心衰指南点评
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血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A） β受体阻滞剂（Ⅰ，A） 醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A） 伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B）
替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb， C）。
成都市第三人民医院
可改善症状的药物
利尿剂（Ⅰ，C） 地高辛 （Ⅱa，B ）
的标准
成都市第三人民医院
急性心衰
必须同时进行3项评估
(i) 患者有心衰吗? 其症状和体征存在其它的原因(即慢性 肺病、贫血、肾衰和肺栓塞)吗？ (ii) 如果患者确有心衰，存在诱因吗？需要立即处理或纠 正（即心律失常或ACS）吗？ (iii) 患者的病情因为低氧血症或低血压引起重要器官（心 、肾、脑）低灌注即刻威胁其生命吗？
急性心衰的治疗
关键的药物是氧气、利尿剂和血管扩张剂 （BP>110) 对特别焦虑、烦燥不安或痛苦的患者，应考虑静注吗啡 对有肺水肿和呼吸频率>20次/min发绀的患者，应考虑无
创通气（如CPAP） 有低血压（收缩压<85 mmHg)和/或低灌注的患者，应考
虑静脉输注正性肌力药（如多巴酚丁胺） 尽管用了正性肌力药，仍有心源性休克的患者，可考虑用
重要修改
醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 （NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的心衰患者
推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定 心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至
NYHA Ⅱ级心衰患者 推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心
衰治疗效果
成都市第三人民医院
可改善预后的药物
“金三角” 5、如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症
状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定
成都市第三人民医院
评估心衰治疗效果
症状和（或）体征
反映心功能的指标，如左室射血分数 （LVEF）、NYHA 分级、6 min 步行距离 等和反映心肌重构的指标，如心脏大小， 尤其左心室大小
新指南推荐 BNP/NT-proBNP 治疗后较治
成都市第三人民医院
可能有害而不予推荐的药物
噻唑烷类降糖药物 大多数钙拮抗剂 非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂 ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB
成都市第三人民医院
醛固酮拮抗剂
醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 （NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的心衰患者
可改善预后 心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI加
β受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛 固酮拮抗剂 应用基本上是安全的
成都市第三人民医院
伊伐布雷定
1、基本治疗药物
2、窦房结if通道抑制剂
3、单纯减慢心率
与β受体阻滞剂不同点
4、慢性稳定性心绞痛
5、新指南推荐伊伐布雷定适应证
慢性心衰已使用循证剂量的 ACEI、ARB 和醛固 酮拮抗剂之后，基础心率仍＞ 70 次 /min，症状 改善不够满意的患者（Ⅱ a 类），或不能耐受 β 受体阻滞剂者（Ⅱ b 类）。
30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。 结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体
现。
正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的 心衰右室先起搏，然后左室起搏， 导致心脏工作效率下降
再同步治疗带来益处的可能机制
心脏再同步
1. 改善室内同步
2. 改善房室同步
3. 改善室间同步
恢复机械和电同步
心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率
如何达到心室同步
方法
心膜外途径
需要开胸 创伤大
经静脉途径
通过冠状静脉窦 需要特殊电极递
送到靶静脉
双心室起搏电极放置位置
右房电极
冠状窦电极
右室电极
慢性心衰规范化治疗及“新五步”
1、伴液体滞留的患者先应用利尿剂 2、继以 ACEI 或 β受体阻滞剂 3、并尽快使两药联用，形成“黄金搭档” 4、无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成
疗前的基线水平降幅≥ 30% 作为治疗有效
的标准
成都市第三人民医院
评估心衰治疗效果
症状和（或）体征
反映心功能的指标，如左室射血分数 （LVEF）、NYHA 分级、6 min 步行距离 等和反映心肌重构的指标，如心脏Байду номын сангаас小， 尤其左心室大小
新指南推荐 BNP/NT-proBNP 治疗后较治
疗前的基线水平降幅≥ 30% 作为治疗有效
成都市第三人民医院
伊伐布雷定适应证
慢性心衰已使用循证剂量的 ACEI、ARB 和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍＞ 70 次 /min，症状改善不够满意的患者（Ⅱ a 类），或不能耐受 β 受体阻滞剂者（Ⅱ b 类）。
成都市第三人民医院
什么是CRT治疗？
CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭
疗前的基线水平降幅≥ 30% 作为治疗有效
的标准
成都市第三人民医院
成都市第三人民医院
再见
升压药（如多巴胺或去甲肾上腺素） 认为房性或室性心律失常是患者血流动力学受损的原因，
推荐电复律以恢复窦性心律
评估心衰治疗效果
症状和（或）体征
反映心功能的指标，如左室射血分数 （LVEF）、NYHA 分级、6 min 步行距离 等和反映心肌重构的指标，如心脏大小， 尤其左心室大小
新指南推荐 BNP/NT-proBNP 治疗后较治
替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb， C）。
成都市第三人民医院
可改善症状的药物
利尿剂（Ⅰ，C） 地高辛 （Ⅱa，B ）
的标准
成都市第三人民医院
急性心衰
必须同时进行3项评估
(i) 患者有心衰吗? 其症状和体征存在其它的原因(即慢性 肺病、贫血、肾衰和肺栓塞)吗？ (ii) 如果患者确有心衰，存在诱因吗？需要立即处理或纠 正（即心律失常或ACS）吗？ (iii) 患者的病情因为低氧血症或低血压引起重要器官（心 、肾、脑）低灌注即刻威胁其生命吗？
急性心衰的治疗
关键的药物是氧气、利尿剂和血管扩张剂 （BP>110) 对特别焦虑、烦燥不安或痛苦的患者，应考虑静注吗啡 对有肺水肿和呼吸频率>20次/min发绀的患者，应考虑无
创通气（如CPAP） 有低血压（收缩压<85 mmHg)和/或低灌注的患者，应考
虑静脉输注正性肌力药（如多巴酚丁胺） 尽管用了正性肌力药，仍有心源性休克的患者，可考虑用
重要修改
醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 （NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的心衰患者
推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定 心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至
NYHA Ⅱ级心衰患者 推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心
衰治疗效果
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可改善预后的药物
“金三角” 5、如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症
状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定
成都市第三人民医院
评估心衰治疗效果
症状和（或）体征
反映心功能的指标，如左室射血分数 （LVEF）、NYHA 分级、6 min 步行距离 等和反映心肌重构的指标，如心脏大小， 尤其左心室大小
新指南推荐 BNP/NT-proBNP 治疗后较治
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可能有害而不予推荐的药物
噻唑烷类降糖药物 大多数钙拮抗剂 非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂 ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB
成都市第三人民医院
醛固酮拮抗剂
醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 （NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的心衰患者
可改善预后 心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI加
β受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛 固酮拮抗剂 应用基本上是安全的
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伊伐布雷定
1、基本治疗药物
2、窦房结if通道抑制剂
3、单纯减慢心率
与β受体阻滞剂不同点
4、慢性稳定性心绞痛
5、新指南推荐伊伐布雷定适应证
慢性心衰已使用循证剂量的 ACEI、ARB 和醛固 酮拮抗剂之后，基础心率仍＞ 70 次 /min，症状 改善不够满意的患者（Ⅱ a 类），或不能耐受 β 受体阻滞剂者（Ⅱ b 类）。
30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。 结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体
现。
正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的 心衰右室先起搏，然后左室起搏， 导致心脏工作效率下降
再同步治疗带来益处的可能机制
心脏再同步
1. 改善室内同步
2. 改善房室同步
3. 改善室间同步
恢复机械和电同步
心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率
如何达到心室同步
方法
心膜外途径
需要开胸 创伤大
经静脉途径
通过冠状静脉窦 需要特殊电极递
送到靶静脉
双心室起搏电极放置位置
右房电极
冠状窦电极
右室电极
慢性心衰规范化治疗及“新五步”
1、伴液体滞留的患者先应用利尿剂 2、继以 ACEI 或 β受体阻滞剂 3、并尽快使两药联用，形成“黄金搭档” 4、无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成
疗前的基线水平降幅≥ 30% 作为治疗有效
的标准
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评估心衰治疗效果
症状和（或）体征
反映心功能的指标，如左室射血分数 （LVEF）、NYHA 分级、6 min 步行距离 等和反映心肌重构的指标，如心脏Байду номын сангаас小， 尤其左心室大小
新指南推荐 BNP/NT-proBNP 治疗后较治
疗前的基线水平降幅≥ 30% 作为治疗有效
成都市第三人民医院
伊伐布雷定适应证
慢性心衰已使用循证剂量的 ACEI、ARB 和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍＞ 70 次 /min，症状改善不够满意的患者（Ⅱ a 类），或不能耐受 β 受体阻滞剂者（Ⅱ b 类）。
成都市第三人民医院
什么是CRT治疗？
CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭
疗前的基线水平降幅≥ 30% 作为治疗有效
的标准
成都市第三人民医院
成都市第三人民医院
再见
升压药（如多巴胺或去甲肾上腺素） 认为房性或室性心律失常是患者血流动力学受损的原因，
推荐电复律以恢复窦性心律
评估心衰治疗效果
症状和（或）体征
反映心功能的指标，如左室射血分数 （LVEF）、NYHA 分级、6 min 步行距离 等和反映心肌重构的指标，如心脏大小， 尤其左心室大小
新指南推荐 BNP/NT-proBNP 治疗后较治