烧伤病人护理查房

4)如果病人的焦虑达到恐慌水平时，立即通知医师处理。 5)记录病人对采取护理措施的情绪反应。 评价：11月15日，患者情绪不稳定，轻度焦虑，给予心理护理
，缓解紧张情绪，鼓励家属安慰患者。
11月27日，患者情绪稳定，配合治疗
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问题七：潜在感染的可能 与烧伤创面皮肤保护层破坏 有关
护理措施：
护理查房
烧伤病人护理查房
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烧伤的定义
烧伤（burn）主要指热力、化学物质、电能 、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组 织的损害
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时间：2012年12月1日
地点：烧伤科病房 参加人员：护士长陈永敏，护士胡双双
、梁盼盼、潘贝贝、雷明露、刘培培、 刘艳侠、贺莲、李娟
责任护士：马梦思
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基本资料：
评价：11月16日患者创面未感染，复原良好
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问题八：躯体移动障碍 与烧伤后创面疼痛、 肿胀、卧翻身床有关
护理措施：
1)向病人解释按时翻身的重要性。 2)每4—6小时协助翻身一次，动作要轻柔，肢
体安放在功能位，必要时应用翻身床。 3)保持床单元清洁干燥、松软、平坦。
评价：11月28日患者无压疮等并发症
1)评估病人感染的促成因素，如烧伤面积和深度。 2)说明预防感染的适当措施：接触创面前后认真洗手，严格无菌操作
；定时翻身更换浸湿的棉垫；空气消毒，定期通风；限制不必要的人 群流动。 3)对污敷料和一次性用物按规定焚烧。 4)早期进行肠道营养，增加抵抗力和防止肠道细菌移位。伤后6小时给 予流质饮食，逐渐向高营养过渡。 5)有渗出时及时换药。 6)监测抗生素应用，定期做血培养和创面液让物细菌培养及药敏。 7)严密观察感染的临床征象：体温过高或不升、呼吸浅促、腹泻、创 面颜色变暗、创缘水肿等。
评价：11月15日患者小便量少，颜色较深，嘱患者 家属给患者多饮开水
再次评价：11月16日，患者小便呈淡黄色，量增多
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问题三：组织完整性受损，与创面烧伤失去皮 肤屏障功能有关
护理措施：
1)估计烧伤面积和深度及致伤因素。 2)监测体温变化。 3)向病人说明保护创面的方法：定时翻身，每4——6小时一次
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问题四：营养失调，低于机体需要量 与蛋白 质大量经创面丢失、摄入不足，吸收障碍等有
关
护理措施：
1)评估摄取食物的类型和热卡，说明增加营养的重 要性，与病人协商制定营养治疗计划。
2)定期评估体重、血清白蛋白、血浆总蛋白及24小 时尿氮。
3)观察大便的性状，恶心呕吐及腹胀情况，教导病 人进餐前休息，提供少量多餐的饮食。如果病人达 不到营养要求，配合静脉营养、鼻饲等方法。
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问题九：体温过高 与创面感染有关
护理措施：
1)严密监测体温变化，及时记录，如有异常即时汇报 医生予以处理。 2)注意保暖，室内温度控制在28—32C，衣服、被子 如有潮湿及时更换。
3)必要时予物理降温，如冰袋冷敷、温水擦浴等。 4)物理降温无效时遵医嘱予药物降温。
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初步诊断
1、四肢多处烧伤 2、头面部外伤 3、脑萎缩
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病情简介：
11月14日医嘱给予：
1、迅速建立静脉补液通道、扩充血容 量
2、清创包扎、烫伤药外涂 3、低盐低脂饮食 3、减轻脑水肿、护脑对症支持治疗，
现根据患者病情提出以下护理问题：
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问题一：疼痛与烧伤后机体失去皮肤的保护作用， 神经末梢受刺激有关
4)记录体重和进食总量及食物类型。 5)室内温度控制在28—32C，减少热量的消耗。
评价：11月18日患者抽血示ALB:30.3g/l，医嘱给
予高蛋白饮食
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问题五： 有电解质紊乱的危险与烧伤应激、超 高代谢有关
护理措施：
1)告知患者电解质的正常范围。
2)指导患者进含钾丰富的事物，如香蕉、橙 汁、木耳等。
患者孙兰法，男，59岁，因热 水烫伤四肢摔伤头面部疼痛2小时 入院。测T：37OC, P:80次/分，R ：21次/分， BP：130/80mmHg 。
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既往史：
患者既往有脑萎缩史一年，
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辅助检查
血常规示：WBC:10.58×10^12/L， NEUT：:7.56×10^12/L， ALB：40.2g/l TP:72.4g/l
3)遵医嘱及时采集血标本送检，如有异常及 时汇报医生处理。
评价：11月15日抽血示：钾：4.57mmol/l钠： 138.7mmol/l钙：2.4mmol/l 氯：103.5mmol/l ，均在正常范围内
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问题六： 焦虑 与人际关系陌生；对治疗结果 和预后缺乏了解；疼痛等因素有关。
护理措施：1)评估焦虑的程度：轻度、中度、重度、恐慌。
；及时更换浸湿的棉垫；定时清创和涂药；用护架和翻身床； 接触创面的用物应保护无菌 4)观察记录创面的变化：颜色，水肿程度，创周创缘的情况。 5)遵医嘱应用抗生素，定期做创面液化物细菌培养。 6)加强营养支持，增加抵抗力，促进创面早期愈合。
评价：11月28日，患者创面以深二度偏浅创面为主， 部分已愈合无明显手术指征，继续清创包扎
了解病人的心理压力、特别担心的事和有效的支持系统。
2)帮助病人减轻或消除顾虑：安慰病人；尽可能地满足病人的 合理要求；对病人解释问题时，语言平静柔和；教给病人有效 的应对的技巧，如松弛法；对病人表达出你的同情心；鼓励病 人说出所担心的事；在病人轻度焦虑时，向病人教授疾病的有 关治疗过程。
3)鼓励病人的家庭成员和朋友探望病人，和他们讨论制定家庭 护理措施。
护理措施：
1)评估病人烧伤程度：烧伤的原因、面积、深度、有无合并伤 以及伤后饮水量和入院前的救治措施。
2)监测尿量、生命体征、意识状态、口渴程度、末梢循环的变 化，必要时监测中心静脉压。
3)迅速建立1—2条静脉通路，遵医嘱补充液体 4）保暖：使用中央空调等设施，提高环境温度在28—32℃。
护理措施： 1、烫伤药外涂 2、静脉输入消炎药物 3、心理护理 4、遵医嘱应用止痛药物 5、限制人员探视，减少不必要刺激
评价：11月14日患者诉创面处疼痛难忍，医 嘱给予烫伤药物外涂，心理护理
11月15日，：体液不足与烧伤后血管通透性增强，体液经创 面渗出和体内重新分布及摄入不足有关