住院医师病案管理的重要性【最新版】

住院医师病案管理的重要性

住院医师规范化培训需要考核病历书写以及病案管理，那么为什么要管理好病案，病案有哪些作用呢?病案管理任务是什么呢?如何做好患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料呢?

一、概念

(1)病案及病案管理病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理后归档的记录。

病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号、建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随访、质量检查、计算机管理等活动。

(2)病案质量和病案管理质量

病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求，以与医疗过程和医疗质量相一致的程度。

病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准。

(3)病案管理学科

它是一个历史悠久，发展较缓慢的新型边缘管理专业科学，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。

病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展，正在过渡和发展为病案管理系列化——即病案组织管理、病案技术管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。

国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高层次的病案管理学样(院)学制为3~4年，低层次病案管理技术学校，学制为1~3年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试给予合格病案人员的资格。世界卫生组织对病案管理工作非常重视，并经常组织培训教育，曾在南斯拉夫、印度、中国等国家举办培训班。

二、病案的作用

(1)病案书写是医疗工作中的重要环节，是临床工作的基本功之一。

一份完整、优良的病案，能够准确反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。

(2)病案内容来自于临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的病案，是教学工作的活教材;一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至关重要的作用。

(3)病案是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用;病案是取之不尽的，用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。

(4)根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫、医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。

(5)病案不仅是各类医疗业务统计资料科学、可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态度、

卫生经济效益和工作精神等，监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史地、全面地、系统地记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累的多少，保存年限的长短、保管的好差，也反映医院发展的历史和管理水平。

三、医院病案组织管理

1.病案组织管理特点

病案组织管理工作要根据国家卫生部颁发的《全国医院工作条例》中“病案是医疗、教学、科研的重要资料，也是法律的依据。门诊、住院病人都要有完整的病案，用科学方法管理，开展综合研究利用”的要求，完成病案管理任务，充分发挥病案的功能作用，结合医院实际，对病案管理责任、病案管理质量和病案管理专业技术进行全面系统的组织领导和有效的管理。

病案组织管理工作与病案技术管理和病案质量管理是相互依存、相互制约和相互促进的。病案资料积累越多，信息内容越丰富，信息流的作用越强，反馈的强度越大，反映出来的病案质量也就越高;如果没有科学的管理方法是实现不了这些要求的。只有周密地组织，才

能达到以病案信息指导医教研实践，以管理贯穿医教研，在提高医教研质量的同时提高病案质量，形成循环往复、周而复始的良性循环。

2.病案管理任务

病案管理任务是根据医疗、教学、科研和医院管理以及社会多方面的需要提出来的，主要体现在8个方面的基本任务:写好病案;收集病案;存贮病案;供应病案;疾病分类编码;质量临近;索引登记;随访管理。

病案科(室)的任务:负责病案管理规章制度的制定及监督执行;负责全部病案(文字、影像、多媒体等)资料的统一管理，诸如门诊和住院病案的收集、整理、保管、供应、存贮、疾病分类、编目、缩微、随访、计算机应用及有关统计工作等;研究本专业技术的提高、改进和发展;开展新业务、新技术;检查病案质量等。

3.病案管理体制及组织设置

(1)按照在集中统一管理原则下分级分专业负责的档案工作管理体制，病案管理工作在主管副院长的直接领导下，由医院病案管理委员会负责指导、监督和检查。

(2)医院建立病案管理委员会，由主管副院长担任主任委员，医务

部(处)、各有关临床、医技科(部)、护理部、门诊部、病案室和综合档案馆的领导及有关人员参加。

(3)病案科(室)的人员编设。一般床位编制在500床以上，日门诊量在1000人次以上医院，可设病案科(室)主任1名;根据实际工作需要分设挂号、病案供应、收集整理、疾病分类编目、随访等若干组(室)。病案科(室)实行院长领导下的科主任负责制，科主任在完成病案科(室)工作任务的同时，负责监督、检查、指导、协调医院病案管理工作。

4.医院各部门对病案和病案管理的责任

病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分极责任管理，即分院级病案管理委员会、职能部门和科室3级;由科室、病案科(室)具体实施。

(1)挂号、住院、收费处和病案室责任

①准确使用病案号。

②认真填写和仔细检查病案首页、姓名索引、病案证各项内容是否准确。