动配合。
若感恶心、气短、呼吸困难等不适，及时告知医护人员。
3.对躁动不安或不合作的患者，可肌内注射地西泮5～10mg。
五、操作步骤（一）检查患者有无鼻息肉，鼻甲肥厚和鼻中隔偏曲，选择鼻腔较大侧插管，清洁该侧鼻腔并用石蜡油润滑。
（二）操作者戴手套，打开三腔二囊管（助手），认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅（图4-6-1）。
远端45、60、65cm处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。
（三）检查合格后抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡，嘱患者取半卧位（左侧卧位为佳），口服石蜡油2021，自鼻腔内插入三腔二囊管，到达咽部时嘱患者吞咽配合，使三腔二囊管顺利进入65cm标记处。
临床护理操作详细规范流程
临床护理操作详细规范流程1、静脉输液①先看医嘱→到病房核对病人→对病人说xx，您好，我是您的责任护士xx，今天您的治疗护理由我负责。
由于您腹泻，医生开了医嘱让我来给您静脉输液，输液能补充丢失的水和电解质。
请您把手伸出来，让我看一下您的静脉→对病人说，您的静脉很好，弹性也好，您不用担心。
由于输液时间较长，您可以先去上一下厕所。
我去准备一下，马上回来。
②在治疗室：洗手、带口罩→准备用物(治疗盘内放置止血带、棉签、碘伏、胶布、弯盘2个、液体及药物(大药瓶跟小药瓶)、一次性输液器、注射器(根据医嘱药液剂量选择合适的注射器)血管钳、砂轮)→检查用物(注意在检查输液器的时候隔着袋子关掉输液阀)→根据医嘱抄写输液卡和巡视卡→核对药液，贴上输液卡→(加药液)用砂轮划开安剖，拿2跟棉签，先消毒大药瓶(消毒完后往上放，防止跨越无菌区)，然后消毒安剖→瓣开安剖，将药液抽入注射器(注射器针头斜面背对刻度，加紧针栓和乳头部，抽拉活塞打空气)，抽药液时注意手法，将药液抽入注射器后，先垂直向下抽空气，然后将药液推至针乳头，然后向弯盘内打出一滴药液(注意要用手保住针栓)→打入大药瓶→核对安剖→将输液器插入大药瓶，包装袋勿拆下→去病房。
③在病房：核对病人→(边做边说)我的用物已经准备好了，现在准备为你输液，将治疗盘放在床头柜上，将弯盘放于床头柜右下角，准备3道胶布→挂药瓶→排气(导致莫菲氏滴管，反折其下端，挤压一下，使其中充满1/3—1/2液体，松开调节器，将其向上拉，排尽管内空气，关闭调节器。
对光检查(关内无气泡)→用血管钳夹住针翼挂在输液架上→选择静脉，扎止血带→用棉签(2根)消毒病人皮肤，以静脉穿刺点为中心消毒5cm以上→核对输液卡→二次排气(打开调节器，滴1-2滴，勿浪费药液)→嘱病人握拳，用手绷紧病人皮肤→扎针(一手持针翼穿刺见回血，再平行进针少许，【以15-30°进针】→一手固定针翼，松止血带、松拳、松调节器【3松】，观察滴注是否通畅→用胶布固定(先固定针翼，再反折固定，最后覆盖针眼)→调节滴速(一般为30秒)用手表对着滴管调→记录巡视卡(时间、滴速、签名)→将病人手放回，对病人说我的输液已经完成了谢谢您的配合，如果有什么事请按床头铃，我也会随时过来看你的。
67项临床护理技术操作规范及流程
67项临床护理技术操作规范及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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三腔二囊管压迫止血术操作规范
三腔二囊管压迫止血术操作规范【适应症】：用于食道胃底静脉破裂出血患者的紧急止血。
【禁忌症】：对于冠心病、高血压、心功能不全以及神志不清者慎用。
【术前准备】(1)告之患者该治疗的优点和缺点。
尤其是在插管时可能引起出血量增大和吸入性盟炎。
签署知情同意书。
(2)通知护理部做好准备。
(3)物品准备①检查三腔二囊管的消毒情况、是否通畅、膨胀性是否良好、刻度是否清晰。
②准备消毒的石蜡油、牵引绳、500克的牵引沙袋、剪刀1把、止血钳两把、50ml注射器。
【操作方法】(1)患者取半卧位或头偏向一侧卧位。
清洁鼻腔。
(2)抽尽气囊内空气，在胃管、胃气囊、食管气囊涂以石蜡油，并嘱患者喝少许石蜡油。
将三腔管的远端从患者鼻腔插入，达咽部时，嘱患者吞咽唾沫，使三腔管顺利送入。
将三腔管插至65cm处，若由通胃管的腔能抽出胃内容物，即表示管端已达幽门。
(3)用注射器向胃囊注入空气200ml～300ml，压力维持在5.33kpa-6.67kpa(40mmHg-50mmHg)使胃气囊膨胀，即用止血钳将此管夹紧，以免漏气。
再将三腔管向外牵引，直至感觉有轻度弹性阻力，表示胃气囊已压于胃底责门处。
用装500克沙袋，通过滑车装置幸引三腔管，固定于床脚架上，以免三腔管滑人胃内。
(4)若胃气囊压迫后仍有出血，再向食管气囊的腔注入空气100ml～150ml，压力维持在4.67kpa-6.OOkpa(35mmHg-45mmHg)，压迫食管下1/3，用止血钳将此管夹紧，以免漏气，最后用注射器吸出全部胃内容物，记录插管时间。
以后定时抽吸为内容物，观察抽出液的颜色变化，以了解出血的情况。
【注意事项】1.三腔管固定后注意有无移位，警惕气囊向上滑至后咽部引起窒息。
故床旁需备应急剪刀，当气囊上滑突发窒息时，立即剪断三腔管放气。
2．为避免由气囊填塞和压迫所致食管或胃底粘膜糜烂或溃疡，三腔管放置24小时后，食管气囊和胃气囊均应放气一次，约5-15分钟。
放气前先解除牵引重力，先放食管气囊内空气，后放胃气囊内气体。
临床护理技术操作规范——气囊导尿管留置技术操作流程及评分标准
项目
操作流程及评分标准
分值
准备质量
10分
1
衣帽整齐，规范洗手，戴口罩。（少一项扣1分，一项不符合要求扣1分）
4
2
备用物齐全：护理盘、一次性无菌导尿包பைடு நூலகம்无菌手套1双、一次性垫巾、速干手消毒剂、管道标识；必要时备屏风。（少一项扣1分）
4
3
熟熟悉患者的病情及操作目的，将用物按使用顺序摆放于护理车上。（不符合要求不得分）
3
终末质量
10
分
1
无菌观念强，全程无污染；操作熟练，顺序无颠倒，符合操作规程。（一项不符合要求扣1分）
4
2
态度认真，关心患者，注意保护患者隐私。（做不到不得分）
3
3
插管动作轻柔，尿道黏膜无损伤。（做不到不得分）
3
2
4
将导尿管末端与集尿袋引流管接头处相连，用别针将集尿袋固定于床单上，或挂在床旁的挂钩上，粘贴管道标识于导尿管上，并注明插管日期、时间。（一项不符合要求扣1分）
4
5
协助患者取舒适卧位，整理床单位，向患者交代注意事项。（少做一项扣1分）
4
6
清理用物，洗手。（少做一项扣1分）
2
7
记录留置导尿管的时间、首次排尿量和患者的反应。（未作不得分）
2
操
作
流
程
质
量
80
分
1
按男女患者导尿操作方法插入导尿管。（一项不符合要求扣5分）
60
2
见尿液流出后，再将导尿管插入7-10cm，根据导尿管上注明的气囊容积注入等量的生理盐水，再轻拉导尿管至有阻力感时，即证实导尿管已固定于膀胱内。（不符合要求扣2分）
临床技能-执医操作-导尿
导尿一、操作步骤A、女性1、准备物品：一次性无菌导尿包、油布一块、弯盘一个选择导尿管：根据患者的性别和年龄选择导尿管的规格：8～10号用于小儿；12 号用于年轻女孩；14～16 号适用于一般女性。
三腔导尿管一般为20 号以上。
2、核对患者信息，并做出适当交代。
口述：你好，你是1床的xxx吗？我是你的管床医生，由于病情需要现在要给你上导尿管，可能有点不舒服，需要你配合一下好吗？（若为男医生则需要有女医务人员陪同）3、六步法洗手。
4、检查各物品的密闭性、有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。
治疗车及物品放置于右手边。
口述：一次性无菌导尿包密闭性良好、有效期内可以使用。
5、摆体位口述：患者取仰卧位，两腿屈曲外展，脱去其对侧裤腿盖于近侧腿上，盖被遮盖上身和对侧的下肢，露出外阴，调整光线保持观察尿道口的最好条件，臀下垫一油布，将弯盘置于会阴下油布上。
6、打开无菌导尿包，左手带手套，拿出消毒棉球，依次消毒阴阜、大阴唇，左手分开大阴唇，小阴唇，尿道口，阴道口，肛门，每个部位应使用一个新的棉球（共8个棉球），脱手套。
7、打开内层导尿包，戴手套，铺巾，准备消毒棉球、石蜡油纱布，。
8、检查导尿管：用注射器向导尿管球囊内注入注射用水或蒸馏水，检查球囊的完整性（不能用手碰到），如果球囊不能膨胀或者漏气漏水，则导尿管不能使用。
口述：导尿管球囊密闭性良好，可以使用。
9、润滑导尿管：用石蜡油纱布润滑尿管前端，女性2.5-5cm。
10、再次消毒：左手分开小阴唇，右手消毒尿道口、小阴唇、尿道口，将弯盘置于会阴下。
11、插管：接引流袋，用镊子插导尿管6-8cm，见尿流出，再入5-7cm，气囊注水10-15ml，轻拉受阻，（可嘱病人做深呼吸，减轻尿道括约肌的紧张。
女病人导尿时若插管误入阴道，应立即更换导尿管再重新插入）。
口述：现在给你上尿管，可能有点不舒服，尽量不要动，很快就好。
12、将洞巾撕开，引流袋从一侧大腿下穿过挂在床边，协助患者整理衣物回复体位。
临床护理技术操作并发症的预防与处理规范试题
多选题●测量体温操作正确的是A护士测量体温前，检查体温表的质量B神志清楚患者，叮嘱患者不要变换体位及下床活动C患者神志不清者，需专人守护D体温表破损后,应首先协助患者清洗皮肤，更换患服●口腔护理操作正确的是A意识不清者禁漱口B操作前后清点棉球个数，防止棉球遗漏在病人口腔内C操作时用血管钳夹紧棉球，每次只用1个棉球，棉球湿度适当，以不滴水为标准D有活动性假牙者应先取下,放在开水中E对于受损黏膜可用西瓜霜等保护●保护用具使用操作正确的是A神志不清及烦躁患者，床档与肢体之间用软枕隔挡，以保护患者肢体B注意约束带松紧适宜，以能伸进一到二根手指为原则，每2h松解约束带一次C密切观察约束部位的皮肤状况及约束部位的血液循环D使用棉质软约束带，必要时垫衬垫。
E准确记录并交接班，包括约束的时间、原因，约束带的数目，解除时间●清洁灌肠操作并发症A肠道痉挛 B肠黏膜损伤 C溃疡 D出血●清洁灌肠操作有一些并发症，预防的措施有A正确选用灌肠溶液，温度适宜(39~41℃)B肛管插入时动作轻柔，不可强行插管C观察病人生命体征及关注病人主诉D液面距肛门高度适宜（40~50cm）●导尿术的目的A 为尿潴留病人放出尿液，以减轻痛苦B 协助临床诊断C 进行尿道或膀胱造影D 为膀胱肿瘤病人进行膀胱腔内化疗●导尿操作的并发症有A感染 B虚脱 C血尿 D黏膜损伤●导尿操作时引起血尿的预防和处理方法A操作轻柔，避免引起尿道黏膜损伤B插入导尿管后放尿速度不宜过快C膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿量不超过10OOmlD密切观察患者脸色、神志等●导尿操作时预防粘膜损伤的方法A选择型号合适的导尿管B用无菌液体石蜡油润滑导尿管。
C插管时动作轻柔D见尿后再轻轻插入2cm，尿管气囊注水适宜（15~20ml)，确保气囊位于膀胱内E嘱患者及家属勿自行拔出尿管●肌肉注射时预防局部硬块，局部感染的方法A加强无菌操作B粉剂的药物要充分溶解C更换注射部位D一旦发生皮下硬结，可用土豆片或50%硫酸镁外敷患处E必要时用微波照射●肌肉注射时出血、断针的预防和处理方法A选择质量有保证的注射器B注射时注意避开浅静脉C一旦发生穿刺针眼处出血，可用消毒干棉签压迫局部2~3min，一般可止血。
三腔二囊管的使用操作流程
三腔二囊管的使用操作流程介绍三腔二囊管是一种用于腹腔穿刺引流术的医疗器械。
它的设计可以同时引流腹水、胸水和管腔内气体。
本文将介绍三腔二囊管的使用操作流程，以帮助医务人员正确使用该器械。
准备工作在使用三腔二囊管之前，医务人员需要进行一些准备工作，以确保操作的顺利进行。
具体步骤如下：1.清洁手部：医务人员需要使用肥皂和清水进行手部清洁，或使用酒精消毒液进行手部消毒。
这样可以减少细菌和病毒的传播。
2.消毒器械：将三腔二囊管放入无菌器械盒中，进行蒸汽消毒或高温灭菌。
确保器械无菌，以避免感染风险。
3.准备患者：让患者采取合适的位置，以便医务人员进行操作。
可以使用护垫或手术巾等物品，保持手术区域干净。
4.安全装备：医务人员穿戴合适的手术衣、手术帽、口罩和手套，以确保操作的安全和无菌。
操作流程一旦准备工作完成，医务人员可以按照下述流程操作三腔二囊管，引导腹腔穿刺引流术的顺利进行：1.确定穿刺部位：根据患者的具体情况和医生的建议，确定最佳的穿刺部位。
通常选择在腹腔中线略下方的位置进行穿刺。
2.局部麻醉：将局部麻醉药物注射到穿刺部位，以减轻患者的疼痛感。
可以选择使用透明大型药水针头注射局部麻醉药物。
3.皮肤消毒：使用无菌酒精棉球或酒精湿洗布在穿刺部位进行消毒。
从穿刺部位的中心开始，以圆周运动的方式进行消毒。
4.穿刺导向针导入：将穿刺导向针插入穿刺部位。
针头应该与皮肤呈60至90度的角度，并且指向脊柱。
逐渐推进导向针，直到穿刺达到预期的深度。
5.引入三腔二囊管：在成功穿刺后，将已消毒的三腔二囊管沿着导向针引入患者的腹腔。
慢慢拔出导向针，确保囊管在正确位置。
6.囊管插入确认：使用X线或超声进行囊管位置确认。
确保囊管的顶部位于腹腔，而底部位于床层或引流瓶中。
7.囊管固定：使用透明敷料将囊管固定在患者体表上，以防止囊管移位或脱落。
剪掉超出敷料的多余部分，确保固定牢固。
8.引流操作：将管道连接至引流袋或引流瓶，并在需要时加装负压引流装置。
常用临床护理技术操作规范
常用临床护理技术操作规范临床护理技术是指在医疗过程中对患者进行护理服务时所应用的一系列操作技术。
正确、规范的操作是确保患者安全、提高护理质量和效果的前提。
下面将介绍一些常用临床护理技术操作规范。
一、手卫生手卫生是护士日常操作中最常见也是最重要的一个环节，正确的手卫生可有效防止交叉感染。
操作规范如下：1.使用肥皂和温水洗手，洗手时间为15-30秒。
2.全程使用流水洗手法，既先湿手再涂肥皂，用力揉擦掌心、手背、手指和指间缝，并注意指甲的清洁。
洗手顺序：掌心、手背、手指、指甲、手腕。
3.按照“五个动作”洗手法，即用水湿润双手、取适量肥皂擦至起泡、揉搓双手使泡腾菌脱落、冲洗双手使污物排出、用干净纸巾擦干手和水龙头。
4.形成良好的洗手习惯，特别是在接触患者前后、接触污物后进行洗手。
二、导尿技术导尿是临床护士常见的操作技术之一，正确的导尿技术可减少并发症和感染的发生。
操作规范如下：1.护士需在消毒后戴无菌手套，并将导尿包上的管道固定器固定在患者的内侧大腿上。
2. 使用无菌导尿管，插入尿道时应保持穿刺点和导尿管与尿道保持一定的角度，避免刺激尿道。
尿道插管后无尿液出现后推进1-2cm，可防止导尿管错位。
3.导尿管固定好后，调整导尿袋的体位，使导尿袋位置低于膀胱，防止尿液反流，导尿袋底部应保持在低于膀胱水平。
4.每次排尿结束后，及时清洁尿道周围皮肤。
三、静脉留置针操作技术静脉留置针的正确操作可避免并发症和静脉炎的发生。
操作规范如下：1.护士需在消毒后戴无菌手套，并将留置针放在护士手侧边从便捷的位置取出。
2.选择合适的静脉位点，注意观察患者静脉的韧带宽度、厚度，静脉的位置，保证穿刺成功。
3.进行静脉穿刺时，锐利针应呈45度角，手指稍微上翘，以便于更好的针刺。
4.静脉穿刺后，护士应确定血液可以顺利回输时再固定留置针。
操作规范不仅仅是护士的职业要求，更是对患者安全的保障。
临床护理技术是一项综合性的工作，要求护士具备扎实的专业知识和技能，以及全面的医疗素质。
临床护理技术操作规范与流程教材
临床护理技术操作标准与流程2021年目录第一章住院患者根底护理效劳项 (1)第二章根底护理效劳工作标准、流程 (4)1.整理床单位 (4)2.面部清洁和梳头 (6)3.口腔护理 (8)4.会阴护理 (12)5.足部清洁 (15)6.协助患者进食/水 (17)7.协助患者翻身及有效咳痰 (19)8.协助患者床上移动 (23)9.压疮预防及护理 (27)10.失禁护理 (29)11.床上使用便器 (32)12.留置尿管的护理 (34)13.温水擦浴 (37)14.协助更衣 (40)15.床上洗头 (42)16.指/趾甲护理 (44)17.平安管理 (46)第三章常用临床护理技术效劳标准 (47)1.患者入院护理 (47)2.患者出院护理 (49)3.手卫生 (51)4.无菌技术 (56)5.生命体征监测技术 (61)6.口腔护理技术 (66)7.导尿技术 (69)8.胃肠减压技术 (73)9.鼻饲技术 (77)10.灌肠技术 (81)11.氧气吸入技术 (87)12.雾化吸入疗法 (90)13.血糖监测 (95)14.口服给药技术 (98)15.密闭式周围静脉输液技术 (101)16.密闭式静脉输血技术 (104)17.静脉留置针技术 (108)18.静脉血标本的采集技术 (111)19.静脉注射技术 (114)20.肌内注射技术 (117)21.皮内注射技术 (120)22.皮下注射技术 (123)23.物理降温法 (126)24.经鼻/口腔吸痰法 (129)25.心电监测技术 (132)26.输液泵/微量注射泵的使用技术 (135)27.心肺复苏根底生命支持术 (140)第一章住院患者根底护理效劳工程一、特级护理二、一级护理三、二级护理四、三级护理第二章根底护理效劳工作标准、流程一、整理床单位〔一〕工作目标。
保持床单位清洁，增进患者舒适。
〔二〕工作标准要点。
1.遵循标准预防、节力、平安的原那么。
临床常用护理技术操作规程及评分标准
目录第一部分常用护理技术操作规程 (1)鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程 (1)肌肉注射并发症-断针处置流程 (2)简易人工呼吸气器使用技术操作规程 (4)口腔护理并发症—窒息护理处置流程 (7)密闭式静脉输液技术操作规程 (9)输液并发症—急性肺水肿处置（护理）流程 (12)T管引流护理操作规程 (13)膀胱冲洗操作规程 (16)鼻饲法操作规程 (18)穿脱隔离衣法操作规程 (21)动脉血标本采集操作规程 (29)肛管排气法操作规程 (31)会阴冲洗技术操作规程 (41)静脉留置针输液技术操作规程 (45)静脉注射技术操作规程 (50)口鼻吸痰技术操作规程 (53)口服给药技术操作规程 (56)口腔护理技术操作规程 (58)静脉输液泵/输注泵使用技术操作规程 (60)密闭式静脉输血技术操作规程 (63)女患者导尿技术操作规程 (66)皮内注射技术操作规程 (69)皮下注射技术操作规程 (72)气管切开伤口护理技术操作规程 (74)生命体征监测技术操作规程 (78)外科换药技术操作规程 (80)卧床患者更换床单技术操作规程 (83)胃肠减压技术操作规程 (86)无菌技术操作规程 (88)心电监测技术操作规程 (90)徒手心肺复苏技术操作规程 (91)心脏电除颤技术操作规程 (94)新生儿复苏技术操作规程 (96)胸腔闭式引流护理技术操作规程 (99)血糖监测技术操作规程 (101)压疮的预防技术操作规程 (103)氧气雾化吸入技术操作规程 (106)氧气吸入技术操作规程 (108)真空负压静脉采血技术操作规程 (111)轴线翻身技术操作规程 (114)自动洗胃机洗胃技术操作流程 (116)第二部分常用护理技术操作评分标准 (120)鼻饲并发症-误吸处置（护理）评分标准 (120)肌肉注射并发症-断针处置（护理）评分标准 (121)简易人工呼吸器使用技术操作评分标准 (122)口腔护理并发症—窒息护理技术操作评分标准 (123)密闭式静脉输液技术评分标准 (124)输液并发症-急性肺水肿处置流程（护理）评分标准 (125)“T”管引流技术操作评分标准 (126)膀胱冲洗技术操作评分标准 (127)鼻饲技术操作评分标准 (128)穿脱隔离衣操作评分标准 (129)床上洗头技术操作评分标准 (130)大量不保留灌肠技术操作评分标准 (131)动脉血标本采集技术操作评分标准 (132)肛管排气法操作评分标准 (133)患者约束使用技术操作评分标准 (134)护士礼仪考核评分标准 (135)会阴冲洗技术技术操作评分标准 (136)肌内注射技术操作评分标准 (137)静脉留置针输液技术操作评分标准 (138)静脉注射技术操作评分标准 (139)口鼻吸痰技术操作评分标准 (140)口服给药技术操作评分标准 (141)女患者导尿技术操作评分标准 (145)皮下注射技术操作评分标准 (147)气管切开伤口护理技术操作评分标准 (148)生命体征监测技术操作评分标准 (149)外科换药技术操作评分标准 (150)卧床患者更换床单技术操作评分标准 (151)胃肠减压技术评分标准 (152)无菌技术操作评分标准 (153)心电监测技术操作评分标准 (154)心脏电除颤技术操作评分标准 (156)新生儿复苏技术操作评分标准 (157)胸腔闭式引流护理技术操作评分标准 (158)血糖监测技术操作评分标准 (159)压疮的预防技术操作评分标准 (160)氧气吸入技术操作评分标准 (161)线轴翻身技术操作评分标准 (163)第一部分常用护理技术操作规程鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程【评估】1.鼻饲操作评估：患者病情、心理、意识状态及合作程度、患者鼻腔黏膜有无异常、倾听病人的需要和反应。
三腔两囊管进行压迫止血的操作要点及注意事项
三腔两囊管进行压迫止血的操作要点及注意事项操作要点：1.准备工作：选择合适尺寸和长度的三腔两囊管，清洗、消毒并涂上适当的润滑剂。
2.麻醉：根据病情需要，可选择全身麻醉或局部麻醉。
3.穿刺：一般选择股动脉为穿刺点，将穿刺点消毒并涂抹无菌手套，使用穿刺器或针头进行穿刺，使三腔两囊管能顺利插入血管内。
4.插入管道：将三腔两囊管逐渐插入血管内，保持稳定并避免对血管造成损伤。
插入过程中需注意观察患者的生命体征，如心率、血压等变化。
5.注入液体：一般采用生理盐水或其他适用的液体来充盈三腔两囊管，使其能够起到压迫止血的作用。
注入时要注射缓慢并避免过量注入。
6.保持观察：插入管道后，需要持续观察患者的情况，包括血流动态、局部压迫止血状况、血管堵塞等。
如有异常情况及时处理。
注意事项：1.技术操作：进行三腔两囊管压迫止血需要技术娴熟，因此操作者需要具备相关的医疗经验和技能。
在进行压迫止血前需了解患者的具体病情，根据实际需要选择合适的操作方法。
2.消毒措施：操作前进行充分的消毒处理，严格遵守相关的消毒操作流程，以减少感染的风险。
3.健康状况：对于手术和创伤患者，需要进行全面的评估，包括患者的健康状况、手术部位和止血需求等。
同时要注意患者的基础疾病情况，如高血压、糖尿病等，以便及时采取相应的处理措施。
4.注意安全：在操作过程中需注意安全措施，避免对患者造成伤害或感染。
同时要做好现场卫生和清洁工作，保持操作环境的清洁和整洁。
5.滴注速度：在注入液体时要注意缓慢滴注，避免过量注入引起血管堵塞等问题。
6.观察及时处理：操作中需密切观察患者的生命体征和局部情况，如发现异常应及时处理，如血流动态不稳定、出血复发等情况，需及时采取相应的处理措施。
7.使用规范：使用三腔两囊管需要按照相关规范和要求进行操作，遵循操作步骤，避免操作不当或过度使用引起的并发症。
总结：三腔两囊管是一种常用的压迫止血器械，适用于手术、创伤等情况下的止血处理。
三腔气囊管压迫止血术
三腔气囊管压迫止血术1.术前护理（1）对病人做好解释工作，减轻病人顾虑，取得合作。
有过插管经历的病人容易出现恐惧和焦虑，应多陪伴病人，解释本治疗方法的意义，并加以安慰和鼓励。
（2）仔细检查三腔气囊管，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并做好标记，检查两气囊完好，无漏气后抽尽气囊内气体，备用。
（3）物品、药品准备无菌换药包、治疗巾、注射器、手电筒、剪刀、绷带、沙袋、压舌板、负压吸引器、液状石蜡等。
2.术中护理（1）病人取半坐卧位，床头抬高30°。
病情不允许时，可以取平卧位。
病人颌下垫治疗巾。
先选择一侧鼻孔，用棉棍蘸水清洁。
用液状石蜡润滑三腔气囊管前端7～8cm。
协助病人将头偏向一侧，以免呕吐物吸入气管引起肺炎。
（2）协助医生为病人做鼻腔、咽喉部局麻，经鼻腔插入三腔气囊管。
插入至45～55cm处时抽取胃液，检查并确认管端在胃内。
先向胃囊内注气150～200ml并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉。
再向食管囊注气约100ml并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉（如单用胃囊压迫已经止血，则食管囊不必充气）。
妥善固定三腔气囊管。
固定后，将露在鼻孔外的部分用胶布作一标记，以便脱出时及时发现；最后在管外端以绷带连接0.5kg沙袋，经牵引架做持续牵引。
（3）密切观察病人生命体征及呕血情况。
如果发现病人大量呕血，应立即停止置管，协助医生抢救。
（4）将食管引流管、胃管连接好负压吸引器或引流袋。
注意观察引流液的性质，检查出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量。
3.术后护理（1）观察病人神志、心率、血压等生命体征的变化。
观察并记录引流液的性状、颜色及量。
（2）定时测量气囊内压力，以防压力不足而致未能止血，或者压力过高而引起组织坏死。
（3）密切观察病人有无突然发生的呼吸困难或窒息表现，一旦发生应立即剪断三腔气囊管放出食管囊和胃囊内的气体，拔除管道。
（4）床旁准备好备用的三腔气囊管、止血钳、剪刀及换管所需用物，以便紧急换管时使用。
常用临床护理规范操作流程
常用临床护理规范操作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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三腔二囊管止血
观察病人
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整理用物、记录
定时抽吸胃内容物
观察出血是否停止,记录抽吸液性状、 颜色、量。
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每日清洁鼻、口 。嘱患者勿咽唾液 。
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每日放气15-30分钟
先放牵引线,再放食管囊气,最后放胃囊气。 放气前口服石蜡油5～10ml。
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若患者突然呼吸困难,可能是食管囊上 串,应立即剪断管子,放气、拔管。
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拔管
三腔二囊管压迫2～3天后若无继续出血,可 放气、观察。观察24小时无出血,服石蜡油 20～30ml 10分钟后拔管。
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拔管后禁食24小时,以后给予流质,再给半流 过渡到平时饮食
2、清楚鼻腔内的结痂和分泌物。 3、铺治疗巾 4、打开三腔二囊管包装 5、戴好手套 6、取出三腔二囊管
检查管子
仔细检查三腔二囊管,确保胃管、食管囊管、 胃囊管通畅并分别作好标记,然后抽尽囊内气 体,备用。
润滑管子 用石蜡油润滑
插管
• 插入至咽部时嘱病人作吞咽动作,然后顺势插入 到指定长度后停止。然后自胃管内能抽出胃液 即证明在胃内。
注气
插至50～60cm时,经检查确定管端已在胃内, 向胃气囊注气150～200ml。
用血压计测得胃气囊压力为50mmHg时, 用血管钳封闭管口,加牵引绳,外吊沙袋 或盐水瓶。
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若发现出血不止,可再向食管气囊注气 100ml,直到压力达40mmHg左右,夹闭 管腔。
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三腔二囊管压迫止血术 及护理
病人准备
解释目的、配合事项
医务人员准备
洗手、带口罩、带帽子
准备物品
• 三腔二囊管 • 手套 • 三把血管钳 • 石蜡油 • 棉签 • 纱布 • 50mL注射器 • 无菌单
医院应用三腔二囊管的告知工作程序与流程
编号：FS-QG-74916 医院应用三腔二囊管的告知工作程
序
In formi ng work procedure for the use of three-cavity and two-vesicle
tubes in hospitals
说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。
医院应用三腔二囊管的告知程序
一、首先由护理人员告知患者或家属三腔二囊管主要适
用于食管、胃底静脉曲张破裂出血，它是利用膨胀的气囊压迫出血部位而达到止血的目的。
二、操作前医生会向家属交待病情，明确插三腔二囊管
的必要性，以取得家属的理解和患者配合，同时还应向家属交待因个人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在插三腔二囊管的过程中也有可能出现下列情况：
1、鼻咽部损伤
2、止血效果不理想，甚至无效。
3、气囊破裂
4、刺激咽喉胃肠后，出现呕吐、窒息。
5、刺激咽喉引起心脑血管意外，如心脏骤停。
三、医生和护士在操作过程中，一定会按医疗操作程序，
仔细观察和正规操作，最大限度的避免上述并发症的发生。
一旦发生上述并发症，将立即采取相应措施，请患者和家属放心。
四、操作时嘱患者如有出现呕血时，将头偏向一侧，尽量将口中血液吐出，防止发生窒息。
五、当三腔二囊管插至咽喉处时，嘱患者做吞咽动作，操作者会配合其吞咽动作，顺利完成操作。
六、感谢患者、家属的合作。
请输入您公司的名字
Foon shi on Desig n Co., Ltd。
气囊尿管导尿操作流程
1.双手带无菌手套
1.铺洞巾，使洞巾在包布内层形成一无菌区
2.注入生理盐水检查尿管是否通畅，气囊是否完好，润滑导管前端
1.左手拇指示指分开固定小阴唇，右手用持物钳夹取消毒棉球
2.消毒尿道口及两侧小阴唇，最后在尿道口处加强消毒一次
4.移开洞巾
5.将导尿管末端与集尿袋的引流管接头处相连
6.用橡皮圈和安全别针将集尿袋的引流管固定在床单上
7.注意询问患者的感觉，观察患者的反应
1.导尿毕，擦净外阴，倒尿液于便盆内，收洞巾、床尾弯盘等物品置导尿包内，撤出患者臀下的尿垫，移至治疗车下层
2.脱手套，协助患者穿裤，标示尿管，整理床单位
3.告知患者导尿完毕，询问要求，告知注意事项
2.棉球和持物钳放入治疗碗，倒消毒液浸湿棉球
3.将治疗碗放在弯盘后
4.左手戴手套，右手用持物钳夹取消毒棉球依次消毒阴阜、大阴唇，分开大阴唇，消毒小阴唇和尿道口
5.消毒完毕，脱下手套，污物放至治疗车下层，弯盘置于患者床尾
1.洗手
2.嘱患者勿移动肢体，在两腿之间打开导尿包
3.用无菌持物钳显露治疗碗
4.倒入消毒液，浸湿棉球，药杯内倒入生理盐水（注明开瓶日期）
3.污棉球置床尾弯盘内
1.左手继续固定小阴唇，右手将治疗碗移至洞巾旁
2.嘱患者张口呼吸
3.用另一持物钳夹持导尿管对准尿道口轻轻插入尿道，见尿液后在插入8-10cm
4.松开左手，下移固定导尿管
1.夹闭导尿管末端
2.向气囊内注入无菌生理盐水（成年人一般注水5-10ml）
3.轻拉导尿管有阻力感，证实尿管已固定于膀胱内
1.查对患者床号、姓名、腕带
双气囊三腔管压迫止血术
双气囊三腔管压迫止血术适应症门静脉高压所致的食管下端、胃底静脉曲张破裂出血。
禁忌症由于其他原因引起的上消化道出血。
操作前准备使用前检查三腔管的性能，如气囊是否漏气、气囊膨胀是否均匀、管道是否通畅等。
方法：用50ml注射器向胃气囊注气200～300ml，压力在40～45mmHg左右：食管气囊注气100～150ml，压力在30～40mmHg左右，用弹簧夹夹住管口后仔细检查气囊有无变形、损坏或漏气。
检查漏气的方法：①放入水中，察看有无气泡逸出。
②抽出气量少于注入气量。
③将气囊放在耳边倾听有无漏气声。
操作过程1 体位安置病人于半坐卧位或平卧位，头偏向一侧，颌下铺治疗巾。
2 清洁鼻腔用湿棉签清洁病人插管侧鼻腔。
3协助插三腔管将三腔管前端及气囊外面涂上液状石蜡，然后由病人鼻孔慢慢插入，管端到达咽喉部或喉部时嘱病人作吞咽动作。
当三腔管插入50～60cm时，抽胃液证实已达胃腔，可暂做固定。
4协助充气、牵引先向胃气囊内注气200～300ml，压力维持在40～45mmHg，末端即刻用弹簧夹夹住，然后反折以细纱绳扎紧，将三腔管轻轻外拉，至有阻力感为止，表示胃气囊已压在胃底部。
再在距三腔管尾端10～20cm处用蜡绳扎住，穿过牵引架上的滑轮以牵引物进行持续牵引，牵引角度呈40°左右，牵引物离地面30cm左右。
如仍有出血，再向食管气囊注气100～150ml，压力维持在30～40mmHg，以压迫食管静脉，同样将该管末端反折夹紧。
5拔管出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24h，未在出血可考虑拔管。
拔管前口服液状石蜡20～30ml，使黏膜与管外壁润滑后，再缓慢拔出三腔管。
气囊压迫一般以3～4天为限，继续出血者可适当延长。
6定时放气三腔管放置12～24h后，食管气囊应放气15～30min，同时放松牵引，并将三腔管向胃内送少许，以解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，避免局部黏膜因受压过久而发生糜烂、坏死。
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分值 5分 2分 5分
5分 3分 2分 1分 2分 5分 3分 2分 5分
指导、观察
● 指导患者：绝对卧床休息，床上大小便；牵引侧肢体保持制动，必要时予 以气压泵按摩，预防静脉血栓形成
● 定时巡视
终末处理
● 按医疗废物处理规范分类处理垃圾 ● 按消毒技术规范要求分类处理使用后物品 ● 洗手
记录
● 记录患者牵引时间、制动情况及牵引效果
图 91-1 三腔气囊导尿管持续Βιβλιοθήκη 引止血技术操作流程有无禁忌证等
（2）解释目的，取得患者配合
（3）评估患者尿道口旁清洁程度
（4）环境温度是否适宜
1．洗手，戴口罩
1分
2．用物准备：一次性三腔导尿管、50mL 注射器、无菌手套、纱布、液
2分
状石蜡、弯盘、治疗巾、宽胶布、别针、标识、灭菌蒸馏水、导尿包
3．检查用物质量、有效期
2分
1．携用物至床边，再次核对患者身份 2．协助患者做好准备，取合适体位 3．打开导尿包，消毒尿道口 4．戴手套，测试气囊的性能：用注射器分别向导尿管气囊注入空气，
2分 3分 5分 5分
5分
10 分
10 分
286 临床护理技术操作流程与规范
项 目 操作中
（60 分）
操作后 （5 分）
整体评价 （10 分）
理论提问 （5 分）
内 容 8．妥善固定，以达到充分压迫止血的目的 9．再次核对患者身份 10．观察病情：治疗期间注意患者生命体征、面色等，询问患者（清
续表
扣分原因 扣分 得分
检查气囊有无漏气及管腔是否通畅 5．排尽气囊气体，润滑三腔管：抽尽气囊内气体，将三腔管前端及
气囊表面涂以液状石蜡 6．协助医师插三腔管：再次消毒尿道口，一手保持暴露尿道口，
一手换一把血管钳夹持气囊导尿管插入尿道见尿流出后再插入 4～5cm，气囊必须完全进入膀胱 7．向尿管气囊注气，牵引、固定、接冲洗袋及引流袋：用注射器先 向气囊注入灭菌蒸馏水 50～70mL，再用宽胶布牵引固定导尿管于 大腿内侧，嘱下肢保持气囊的牵拉体位，保证气囊导尿管气囊对 前列腺窝的压迫止血作用
用物准备
● 洗手，戴口罩 ● 一次性三腔导尿管、50mL注射器、无菌手套、纱布、液状石蜡、弯盘、治
疗巾、宽胶布、别针、标识、灭菌蒸馏水、导尿包 ● 检查质量及有效期
治疗操作
● 携用物至患者床边，再次核对患者身份并解释 ● 协助医生插管 （1）为患者取适当体位，治疗巾垫于会阴部下，消毒尿道口 （2）测试三腔二囊管气囊的性能，用注射器分别向导尿管气囊注入空气，
三腔气囊导尿管持续牵引止血技术 九十一
（一）目的 通过牵引以起到压迫前列腺腺窝，达到止血的作用。 （二）操作流程 操作流程见图 91-1。
医嘱处理
● 核对医嘱、打印执行单
评估患者
● 洗手 ● 至床边核对患者身份（两种以上核对方法） ● 评估患者病情、意识、尿道口旁清洁程度等 ● 解释操作目的和方法 ● 评估病房环境，协助患者取舒适卧位
表 91-1 三腔气囊导尿管持续牵引止血技术评分标准
项 目 仪表
（2 分） 医嘱处理 （3 分）
评估 （10 分）
操作前 （5 分）
操作中 （60 分）
着装整洁、符合规范 核对医嘱、打印执行单
内 容
分值 扣分原因 扣分 得分 2分
3分
1．洗手
2分
2．核对患者身份
3分
3．评估
5分
（1）评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、活动是否受限，
检查气囊有无漏气及管腔是否通畅 （3）再次消毒尿道口，一手保持暴露尿道口，一手换一把血管钳夹持气囊
导尿管插入尿道见尿流出后再插入4～5cm，气囊必须完全进入膀胱 （4）用注射器先向气囊注入灭菌蒸馏水50～70mL ● 牵引、固定、接冲洗袋及引流袋：用宽胶布牵引固定导尿管于大腿内侧，
嘱下肢保持气囊的牵拉体位，保持牵引下肢制动，保证气囊导尿管气囊对 前列腺窝的压迫止血作用
九十一 三腔气囊导尿管持续牵引止血技术 285
（三）操作规范 1．严格执行查对制度及操作规程。 2．对神志清楚的患者，耐心做好思想工作，解除忧虑，坚定治疗信心。 3．插管时动作应轻柔避免损伤尿道黏膜。 4．保持牵引有效，固定妥当，标识清晰。牵引时嘱患者牵引侧肢体保持制动，必要时予以 气压泵按摩，预防静脉血栓形成。 5．一般于 12～24h 内松开牵引以防止血供不良坏死，如术后出血少、膀胱冲洗液清可以减 少牵引固定的时间。 6．如出现引流不畅、血块堵塞管腔时，处理方法为停止冲洗，用 50mL 注射器抽吸等渗盐 水快速注入导尿管，然后回吸，反复多次可将较大的血凝块抽出，也可以双手挤压引流管，一 只手反折捏住引流管，使引流管闭塞，用另一只手的五指指腹用力快速挤压引流管，频率要快， 这样可使气流反复冲击引流管，将导尿管中残留血块挤出，从而达到排出血块的目的。 7．严密监测生命体征及引流情况并做好记录，发现异常及时处理和汇报医师。 三腔气囊导尿管持续牵引止血技术评分标准见表 91-1。