骨折概论(下)
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26
开放性骨折的治疗
1,尽早彻底的清创
三次刷洗后铺巾 不同组织的清创。酌情选用止血带 再次冲洗2－3次，0.1％活力碘（洗必泰）浸泡3～5 分钟后更换器械、手套，加铺无菌巾
2,尽可能努力恢复损伤组织的解剖连续性
骨：外固定、牵引、外固定架或内固定 肌腱：双十字、Kessler、Bunnett法缝合 神经：显微修复，6h内可吻合或移植修复 血管：直接吻合、血管移植或复合组织中血管的桥接
6
第四节 骨折的急救处理
生命 肢体 功能 三步原则
7
一，首先抢救生命
1，迅速的伤情评估 ABCDE程序决定
2，迅速的抢救： （1）心肺复苏（2）抗休克（3）内脏
伤的处理（4）颅脑伤的处理
8
二，创口包扎和止血
止血方法： （1）压迫包扎（2）止血带，气囊或橡皮
条（3）钳夹结扎 骨折端的处理： （1）不能够回纳（2）除了自行回纳或有 重要血管神经受压
34
诊断标准
主要指标2项以上 主要指标1项＋次要、参考指标4项 次要指标1项＋参考指标4项＝隐性脂肪栓塞 胸片：暴风雪样团块状改变
35
全身并发症
ARDS MSOF 肾衰 DIC 坠积性肺炎 褥疮
36
局部合并伤－骨折块的刺伤、压迫所致
内脏损伤：肺、肝、肾、 脾、直肠、膀胱、尿道、 阴道。 重要血管损伤。 重要神经和脊髓损伤
30
第七节 开放性关节损伤的分类与处理原则
定义：皮肤与关节囊破裂，关节腔与外界相通者为开 放性关节损伤。 目的：防止发生化脓性关节炎和恢复关节的功能。处 理原则除有其特点之外，大致与开放性骨折相通。 分度：开放性关节创伤按受伤程度与预后分为三度。
31
开放性关节创伤分度
Ⅰ○：锐性外力直接穿破皮肤与关节囊、创口小，关节软 骨及骨骼尚完整，污染轻，经治疗后可保存关节功能。 Ⅱ○：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼 有中等度的损伤。创口内有异物，污染明显，经治疗后可 恢复部分关节功能。 Ⅲ○：软组织毁损、韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重， 创口内有异物，污染严重，可合并关节脱位与神经、血管 损伤，经治疗后关节功能较难恢复。
4,合理的使用抗生素、TAT
28
开放性骨折处理中易犯的错误
姑息无活力的组织 张力缝合 有感染可能性的创口关闭 皮片、皮瓣、岛状皮瓣或游离皮瓣的选择错误 内固定的材料选择不合适
29
肌肉活力的判断(4C）
颜色（color) 循环(capacity) 肌收缩力(contractibility) 肌肉韧性(consistency)
骨、骨间膜、肌间膜和深筋膜形成的骨间膜内由 于各种原因引起的压力增高，引起间室内肌和神 经急性缺血而产生的一系列早期症状和体征
常见的部位：
前臂掌侧、小腿后深间室、手掌侧和足跖侧等
41
42
【病因】
引起骨筋膜室内压力增高的常见原因有： 一，骨筋膜室容积骤减
敷料包扎过紧 严重的局部压迫 二，骨筋膜室室内内容物体积骤增 缺血后水肿。发生只能够再通血后 损伤：炎症和毛细血管损伤，导致肌水肿 小腿的激烈运动 间室内的出血
48
思考题
影响骨折愈合的因素有哪些？ 如何进行骨折段急救？ 骨折的治疗原则是什么？ 何谓解剖复位？何谓功能复位？ 切开复位的指证有哪些？ 开放性骨折的手术时机如何掌握？ 开放性骨折的分类及治疗原则有哪些？ 骨折的主要并发症有哪些？ 如何诊断和治疗骨筋膜室综合症？
49
13
复位的标准
解剖复位（近解剖复位）： 关节内骨折：＜1mm 功能复位： 可以存在一些成角、侧向和短缩畸形。但不 允许有分离和旋转畸形的存在
14
复位的标准
A：成人下肢：短缩<1cm，关节活动方向成角10 度内
B：成人上肢：肱骨干可稍有畸形，尺桡骨对位 要达3/5以上,短缩<2cm
C：长骨干横行骨折：对位要达1/3以上，干骺端 至少要达3/4
9
三，妥善的固定
目的： （1）避免再损伤（2）止痛、防休克（3）便于 运输 方法： （1）外固定材料（2）邻肢（下肢）或躯干（上 肢）固定
四，迅速转移
10
第五节 治疗骨折的原则
基本原则
正确的复位。2，良好的固定。3，积极的 功能锻炼
中西医结合的治疗原则
动静结合。2，筋骨并重。3，内外兼治。4， 医患合作
45
【要重视挤压综合症的诊断与防治】 由于肌组织的坏死释放大量的肌球蛋白和钾离子等，主要 表现为肾功能衰竭和高血钾。酸中毒、高血钾和低血压等 又可影响心功能。
【临床表现】 记住5个“P”
有疼痛转为无痛－painless 苍白－pallor 感觉异常－paresthesia 肌瘫痪－paralysis 无脉－pulselessness
27
开放性骨折的治疗
3,采取有效的方法闭合伤口，消灭创面 无张直接缝合 骨折端必须有较好的软组织覆盖。 减张缝合或植皮术 脱套伤可切下失活皮肤取断层皮片植回。 皮瓣、肌瓣、肌皮瓣转移或移植。 根据创口周围的条件和可能性，依次递升选择植皮、岛 状皮瓣、逆行岛状皮瓣、岛状或逆行岛状肌瓣＋植皮、 吻合血管的皮瓣、肌皮瓣或肌、肌筋膜瓣＋植皮术。
两端差 一端好
两端好
•1
பைடு நூலகம்
3
4
影响骨折愈合的因素
治疗的影响
手法复位：1）粗暴、反复。2）复位的程度 牵引：有否过分 手术方式：骨膜剥离－微创技术 固定的方法：是否可靠 功能锻炼：是否正确 清创是否正确：碎骨的处理
5
影响骨折愈合的因素
影响骨折愈合的药物
抑制前例腺素合成的药物可以使骨质部位血流减少 四环素族：影响骨的钙化和胶原合成 皮质酮：血肿吸收减慢。肉芽形成和骨化受抑 抗凝药、环磷酰胺、生长激素
骨折概论（下）
同济大学附属同济医院骨科 俞光荣
1
影响骨折愈合的因素
全身因素：
年龄 健康状况：营养、糖尿病、钙磷代谢、佝偻 病、骨质疏松及恶性肿瘤 个体差异 全身多发性损伤
2
影响骨折愈合的因素
局部因素：
骨折类型、数量和部位 骨折局部的血液供应 ➢ 一端好： ➢ 两端好：干骺端骨折 ➢ 两端差 ➢ 骨折段完全丧失血供：股 骨头骨折 软组织损伤的程度 感染 软组织的嵌入 骨质的缺损
〖肌肉、神经和皮肤对缺血的耐受性〗 肌肉对缺血最敏感：2h小部分；4h相当部分；6h大部分 且不可逆。教科书上是2～4h部分，8～12h不可逆 神经干对缺血较敏感：30分钟发生功能异常；6小时不完 全坏死，功能部分可逆；12～24小时，永久性功能丧失 皮肤对缺血耐受性较强：肢体皮肤虽部分缺血，但一般不 坏死
创口污染轻
22
开放性骨折按软组织损伤程度分为三度
Ⅰ○：皮肤被自内向外骨质端刺破－间接暴力 Ⅱ○ ：皮肤被割裂或压碎。皮下组织与肌肉有中等度 损伤 Ⅲ○ ：广泛皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并 有神经、血管损伤
23
【Gustilo分类】
Ⅰ○：由低速损伤引起的小创口，如骨片有内向外突出，或低速子弹 有外向内所致，软组织损伤范围较小 Ⅱ○ ：创口较长、较宽，伴有少许缺血或没有缺血的软组织，或为 无活力的软组织及有关的小异物 Ⅲ○ ：中等度或大块损伤，要考虑到无活力的软组织或异物，或两 者都要考虑 A:有广泛性软组织撕裂伤的创口或是高能损伤的创口，但是骨质部 位仍有足够的软组织覆盖 B:有广泛软组织损伤的创口，或是有骨膜剥离缺损，骨组织外露 C:伴有动脉损伤需要修复
D：儿童下肢短缩可在2cm以内
15
固定
〖目的〗
（1）维持复位（2）保证骨愈合 （3）早 期活动（4）镇痛
〖方法〗
（1）夹板（2）石膏（3）牵引（4）外 固 定架
16
（二）切开复位与内固定
优点：
1，解剖复位。2，早期功能锻炼。3，同时 处理V、N、T。4，周转快。5，护理方便
缺点：
1，影响血供。2，感染。3，金属问题。4， 再次手术。5，V、N、T损伤粘连。6，创 伤、出血
11
骨折的复位与固定
复位的方法：
手法、牵引、撬拨、切开
固定的方法：
外固定和内固定
12
（一）手法复位与外固定
1，手法复位：
复位的时机： A，1－2小时内。B，延期。C，急诊手术 复位要领 A，麻醉后肌肉松弛。B，对准方向为，远端奏近 端。C，逆损伤机制。D，软组织的合页作用。E， 脱位与骨折的关系。F，必要的过度复位。G，畸 形纠正的顺序：短缩、旋转、侧向、成角
32
第八节 骨折的并发症及合并伤
33
全身并发症
休克：出血性、创伤性和感染性。 脂肪栓塞： ➢ 主要指标：1）皮下出血。2）呼吸症状。3）脑症状 ➢ 次要指标：1）Po2<60mmHg2。2）Hb<10g ➢ 参考指标：1）脉快。2）高热。3）尿中脂。4） ESR>70mm/h。 5）血清脂酶升高。6）血中见游 离脂滴。7）血小板降低
43
【病理】
不及时制止可逐步加重肌肉和神经的病变程度，出现三 个阶段(分类) 频临缺血性肌挛缩：小部分肌坏死，功能影响不大。 缺血性肌挛缩（Volkmann）：部分肌坏死，疤痕挛缩， 发生特有的畸形，严重影响功能。 坏疽：大量肌坏疽，无法修复，功能丧失
44
〖前臂和小腿的正常组织压〗 小腿：正常15mmHg，达55mmHg血流中断 前臂：正常9mmHg，达65mmHg血流中断
功能锻炼的重要性
复位成功＋固定良好＋康复失败＝治疗失败 复位成功＋固定良好＋康复成功＝治疗成功
功能锻炼的必要性
1，加快消肿。2，防止肌萎缩。3，避免关节僵硬。4， 加速骨愈合。5，防止骨质疏松。
19
功能锻炼的注意点
1，医师指导 2，循序渐进 3，主动为主 4，有利于骨的稳定和愈合
20
第六节 开放性骨折的处理
17
适应证： 1，软组织嵌入。2，关节内骨折。3，骨折难以复 位。4，复位后不稳定。5，伴有V、N、T损伤。6， 多段骨折。7，骨折畸形愈合或不愈合
复位与固定： 1，内固定。2，内固定＋外固定。3，不固定。4， 外固定。
内固定方法： 钉、板、螺钉和针。
材料： 不锈钢、钛合金和可吸收材料。
18
（三）功能锻炼
37
局部并发症1
骨筋膜室综合症：频临肌坏死、缺血性肌挛缩、 坏疽 感染、骨髓炎 创伤性关节炎 骨节僵硬：1）纤维性粘连2）关节、肌肉和韧带 的挛缩3）水肿4）感染。―――软骨正常 关节强直：1）骨性2）纤维性。―――软骨受损
38
局部并发症2
骨缺血性坏死
局部压疮(褥疮) 关节内游离体 骨化性肌炎 下肢深静脉炎 Sudeck骨萎缩 神经卡压性综合症 骨畸形愈合和功能障碍
46
【治疗】
原则：
一旦确诊，应立即切开减压。创口可以不缝 积极防治全身情况，如肾功能衰竭、高血钾、心律不 齐、酸中毒、休克和水电解质紊乱等 必要时行截肢挽救生命 后期肢体功能的重建
47
【治疗的讨论部分】
保守方法指证： 早期症状较轻者 筋膜室压力<30mmHg
手术切开减压的指证： 肢体明显的肿胀与疼痛难忍 该筋膜区张力大、压痛明显 肢体末端被动牵拉引起肌肉痛 有或无神经功能障碍的体征 筋膜间区测压>30mmHg
原则：
及时正确地处理创口，防止感染，力争创 口迅速愈合，从而将开放性骨质转化为闭合性 骨折
21
直接暴力所致的特点 《有外向内》软组织损伤重，骨常外露，可同时有 异物带着细菌进入创口深处。 常见的损伤有：穿入伤、锐器伤、压砸伤、撕脱伤
间接暴力所致的特点 《由内向外》骨质端自内向外穿出，软组织损伤轻，
39
局部并发症2
骨延迟愈合 ✓ 治疗后4～8月 ✓ X片表现：骨折端骨痂少，骨折线仍可见 ✓ 处理：针对原因，纠正不合理因素
不愈合 ✓ 治疗后8月以上 ✓ X片表现：可见骨折线、两端萎缩光滑、骨髓
腔封闭 ✓ 处理：植骨、电刺激、诱导成骨
40
骨筋膜室综合症
（Osteofascial compartment syndrome） 定义：
24
潜伏期
➢ 细菌污染至繁殖入侵感染之间的时期
潜伏期的长短因素
➢ 环境温度。 ➢ 创口的性质、部位，细菌的种类、数量和毒力。 ➢ 病人局部和全身抵抗力的强弱。 ➢ 是否做过早期处理。
25
清创的时间要求
伤后6－8h:为清创的黄金时间（ golden time），大部分可 以一期缝合创口，进行重要组织修复 伤后8－12h： （silver time） 如污染轻，损伤不重，可清 创缝合或部分缝合创。 伤后12－24h：酌情做或不做清创，缝或不缝创口。可作 骨牵引或外固定 伤后>24h:通常不做清创，敞开创口，酌情延期或Ⅱ期缝合 创口或植皮等 清创、创口缝合和重要组织的修复与否，关键要根据创口 感染的可能性大小来决定
开放性骨折的治疗
1,尽早彻底的清创
三次刷洗后铺巾 不同组织的清创。酌情选用止血带 再次冲洗2－3次，0.1％活力碘（洗必泰）浸泡3～5 分钟后更换器械、手套，加铺无菌巾
2,尽可能努力恢复损伤组织的解剖连续性
骨：外固定、牵引、外固定架或内固定 肌腱：双十字、Kessler、Bunnett法缝合 神经：显微修复，6h内可吻合或移植修复 血管：直接吻合、血管移植或复合组织中血管的桥接
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第四节 骨折的急救处理
生命 肢体 功能 三步原则
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一，首先抢救生命
1，迅速的伤情评估 ABCDE程序决定
2，迅速的抢救： （1）心肺复苏（2）抗休克（3）内脏
伤的处理（4）颅脑伤的处理
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二，创口包扎和止血
止血方法： （1）压迫包扎（2）止血带，气囊或橡皮
条（3）钳夹结扎 骨折端的处理： （1）不能够回纳（2）除了自行回纳或有 重要血管神经受压
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诊断标准
主要指标2项以上 主要指标1项＋次要、参考指标4项 次要指标1项＋参考指标4项＝隐性脂肪栓塞 胸片：暴风雪样团块状改变
35
全身并发症
ARDS MSOF 肾衰 DIC 坠积性肺炎 褥疮
36
局部合并伤－骨折块的刺伤、压迫所致
内脏损伤：肺、肝、肾、 脾、直肠、膀胱、尿道、 阴道。 重要血管损伤。 重要神经和脊髓损伤
30
第七节 开放性关节损伤的分类与处理原则
定义：皮肤与关节囊破裂，关节腔与外界相通者为开 放性关节损伤。 目的：防止发生化脓性关节炎和恢复关节的功能。处 理原则除有其特点之外，大致与开放性骨折相通。 分度：开放性关节创伤按受伤程度与预后分为三度。
31
开放性关节创伤分度
Ⅰ○：锐性外力直接穿破皮肤与关节囊、创口小，关节软 骨及骨骼尚完整，污染轻，经治疗后可保存关节功能。 Ⅱ○：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼 有中等度的损伤。创口内有异物，污染明显，经治疗后可 恢复部分关节功能。 Ⅲ○：软组织毁损、韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重， 创口内有异物，污染严重，可合并关节脱位与神经、血管 损伤，经治疗后关节功能较难恢复。
4,合理的使用抗生素、TAT
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开放性骨折处理中易犯的错误
姑息无活力的组织 张力缝合 有感染可能性的创口关闭 皮片、皮瓣、岛状皮瓣或游离皮瓣的选择错误 内固定的材料选择不合适
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肌肉活力的判断(4C）
颜色（color) 循环(capacity) 肌收缩力(contractibility) 肌肉韧性(consistency)
骨、骨间膜、肌间膜和深筋膜形成的骨间膜内由 于各种原因引起的压力增高，引起间室内肌和神 经急性缺血而产生的一系列早期症状和体征
常见的部位：
前臂掌侧、小腿后深间室、手掌侧和足跖侧等
41
42
【病因】
引起骨筋膜室内压力增高的常见原因有： 一，骨筋膜室容积骤减
敷料包扎过紧 严重的局部压迫 二，骨筋膜室室内内容物体积骤增 缺血后水肿。发生只能够再通血后 损伤：炎症和毛细血管损伤，导致肌水肿 小腿的激烈运动 间室内的出血
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思考题
影响骨折愈合的因素有哪些？ 如何进行骨折段急救？ 骨折的治疗原则是什么？ 何谓解剖复位？何谓功能复位？ 切开复位的指证有哪些？ 开放性骨折的手术时机如何掌握？ 开放性骨折的分类及治疗原则有哪些？ 骨折的主要并发症有哪些？ 如何诊断和治疗骨筋膜室综合症？
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复位的标准
解剖复位（近解剖复位）： 关节内骨折：＜1mm 功能复位： 可以存在一些成角、侧向和短缩畸形。但不 允许有分离和旋转畸形的存在
14
复位的标准
A：成人下肢：短缩<1cm，关节活动方向成角10 度内
B：成人上肢：肱骨干可稍有畸形，尺桡骨对位 要达3/5以上,短缩<2cm
C：长骨干横行骨折：对位要达1/3以上，干骺端 至少要达3/4
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三，妥善的固定
目的： （1）避免再损伤（2）止痛、防休克（3）便于 运输 方法： （1）外固定材料（2）邻肢（下肢）或躯干（上 肢）固定
四，迅速转移
10
第五节 治疗骨折的原则
基本原则
正确的复位。2，良好的固定。3，积极的 功能锻炼
中西医结合的治疗原则
动静结合。2，筋骨并重。3，内外兼治。4， 医患合作
45
【要重视挤压综合症的诊断与防治】 由于肌组织的坏死释放大量的肌球蛋白和钾离子等，主要 表现为肾功能衰竭和高血钾。酸中毒、高血钾和低血压等 又可影响心功能。
【临床表现】 记住5个“P”
有疼痛转为无痛－painless 苍白－pallor 感觉异常－paresthesia 肌瘫痪－paralysis 无脉－pulselessness
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开放性骨折的治疗
3,采取有效的方法闭合伤口，消灭创面 无张直接缝合 骨折端必须有较好的软组织覆盖。 减张缝合或植皮术 脱套伤可切下失活皮肤取断层皮片植回。 皮瓣、肌瓣、肌皮瓣转移或移植。 根据创口周围的条件和可能性，依次递升选择植皮、岛 状皮瓣、逆行岛状皮瓣、岛状或逆行岛状肌瓣＋植皮、 吻合血管的皮瓣、肌皮瓣或肌、肌筋膜瓣＋植皮术。
两端差 一端好
两端好
•1
பைடு நூலகம்
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影响骨折愈合的因素
治疗的影响
手法复位：1）粗暴、反复。2）复位的程度 牵引：有否过分 手术方式：骨膜剥离－微创技术 固定的方法：是否可靠 功能锻炼：是否正确 清创是否正确：碎骨的处理
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影响骨折愈合的因素
影响骨折愈合的药物
抑制前例腺素合成的药物可以使骨质部位血流减少 四环素族：影响骨的钙化和胶原合成 皮质酮：血肿吸收减慢。肉芽形成和骨化受抑 抗凝药、环磷酰胺、生长激素
骨折概论（下）
同济大学附属同济医院骨科 俞光荣
1
影响骨折愈合的因素
全身因素：
年龄 健康状况：营养、糖尿病、钙磷代谢、佝偻 病、骨质疏松及恶性肿瘤 个体差异 全身多发性损伤
2
影响骨折愈合的因素
局部因素：
骨折类型、数量和部位 骨折局部的血液供应 ➢ 一端好： ➢ 两端好：干骺端骨折 ➢ 两端差 ➢ 骨折段完全丧失血供：股 骨头骨折 软组织损伤的程度 感染 软组织的嵌入 骨质的缺损
〖肌肉、神经和皮肤对缺血的耐受性〗 肌肉对缺血最敏感：2h小部分；4h相当部分；6h大部分 且不可逆。教科书上是2～4h部分，8～12h不可逆 神经干对缺血较敏感：30分钟发生功能异常；6小时不完 全坏死，功能部分可逆；12～24小时，永久性功能丧失 皮肤对缺血耐受性较强：肢体皮肤虽部分缺血，但一般不 坏死
创口污染轻
22
开放性骨折按软组织损伤程度分为三度
Ⅰ○：皮肤被自内向外骨质端刺破－间接暴力 Ⅱ○ ：皮肤被割裂或压碎。皮下组织与肌肉有中等度 损伤 Ⅲ○ ：广泛皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并 有神经、血管损伤
23
【Gustilo分类】
Ⅰ○：由低速损伤引起的小创口，如骨片有内向外突出，或低速子弹 有外向内所致，软组织损伤范围较小 Ⅱ○ ：创口较长、较宽，伴有少许缺血或没有缺血的软组织，或为 无活力的软组织及有关的小异物 Ⅲ○ ：中等度或大块损伤，要考虑到无活力的软组织或异物，或两 者都要考虑 A:有广泛性软组织撕裂伤的创口或是高能损伤的创口，但是骨质部 位仍有足够的软组织覆盖 B:有广泛软组织损伤的创口，或是有骨膜剥离缺损，骨组织外露 C:伴有动脉损伤需要修复
D：儿童下肢短缩可在2cm以内
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固定
〖目的〗
（1）维持复位（2）保证骨愈合 （3）早 期活动（4）镇痛
〖方法〗
（1）夹板（2）石膏（3）牵引（4）外 固 定架
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（二）切开复位与内固定
优点：
1，解剖复位。2，早期功能锻炼。3，同时 处理V、N、T。4，周转快。5，护理方便
缺点：
1，影响血供。2，感染。3，金属问题。4， 再次手术。5，V、N、T损伤粘连。6，创 伤、出血
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骨折的复位与固定
复位的方法：
手法、牵引、撬拨、切开
固定的方法：
外固定和内固定
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（一）手法复位与外固定
1，手法复位：
复位的时机： A，1－2小时内。B，延期。C，急诊手术 复位要领 A，麻醉后肌肉松弛。B，对准方向为，远端奏近 端。C，逆损伤机制。D，软组织的合页作用。E， 脱位与骨折的关系。F，必要的过度复位。G，畸 形纠正的顺序：短缩、旋转、侧向、成角
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第八节 骨折的并发症及合并伤
33
全身并发症
休克：出血性、创伤性和感染性。 脂肪栓塞： ➢ 主要指标：1）皮下出血。2）呼吸症状。3）脑症状 ➢ 次要指标：1）Po2<60mmHg2。2）Hb<10g ➢ 参考指标：1）脉快。2）高热。3）尿中脂。4） ESR>70mm/h。 5）血清脂酶升高。6）血中见游 离脂滴。7）血小板降低
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【病理】
不及时制止可逐步加重肌肉和神经的病变程度，出现三 个阶段(分类) 频临缺血性肌挛缩：小部分肌坏死，功能影响不大。 缺血性肌挛缩（Volkmann）：部分肌坏死，疤痕挛缩， 发生特有的畸形，严重影响功能。 坏疽：大量肌坏疽，无法修复，功能丧失
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〖前臂和小腿的正常组织压〗 小腿：正常15mmHg，达55mmHg血流中断 前臂：正常9mmHg，达65mmHg血流中断
功能锻炼的重要性
复位成功＋固定良好＋康复失败＝治疗失败 复位成功＋固定良好＋康复成功＝治疗成功
功能锻炼的必要性
1，加快消肿。2，防止肌萎缩。3，避免关节僵硬。4， 加速骨愈合。5，防止骨质疏松。
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功能锻炼的注意点
1，医师指导 2，循序渐进 3，主动为主 4，有利于骨的稳定和愈合
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第六节 开放性骨折的处理
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适应证： 1，软组织嵌入。2，关节内骨折。3，骨折难以复 位。4，复位后不稳定。5，伴有V、N、T损伤。6， 多段骨折。7，骨折畸形愈合或不愈合
复位与固定： 1，内固定。2，内固定＋外固定。3，不固定。4， 外固定。
内固定方法： 钉、板、螺钉和针。
材料： 不锈钢、钛合金和可吸收材料。
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（三）功能锻炼
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局部并发症1
骨筋膜室综合症：频临肌坏死、缺血性肌挛缩、 坏疽 感染、骨髓炎 创伤性关节炎 骨节僵硬：1）纤维性粘连2）关节、肌肉和韧带 的挛缩3）水肿4）感染。―――软骨正常 关节强直：1）骨性2）纤维性。―――软骨受损
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局部并发症2
骨缺血性坏死
局部压疮(褥疮) 关节内游离体 骨化性肌炎 下肢深静脉炎 Sudeck骨萎缩 神经卡压性综合症 骨畸形愈合和功能障碍
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【治疗】
原则：
一旦确诊，应立即切开减压。创口可以不缝 积极防治全身情况，如肾功能衰竭、高血钾、心律不 齐、酸中毒、休克和水电解质紊乱等 必要时行截肢挽救生命 后期肢体功能的重建
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【治疗的讨论部分】
保守方法指证： 早期症状较轻者 筋膜室压力<30mmHg
手术切开减压的指证： 肢体明显的肿胀与疼痛难忍 该筋膜区张力大、压痛明显 肢体末端被动牵拉引起肌肉痛 有或无神经功能障碍的体征 筋膜间区测压>30mmHg
原则：
及时正确地处理创口，防止感染，力争创 口迅速愈合，从而将开放性骨质转化为闭合性 骨折
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直接暴力所致的特点 《有外向内》软组织损伤重，骨常外露，可同时有 异物带着细菌进入创口深处。 常见的损伤有：穿入伤、锐器伤、压砸伤、撕脱伤
间接暴力所致的特点 《由内向外》骨质端自内向外穿出，软组织损伤轻，
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局部并发症2
骨延迟愈合 ✓ 治疗后4～8月 ✓ X片表现：骨折端骨痂少，骨折线仍可见 ✓ 处理：针对原因，纠正不合理因素
不愈合 ✓ 治疗后8月以上 ✓ X片表现：可见骨折线、两端萎缩光滑、骨髓
腔封闭 ✓ 处理：植骨、电刺激、诱导成骨
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骨筋膜室综合症
（Osteofascial compartment syndrome） 定义：
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潜伏期
➢ 细菌污染至繁殖入侵感染之间的时期
潜伏期的长短因素
➢ 环境温度。 ➢ 创口的性质、部位，细菌的种类、数量和毒力。 ➢ 病人局部和全身抵抗力的强弱。 ➢ 是否做过早期处理。
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清创的时间要求
伤后6－8h:为清创的黄金时间（ golden time），大部分可 以一期缝合创口，进行重要组织修复 伤后8－12h： （silver time） 如污染轻，损伤不重，可清 创缝合或部分缝合创。 伤后12－24h：酌情做或不做清创，缝或不缝创口。可作 骨牵引或外固定 伤后>24h:通常不做清创，敞开创口，酌情延期或Ⅱ期缝合 创口或植皮等 清创、创口缝合和重要组织的修复与否，关键要根据创口 感染的可能性大小来决定