骨折概论(下)
骨折概论 讲稿
骨折概论讲稿（5学时临床本科）一.全身骨骼的大致剖解温习,骨折的发病率,风行病学查询拜访.二.骨折概论General Concept of Fracture进修要点 Key points骨折界说骨折成因骨折分类骨折临床表现及影像学检讨骨折并发症骨折愈合的进程及标准骨折治疗原则骨折的急救处理影响骨折愈合的身分凋谢性骨折的处理骨折延迟愈合,不愈合,畸形愈合的处理骨折愈合进程重要内容骨折的根本概念及分类骨折 Fracture1.骨折界说 Definition of fracture骨折－－骨（骨皮质或骨小梁）的完全性或中断性中段A fracture is a break in the continuity of a bone.2.骨折的原因暴力感化直接暴力间接暴力积聚性骨折反复应力引起疲惫骨折病理性骨折骨质病变导致的骨折3.骨折分类（1）骨折是否与外界相通闭合性/凋谢性依据骨折断端是否与皮肤或体腔相通,分为凋谢性和闭合性骨折闭合性骨折 Closed fractures凋谢性骨折 Open fractures凋谢性骨折的伤口轻易引致沾染,是以,须要急诊手术处理伤口和骨折(2)骨折程度与形态不全骨折 Incomplete fracture完全性骨折 Complete fracture不全骨折partial break裂纹骨折Crack fractureskull.iliac青枝骨折Greenstick fracturesin children不完全性骨折轻易引起漏诊Greenstick fracture of distal tibia occurs in a childNotch in cortex in X-ray完全性骨折Complete fracture大多半的骨折属于完全性骨折Complete break of the injured bone完全骨折类型 Patterns of fracture依据骨折线走行.骨折外形和程度可分为横形 Transverse fracture斜形 Oblique螺旋形 Spiral破碎摧毁性 Comminuted (with more than three fragments)紧缩性 Compress嵌插 Impacted(3)骨折是否稳固稳固/不稳固骨折稳固骨折 Stable fracture:（复位后）不轻易产生移位的骨折,如横型骨折.嵌插骨折.青枝骨折等不稳固骨折 Unstable:（复位后）轻易产生移位,如斜型骨折.螺旋型骨折,破碎摧毁性骨折等骨折移位的身分1. 外力2. 重力, 肢体重量3. 肌肉牵拉力4. 工资身分4.骨折移位类型Lateral displacement 侧方移位Angulation 成角Overlap 缩短Separate 分别Rotational 扭转mix together 混杂多半骨折为混杂型骨折5.骨折临床表现Separation of patellaby Quadriceps pull⏹History: injury 外伤史⏹General condition 全身情形✓Shock? Hemorrhage? 是否有休克.内出血✓Damage to brain? To lungs and heart? To abdomen? To spinal cord? To nerve? To main blood vessel?✓看重重要器官毁伤是重要的骨折的局部表现Local manifestationSpecific signs of fracture骨折特有体征⏹Deformity 畸形⏹Abnormal mobility (movement between the fragments) 反常活动⏹Crepitus 骨擦感或骨擦音⏹三者中有一可作出诊断,但三者都没有不可以否认骨折骨折的其他表现,但没有特异性Other signs of fracturebut not specific⏹Swelling 肿胀⏹Bruising (ecchymosis) 淤斑⏹Tenderness 压痛⏹Impairment of function 功效障碍⏹以上表现没有特点性,但可供给参考5.Further examination is necessary当你处理骨折患者时,须要懂得⏹是否凋谢骨折⏹局部血液轮回情形⏹是否有神经毁伤？⏹是否有重要器官毁伤？⏹骨筋膜室分解症？检讨患肢血轮回⏹Color 皮肤色彩⏹Warmth 皮温⏹Arterial pulse 搏动⏹Capillary return 毛细血管回流⏹Nerve function 神经功效⏹Specific tests: Doppler ultrasonography or arteriography 特别检讨：超声,血管造影6.影像学检讨Radiographic examination（1）.X线检讨是最根本.必须的检讨.可明白骨折的部位.类型X-ray examination 包含长骨的两头X线检讨的正侧位患肢和健侧肢体比较两周后复查（2）.CT or MRI⏹骨盆.脊柱等一些特别部位须要CT或MRI检讨⏹意义：骨折移位情形,与四周构造的关系,指点治疗7.骨折并发症Complication of fracture（1）Early complication 早期并发症Shock 休克Infection 沾染 (both early and late)Viscera injury 内脏毁伤⏹肋骨骨折 Rib fracture → injure to lungs, liver, spleen(rupture)⏹骨盆骨折 Pelvic fracture → injure to bladder, rectalComplication of fractureMain artery or vein injury 血管毁伤Spinal cord injury 脊髓毁伤Peripheral nerve injury 四周神经毁伤Fat embolism (lipo-embolization) 脂肪栓塞Compartment syndrome 骨筋膜室分解征（5P征：pain 痛苦悲伤paresthesia 感到平常paralysis 麻木pulselessness 无脉pallor 苍白）（2）.Middle and late stage complication后期并发症Pneumonia 坠积性肺炎Bed sore 褥疮DVT 深静脉血栓形成 (early or late stage)Ossification (ossifying myositis) 骨化性肌炎Traumatic arthritis 创伤性关节炎ischemic necrosis of the affected bone骨坏逝世Ischemic contracture of the affected muscle 缺血性肌挛缩Bone atrophy 骨萎缩Chronic osteomyelitis 骨髓炎8.骨折的愈合进程⏹骨折愈合的进程就是“瘀去.新生.骨合”的进程．全部进程是中断的和渐进的,一般可分为血肿机化期.原始骨痂期和骨痂改革期.骨折的愈合进程⏹(一)血肿机化期⏹骨折——血肿——血块——毛细血管侵入——纤维组织.由纤维组织将骨折端衔接在一路,故又称纤维愈合期,此期须要2～3周.骨折的愈合进程⏹(二)原始骨痂期⏹内.外骨痂和桥梁骨痂三者融会,成为骨折断端的有力支撑,即原始骨痂形成.⏹此期能抵抗肌肉紧缩及成角.剪力和扭转力,即达到临床愈合,故又称临床愈合期.此期须要4～8周.骨折的愈合进程⏹（三）骨痂改革期⏹原始骨痂改革为永远骨痂,骨髓腔相通,骨折的陈迹已完全消掉,达到骨性愈合,又称骨性愈合期.此期需8～12周.9.骨折愈合Healing of fracture骨折愈合平日须要8～12周以上骨折愈应时光与多种身分有关,包括年纪,全身情形,局部血供,骨折部位和类型骨折临床愈合标准局部无压痛和纵向叩击痛局部无反常活动X线片骨折线隐约,有中断性骨痂经由过程骨折线上肢平举一公斤重物超过一分钟;下肢可步行超过三分钟且不少于三十步中断不雅察两周骨折处不变形10.Factors that influence union of fracture影响骨折愈合身分（一) 全身身分年纪健康状态疾病情形(二) 局部身分骨折部位骨折类型和程度多发骨折.分别骨折.破碎摧毁骨折.股骨颈骨折.胫骨远端骨折等影响骨折愈合局部血供,局部血供与骨折的剖解部位.骨折类型.轻微程度.软组织毁伤程度和沾染有关Blood supply of fracture site软组织毁伤,嵌插沾染（三）治疗办法的影响反复多次复位 repeated reduction过度牵引 excessive traction: separation不适当的活动 unsuitable movement固定不靠得住 unstable fixation: not reliable手术剥离过多清创去除骨片11.Treatment of fracture骨折治疗First aid 急救:挽救性命Save lives (airway, breathing, circulation)包扎伤口,止血dressing of wound and control bleeding (hemostasia)骨折暂时固定temporary immobilization of the fractured limbs by various ways敏捷送病院rapid transportation to the nearby hospital12.Princeple of Treatment for fracture骨折治疗原则（1）Reduction 复位复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的剖解关系,重建骨骼的支架感化⏹剖解复位改正了各类移位,恢复了正常的剖解关系,对位对线完全优越时⏹功效复位未能达到剖解复位,但愈合后对肢体功效无显著影响者⏹骨折功效复位标准无扭转移位.分别移位.成人下肢缩短移位不超过１厘米,儿童2厘米.无向侧方的成角移位,向前或向后稍微成角移位可自行改正.前臂双骨折请求对位对线都好. 长主干横骨折对位至少达1/3,干骺端至少达3/4.Methods of reduction 复位⏹Close reduction (manual) 闭合复位⏹Open reduction (operation)凋谢复位（2）Immobilization 固定Methods:⏹非手术：石膏.夹板⏹手术：内固定.外固定牵引 Continuous Traction⏹具有复位和固定的感化,须要较长时光的卧床⏹Lie on bed for a long time牵引类型Types of traction⏹皮肤牵引 Skin traction⏹骨牵引 Skeletal traction骨折治疗的选择Choice of treatment method⏹保守治疗 Conservative treatment⏹手术治疗 operation保守治疗⏹Most stable and close fracture⏹多半的闭合稳固型骨折⏹Not suitable to operation⏹不合适手术者⏹Dislocation of shoulder joint and fracture of great tubercle of humerus ⏹Close reduction手术顺应症Indication for operation⏹闭合复位掉败 Close reduction is difficult or fail⏹不稳固骨折 Unstable fracture⏹凋谢骨折 Open fracture⏹关节内骨折 Fracture involve joint⏹并发神经血管毁伤 Complicate blood vessel and nerve injury⏹多发骨折 multiple fractures⏹须要早期活动者 Need early mobility for some patients手术治疗的长处Advantages of operation for fracture⏹剖解复位 Anatomical reduction⏹早期活动 Allow Early exercise⏹避免长期卧床 Avoid to lie in bed for a long time⏹避免关节柔软 Avoid joint stiff手术的缺陷Disadvantages and Complications of operation ⏹沾染机遇 potential possibility of Infection⏹内植物掉败 Implant failure⏹手术风险 Dangerous to some patients⏹二次手术取内固定（3）Preservation of function or functional exercise 功效教练13.凋谢性骨折的分类.处理原则I.皮肤决裂毁伤<1cm,软组织毁伤轻II.皮肤毁伤>1cm,软组织毁伤轻微III.普遍的软组织毁伤,归并血管毁伤⏹凋谢性骨折的处理原则时光：6-8小时最佳,小于24小时术前预备冲洗伤口,修改伤口皮缘切除掉去活气的组织和污染轻微的组织修复肌腱.血管.神经.骨骼缝合伤口,引流用抗生素,破感冒抗毒素总结 Conclusion⏹骨折的分类有助治疗选择⏹骨折特有体征有诊断意义⏹骨折的稳固性与骨折治疗选择有关⏹引起骨折移位的身分对治疗是重要的⏹看重影响骨折愈合的身分总结 Conclusion⏹预防和处理骨折的并发症⏹控制骨折治疗原则⏹熟习骨折的紧迫处理最后,总的来说,无论是上肢骨折照样下肢骨折其他部位的骨折,其特点和治疗原则都是一致的,就是我们固然是骨科,但骨质可以重建,可以再生,我们最关怀的是不可再生的：性命.重要脏器.神经.血管！治疗原则也一样,分解斟酌患者情形,妙手段复位就手段复位,复位掉败或有其他情形则手术复位.下次课我们讲解上肢骨折,请大家提前预习.。
骨折概论(原因、分类)
大多数骨折段均有不同程度的移位， 常见以下五种
成角移位 侧方移位 缩短移位 别离移位 旋转移位
以上移位常常几种同时存在
第二十二页，共二十五页。
造成各种不同移位的影响因素为
1.
外界暴力的性质大小和作用方向
2. 肌肉的牵引不同骨折部位由于肌肉起止点不同，肌肉牵拉造成
不
同方向移位
第一页，共二十五页。
骨折(fracture)
即骨的完整性和连
续性中断。
第二页，共二十五页。
骨的结构？
第三页，共二十五页。
1. 骨质：分骨密质、骨松质。骨小梁为松质骨的 构成局部，小梁排列与骨所承受的压力和张力 方向一致，富有弹性。
2. 骨膜：由纤维结缔组织构成，含有丰富的神经 和血管，对骨的营养、再生和感觉有重要的作 用。骨膜分内、外两层，骨折时骨膜参与骨的 修复过程。
可带有数量不等的骨组织 第十九页，共二十五页。
(1)横骨折 (2)斜骨折 (3)螺旋骨折 (4)T形骨折 (5)粉碎骨折
(6)嵌插骨折
第二十页，共二十五页。
(7)压缩骨折
根据骨折端稳定程度分类
1. 稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后 不易再发生移位者
2. 不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易 再移位者
3. 骨折远侧段肢体重量的牵拉可致骨折别离移位
4. 不恰当的搬运和治辽
第二十三页，共二十五页。
小结
我们学习第一节的内容，主要是指导临床为 骨折病人作出一个正确的诊断，一个完整的骨 折诊断应是包括以下五个内容：
1. 骨的名称 2. 骨的部位
3. 是否开放和闭合
4. 骨折是否完全或不完全折断，不完成中可 分青枝、裂隙，完全中可分六种，横、斜、 螺、粉、嵌、压
第一章 骨折概论--中医骨
（3）病理因素：骨关节疾患，内分泌代谢障碍、遗传因素等与骨折的发生有关。如化脓性骨髓炎、骨结核、骨囊肿等常引起病理性骨折。痛上腺皮质功能亢进或应用可的松后，容易发生骨折或使骨折愈合迟缓。因此，骨折患者忌用激素。某些骨病，如脆骨病、多发性骨软骨瘤与遗传因素有关，常由于轻微的外力作用即可骨折。
畸形、异常活动和骨擦音是骨折的三大特殊症状，具有确定诊断的价值。一般说来，这三大症状，只要有其中的一种出现，在排除关节脱位、肌腱损伤或其他病变引起的肢体畸形时，临床上便可以确诊为骨折。
四、X线检查
X线检查不仅能进一步确定有无骨折及骨折的类型，而且对治疗方案的设计亦有指导意义。
按照常规，X线片应从正位和侧位投照，两者相互垂直。若只有一个方向上的投照往往会给人假象。例如肩关节损伤或髋关节损伤，有时会因在正位X线片上缺乏立体感而造成某些错觉。而肱骨上端骨骺分离的X线片，亦会使人看不出其错位的程度和方向。在某些情况下作两个面的投照有困难，还可加报外展、外旋、内旋、内收、轴位及其他特殊的投照体位。例如，肩部损伤不能外展。只能依靠穿胸位来获得侧位影象。第1、2颈椎的开口位，腰椎峡部的腰椎斜位，判断髋关节后脱位的谢氏位，显示膑骨后关节面的切位，以及腕舟状骨位等，由于创伤的复杂性。临床上还需根据不同的情况，采取不同的投照方式。儿童骨骺损伤在不易确诊时，可摄健肢相应部位片，以资对比。
一、病史
明确病史，对指导检查，决定诊断和治疗方法十分重要。首先应了解受伤情况，包括暴力的形式（高处坠下、撞击、挤压等）、性质（直接、间接、肌肉牵拉力、积累性暴力等）和轻重程度。在了解受伤时的体位和环境，以及疼痛（部位、程度、性质等）和功能障碍（运动障碍、感觉障碍、排尿障碍等）后，充分估计重要器官的合并伤。有些复合伤，在早期可能只有某些症状而无肯定的体征，如颅脑损伤患者在就诊时可能只有短暂的昏迷史和健忘史，而神经系统检查暂无阳性体征出现；腹腔脏器损伤者可能开始只有疼痛，而无明显的压痛等。有些骨折主要在其病史上有特点。如病理性骨折的患者伤前可能即存在疼痛，外伤也往往十分轻微。疲劳性骨折其致伤外力则多持续反复，在职业上也有其某些特色，这些对明确诊断都有帮助。
骨折概论
外科学-骨折概论
开放性关节损伤处理原则 1、定义：即皮肤和关节囊破裂，关 节腔与外界相通。 2、目的：防止关节感染和恢复关节 功能。 3、分度： 第一度：锐器刺破关节囊，创口较 小，关节软骨和骨骼无 损伤。 第二度：软组织损伤较广泛，关节
外科学-骨折概论
软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。 第三度：软组织毁损，韧带断裂， 关节软骨和骨骼严重损伤，关节内有异 物，可合并关节脱位及血管、神经损伤 等。
外科学-上肢骨折
表现：肩部疼痛、肿胀、淤斑，上 臂呈内收位畸形，活动障碍。肱骨上端 明显压痛，常可摸到骨折断端。X线片可 见骨折远折端位于肱骨头外侧，大结节 与肩峰的间隙变小，肱骨头有旋转，可 产生向前外方成角畸形。 治疗：同外展型骨折。 四、粉碎型骨折 病因：由于强大暴力作用，或骨质 疏松。
外科学-上肢骨折
外科学-骨折概论
缺点： 1）手术时损伤软组织和骨膜，减少 骨折部位的血液供应，可能引起骨折延 迟愈合或不愈合。 2）增加感染机会。 3）内固定器材选择不当会造成术中 困难或固定效果欠佳，容易发生骨折延 迟愈合或不愈合，多数内固定物需要二 次手术取出。
外科学-骨折概论
二、骨折的固定 （一）外固定：夹板、石膏、外展架、 牵引和外固定架。 1、夹板固定指征： （1）四肢闭合性管状骨骨折； （ 2 ）四肢开放性骨折，创口小经处 理创口已愈合者； （ 3 ）四肢陈旧性骨折，仍适合手法 复位者。
骨折概论
外科学教研室
外科学-骨折概论
定义：骨折（Fracture）即骨的完整 性和连续性中断。 成因： 1、直接暴力。 2、间接暴力。 3、积累劳损。 分类： 一、根据骨折处皮肤、粘膜完整性 分为：
外科学-骨折概论
1、闭合性骨折（Closed fracture） 2、态分为： 1 、不完全性骨折：（ 1 ）裂缝骨折、 （2）青枝骨折。 2、完全骨折：（1）横形骨折、（2） 斜形骨折、（ 3 ）螺旋形骨折、（ 4 ）粉 碎性骨折、（ 5 ）嵌插骨折、（ 6 ）压缩 性骨折、（ 7 ）凹陷性骨折、（ 8 ）骨骺 分离。
骨折概论
压缩性骨折（多见于松质骨，如椎骨和跟骨）
裂缝骨折
完全骨折
完全骨折
椎体压缩骨折
（三）骨折端稳定程度
稳定骨折 骨折端不易移位或复位后不易再移位者
如：不完全骨折、横形、压缩性、嵌插骨折
不稳定骨折
骨折端容易移位或复位后易再移位者
如：斜形 螺旋形 粉碎性
骨折段移位
大多数骨折均有不同程度的移位，常见有以下 五种；可几种同时存在
休克 骨盆骨折、
股骨骨折和多发性骨 折，出血量可达 2000ml以上。严重 的开放性骨折或并发
各 部 位 骨 折 失 血 量
重要脏器损伤时亦可
导致休克
发热 一般体温正常，出血量较大时，血肿吸 收可出现低热，但不超过38℃。 开放性骨折，出现高热，应考虑感染可能
（二）局部表现
特殊体征
畸形 异常活动 骨摩擦感 裂缝骨折和嵌插骨折，可不出现上述体征
组织修复
骨折固定 重要软组织的修复 创口引流
闭合创口
直接缝合 减张缝合或植皮术 延长闭合创口
皮瓣移植
术后联合应用广谱抗生素 及注射破伤风抗毒素
八 骨折延迟愈合、不愈合和 畸形愈合的处理
骨延迟愈合：骨折经过治疗，超过一般愈合所用的时 间，断端仍未出现骨连接。 X线片显示：骨折端骨痂少，轻度脱 钙，骨折线仍清晰，但无骨硬化表现
不同移位的影响因素
外界暴力的性质、大小和作用方向 肌肉牵拉 骨折远侧段肢体重量的牵拉
不恰当的搬运和治疗
外界暴力的性质、大小和作用方向
肌肉牵拉
肌肉以骨骼为附着点，依靠其支柱杠杆作用来活动关节。骨 折后，反而使骨折端发生移位
肱三头肌加重伸展型肱骨髁上骨折移位
小腿后外侧肌群加重胫腓骨向内侧成角移位
骨折概论
36.不必尽可能解剖复位的骨折是: D 中
A．内外踝骨折 B．尺桡骨骨折 C．髋臼骨折 D．股骨干骨折 E．胫骨平台骨折
A2型题：（37-70题）
37. 14岁男孩，平素喜踢足球，近一周右小腿上端前侧疼痛，查体：右小腿上端前侧
10.骨折的专有体征是: E 中
A．疼痛 B．瘀斑 C．功能障碍 D．肿胀 E．反常活动
11.骨折功能复位标准，正确的说法是: E 中
A．长骨干横骨折对位至少达3/4 B．下肢侧方成角移位不需矫正 C．前臂双骨折只需对位良好 D．下肢断缩移位成人不超过2cm E．旋转移位必须矫正
A．贫血 B．糖尿病 C．营养不良 D．恶性肿瘤 E．钙磷代谢紊乱
34.关于骨折的临床愈合，错误的是: E 中
A．局部无反常活动 B．局部无压痛 C．上肢可平举1KG达一分钟 D．下肢不扶拐步行3分钟，不少于30步 E．上述检查应于拆除外固定后立即进行
35.愈合最快的骨折类型是：A 中
4．骨折不愈合：骨折经过治疗，超过一定愈合时问，且经再度延长治疗时间，仍未达到骨性愈合。（中）
5．青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形，尤如青嫩树枝被折断。（中）
6．骨折畸形愈合：骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转、重叠畸形。（中）
7. open fracture：开放性骨折即骨折处皮肤或粘膜不完整，骨折端与外界相通。（低）
3.骨折的临床表现是什么？ 低
（一）全身表现1.休克2.发热(二) 局部表现 1．一般表现：为局部疼痛、肿胀和功能障碍。2．特有体征 (1)畸形(2)异常活动(3)骨擦音或骨擦感。
骨折-骨折概论
4、重要周围组织损伤： 重要血管损伤：多见于股骨髁上骨折、胫骨上端骨折、伸直型肱骨髁
上骨折。 周围神经损伤：肱骨中下1/3交界处骨折、腓骨颈骨折。 脊髓损伤：为脊柱骨折脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，
出现损伤平面以下的截瘫。
5、骨筋室综合征（Osteofacial compartment symdrome）：由骨、 骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而 产生的一系列早期征候群。多见于前臂掌侧和小腿。
间接暴力
骨折疲劳
（好发于第二、三跖骨 和腓骨下1/3）
病理性骨折
分类
（一）骨折处皮肤、粘膜完整性 1、闭合性骨折（Closed Fracture） 骨折处皮肤粘膜完整，骨折端不与外界相通。 2、开放性骨折（Open Fracture） 骨折处皮肤粘膜破裂，骨折端与外界相通。
闭合性骨折
开放性骨折
• 缺血性骨坏死 骨折使某一骨折段血液供应被破坏，而发生该骨折段缺血性坏死。 常见于舟骨骨折和股骨颈骨折。
骨折愈合过程
骨折愈合是一个复杂而连续的过程，从组织学和 细胞学的变化，通常将其分为三个阶段。但三者之 间又不可截然分开，而是互相交织逐渐演进。
1、血肿炎症机化期：这一过程约在骨折后2周完成 2、原始骨痂形成期：一般约需4-8周，此时X线片上可见骨折处四周
临床上出现呼吸功能不全，发绀，胸部拍片有广泛性肺实变。动脉 低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。
3、重要内脏器官损伤：
肝脾破裂：由严重的下胸壁损伤所致。 肺损伤：由肋骨骨折所致，出现气胸、血胸或血气胸。 膀胱和尿道损伤：由骨盆骨折所致，出现尿外渗、血尿、排尿困难。 直肠损伤：由骶骨骨折所致，出现下腹部疼痛和肛门出血。
胡超华--骨折概论
早期：1~2周肌肉等张收缩 中期：增加邻近关节活动 晚期：拆除外固定加强肌力所有关节的 主动活动、适当被动锻炼
开放性骨折的处理
开放性骨折处理的难点：预防感染、伤口闭合、 骨折固定 开放伤总的处理原则
早期合理清创、固定骨折、防治感染等并发
症 开放伤总的处理步骤 术前准备、清创、组织修复、闭合创面、防 治感染
血肿形成 —— 增生肉芽 —— 纤维连接（2周）
原始骨痂期
膜内化骨 —— 骨内外膜成骨（手术时多保护外骨膜） 软骨内化骨—— 纤维组织转化为软骨，钙化为环形骨痂
骨痂塑型期
大量新生骨痂、形成骨连接、顺肢体负重应力需要进行塑型
血肿机化期 （血肿形成—炎症反 应—纤维连接）
原始骨痂形成期 （膜内化骨+ 软骨内化骨）
下肢步行3分钟，>30步
影像学标准
骨折线模糊、一侧连续性骨痂通过
三、影响骨折愈合的因素
全身因素
年龄
老年人骨折愈合更慢一些，适当补钙
健康状况 慢性消耗性疾病、内分泌代谢性障碍性疾病等
局部因素
骨折的类型和数量
骨折部位血液供应 软组织损伤程度 软组织嵌入骨折端 感染、骨、软组织炎症
骨 折 概 论
赣南医学院
骨 折（Fracture）
现代社会临床常见病、多发病
呈逐年增加的趋势 严重影响患者的工作与生活
一、定义
骨的完整性破坏或连续性中断
（A fracture is a break in continuity of a bone）
二、成因
（一）暴力作用
直接暴力（Direct violence)
骨折概论课件
骨折概论
58
• 切开复位 – 手术指征 • 骨折端有软组织嵌入(肌肉、骨膜等)、 手法复位失败者 • 骨折线累及关节面 • 手法复位未达到功能复位标准者 • 并发主要血管、神经损伤 • 多处骨折为了便于护理及治疗
骨折概论
59
– 切开复位优缺点 • 优点： – 复位效果好， – 固定可靠， – 早期活动 • 缺点： – 破坏血运， – 可能感染， –内固定器材如选择不当术中困难或固 定不当， – 需要二次手术
➢5）嵌插骨折： 骨折片相互嵌插，多 见于干骺端骨折。即 坚质骨嵌插于松质骨 内。（见右图）
骨折概论
12
三、骨折分类
（根据骨折的程度和形态分）
➢6）压缩性骨折： 骨质因压缩而变形。 多见于松质骨。如 脊椎骨，跟骨。 （见右图）
骨折概论
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三、骨折类型
（根据骨折的程度和形态分）
➢7）凹陷性骨折： 骨折片局部下陷，多见于颅骨。
肉附着处骨折(髌骨
在未直接着地发生的
骨折) 。
骨折概论
4
• 积累性劳损：
长期、反复、轻微外力，应力积累发生骨折, 如远距离行军易致第二、三跖骨骨折及腓骨下1/3 骨折称为疲劳性骨折。
❖ 以上三种骨折是健康骨在外力作用下发生 的，称为外伤性骨折
• 病理性骨折：
骨骼疾病,轻微外力即可发生。(肿瘤、感染)
骨折概论
52
第七节 治疗骨折的原则
骨折概论
53
❖ 治疗骨折的三大原则
复位 固定 功能锻炼
骨折概论
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一、复位
• 手法复位
– 基本准备 ：局麻镇痛、松弛肢位、远端对近端
– 基本手法
• 拔伸牵引：贯穿于复位过程中的基本手法(缩短、成 角、旋转)
骨折概论
骨折概论[单项选择题]1、属于不稳定性骨折的是（）A.嵌插骨折B.青枝骨折C.横骨折D.裂缝骨折E.斜骨折参考答案：E参考解析：根据骨折端稳定程度，骨折分为：稳定性骨折，包括裂缝骨折、青枝骨折、横行骨折、压缩性骨折、嵌插性骨折等；不稳定性骨折，包括斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、股骨的横行骨折等。
故选E。
[单项选择题]2、骨折引起脂肪栓塞是由于（）A.患者肥胖B.脂肪肝C.骨筋膜室压力过高D.创伤的应激作用E.静脉压力增高参考答案：C参考解析：骨折后，大多认为由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起脂肪栓塞，多见于成人。
最常见的是肺脂肪栓塞和脑脂肪栓塞，临床上出现呼吸功能不全、发绀，胸部拍片有广泛肺实变，动脉低血氧可引起神经系统的症状改变。
故选C。
[单项选择题]3、骨折的治疗原则中，除复位、固定还有（）A.抗感染B.功能锻炼C.内外用药D.物理治疗E.止痛镇静参考答案：B参考解析：骨折治疗的三大原则即复位、固定、康复治疗。
复位方法包括手法复位和切开复位，各有适应证；固定分外固定和内固定，也各有适应证，各有多种方法；康复治疗应早期开始，动静结合、主动与被动运动相结合、循序渐进，给予活血化瘀药物，有利康复，没有明显感染征象，一般不需给予抗生素。
物理治疗、止痛镇静都有效，但不是必需的。
故选B。
[单项选择题]4、骨折愈合过程中血肿机化演进期的完成时间是（）A.3天B.5天C.1周D.2周E.3周参考答案：D参考解析：骨折愈合过程通常分为三个阶段：血肿炎症机化期、原始骨痂形成期、骨板形成塑型期。
血肿炎症机化期约在骨折后2周完成，原始骨痂形成期需4～8周，骨板形成塑型期需8～12周。
故选D。
[单项选择题]5、下列哪一种骨折属于不稳定骨折（）A.裂缝骨折B.横骨折C.青枝骨折D.嵌插骨折E.螺旋骨折参考答案：E参考解析：螺旋骨折存在明显骨折错位，为不稳定骨折。
[单项选择题]6、骨折的专有体征是（）A.血运不良B.疼痛与压痛C.局部肿胀D.功能障碍E.畸形参考答案：E参考解析：骨折的局部表现包括：①畸形，骨折段移位所致；②反常活动，无关节的部位出现活动；③骨擦音或骨擦感，骨折端互相摩擦造成；④疼痛与压痛；⑤局部肿胀与瘀斑；⑥功能障碍。
骨折概论
骨折概论[单项选择题]1、疲劳性骨折常常发生在下述哪个部位（）。
A.髌骨上极B.尺骨鹰嘴C.第2、3跖骨D.第1趾骨E.尺骨下段参考答案：C[单项选择题]2、骨筋膜室综合征常见的原因中，不包括（）。
A.软组织严重挫伤及挤压伤B.四肢骨折时小夹板包扎过紧C.肢体严重的局部压迫D.小腿的激烈运动E.开放性骨折所致的大量出血参考答案：E[单项选择题]3、骨折后最易发生骨缺血性坏死的部位是（）。
A.股骨头B.肱骨头C.桡骨远端D.锁骨远端E.胫骨内髁参考答案：A参考解析：股骨颈骨折时股骨头的血供受到损害，尤其是股骨颈骨折头下型骨头完全游离在髋臼和关节囊内自由转动，头的血液循环大部中断，即使圆韧带内的小凹动脉存在，也只能供应圆韧带凹周围股骨头的血运，因此此类骨折愈合困难，股骨头易发生缺血坏死。
[单项选择题]4、有关清创术，下列不正确的是（）。
A.创口中的异物、血凝块都应彻底清除B.开放性伤口彻底清创后应一期缝合C.静脉滴注抗生素预防感染D.神经断裂不易吻合时，可留待二期处理E.不影响患肢血运供应的血管可以结扎参考答案：B[单项选择题]5、男性，31岁。
右前臂尺桡骨开放性骨折，清创复位石膏外固定后36小时。
患者出现高热，脉快，伤口剧痛，有大量恶臭渗出液，触诊有握雪感。
实验室检查白细胞计数明显增高。
X线检查显示皮下有气体。
根据患者目前情况，首先要考虑的诊断是（）。
A.缺血性坏死B.静脉回流受阻继发感染C.伤口严重化脓感染D.气性坏疽E.骨筋膜室综合征参考答案：D[单项选择题]6、鹰嘴骨折手术后1月关节伸屈活动范围120°，3个月后伸屈范围缩小。
X 线示：肘前方软组织云状密度增高，诊断（）。
A.肘关节挫伤B.肱骨下端不全骨折C.骨化性肌炎D.肘关节创伤性关节炎E.滑囊炎参考答案：C[单项选择题]7、骨折临床愈合后骨痂的改造塑形决定于（）。
A.外固定的牢固性B.肢体活动和体重所形成的应力C.局部血液供应的情况D.骨痂的多少E.是否很好地配合理疗、按摩及药物治疗参考答案：B[单项选择题]8、男性，18岁。
骨折概论课件
（二）根据骨折的程度及形态 可分为
1．不完全骨折： 骨的完整性和连 续性部分中断。 裂缝骨折 青枝骨折
2．完全骨折
按骨折线的方向及其形态可分为：
横形骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折 嵌插骨折 压缩性骨折 凹陷性骨折 骨骺分离
（三）根据骨折的稳定程度分为
稳定性骨折：裂缝骨折、青枝骨折、横形 骨折、压缩骨折、嵌插骨折。
骨折不愈合：骨折经过治疗，超过一般愈 合时间（9个月），且经再度延长治疗时间 （3个月），仍达不到骨性愈合。称之为骨 折不愈合。
骨折畸形愈合。
其实，发生在刹那之间。也可能永恒，一点宽容可能会让别人感激一生；一点可能会让别人温暖一生；一句祝福与的话语可能会让幸福一生。 宁可自己去原谅别人，莫让别人来原谅你。 种子最后是果实；努力最后是成功；放弃最后是失败。 世界上没有比友谊更美好更令人愉快的东西了；没有友谊，世界仿佛失去了太阳。 语言是心灵和文化教养的反映。 自知之明是最难得的知识。——西班牙 有梦就去追，没死就别停。 好习惯的养成，在于不受坏习惯的诱惑。 要克服生活的焦虑和沮丧，得先学会做自己的主人。 这个世界本来就是痛苦的，没有例外的。
（二）局部因素
1.骨折类型：斜形，横形。 2.骨折部位的血液供应：胫骨平台骨折，股
骨颈骨折。 3.软组织损伤程度：内固定或外固定术。 4.软组织嵌入：不愈合。 5.感染：
（三）治疗方法的影响
1.反复多次的手法复位。 2.切开复位时软组织及骨膜剥离过多。 3.开放性骨折清创时摘除骨折碎片，骨质缺
，休克、急性肾衰竭。 小结：少见，但后果严重，重在预防，观
察细致。
晚期并发症
1．坠积性肺炎 2．褥疮 3.下肢深静脉血栓形成． 4．感染。 5．损伤性骨化。 6．创伤性骨关节炎。 7．关节僵硬。
听课记录--2016-2017(下)-骨折概论
听课记录
时间：2017年05月15日
地点：西-A1
班级：2014级临床医学2班
课程名称：外科学各论
教材版本：卫生部“十二五”规划教材·第8版
听课主题：骨折概论
听课学时：2学时
听课内容：
①掌握骨折的概念、分类、临床表现
②早期和晚期并发症
③骨折的急救、治疗原则
④复位标准及开放复位的适应症
⑤课程小结，并提出课后思考题
课堂点评：
优点：
①陈跃平老师本次课程备课认真，准备充分、教学内容熟悉，教学环节各部分时间安排合理。
②能基本达到教学目标，突出教学重点骨折的临床表现，突破了教学难点骨折的分类与开放复位的适应症
③能精心设计好如何提出问题，提出问题有针对性,充分调动能激发思维。
④教态方面：仪态端正，举止从容。
⑤能充分地、有效地使用教具
不足：
①地方口音较重，部分学生未能听明白所表达意思
②缺少板书书写,缺少相关影像资料的阅读
③与学生之间的互动较少
④教学媒体比较单一。
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复位的标准
解剖复位（近解剖复位）： 关节内骨折：＜1mm 功能复位： 可以存在一些成角、侧向和短缩畸形。但不 允许有分离和旋转畸形的存在
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复位的标准
A：成人下肢：短缩<1cm，关节活动方向成角10 度内
B：成人上肢：肱骨干可稍有畸形，尺桡骨对位 要达3/5以上,短缩<2cm
C：长骨干横行骨折：对位要达1/3以上，干骺端 至少要达3/4
两端差 一端好
两端好
•1
3
4
影响骨折愈合的因素
治疗的影响
手法复位：1）粗暴、反复。2）复位的程度 牵引：有否过分 手术方式：骨膜剥离－微创技术 固定的方法：是否可靠 功能锻炼：是否正确 清创是否正确：碎骨的处理
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影响骨折愈合的因素
影响骨折愈合的药物
抑制前例腺素合成的药物可以使骨质部位血流减少 四环素族：影响骨的钙化和胶原合成 皮质酮：血肿吸收减慢。肉芽形成和骨化受抑 抗凝药、环磷酰胺、生长激素
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骨折的复位与固定
复位的方法：
手法、牵引、撬拨、切开
固定的方法：
外固定和内固定
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（一）手法复位与外固定
1，手法复位：
复位的时机： A，1－2小时内。B，延期。C，急诊手术 复位要领 A，麻醉后肌肉松弛。B，对准方向为，远端奏近 端。C，逆损伤机制。D，软组织的合页作用。E， 脱位与骨折的关系。F，必要的过度复位。G，畸 形纠正的顺序：短缩、旋转、侧向、成角
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局部并发症1
骨筋膜室综合症：频临肌坏死、缺血性肌挛缩、 坏疽 感染、骨髓炎 创伤性关节炎 骨节僵硬：1）纤维性粘连2）关节、肌肉和韧带 的挛缩3）水肿4）感染。―――软骨正常 关节强直：1）骨性2）纤维性。―――软骨受损
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局部并发症2
骨缺血性坏死
局部压疮(褥疮) 关节内游离体 骨化性肌炎 下肢深静脉炎 Sudeck骨萎缩 神经卡压性综合症 骨畸形愈合和功能障碍
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潜伏期
➢ 细菌污染至繁殖入侵感染之间的时期
潜伏期的长短因素
➢ 环境温度。 ➢ 创口的性质、部位，细菌的种类、数量和毒力。 ➢ 病人局部和全身抵抗力的强弱。 ➢ 是否做过早期处理。
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清创的时间要求
伤后6－8h:为清创的黄金时间（ golden time），大部分可 以一期缝合创口，进行重要组织修复 伤后8－12h： （silver time） 如污染轻，损伤不重，可清 创缝合或部分缝合创。 伤后12－24h：酌情做或不做清创，缝或不缝创口。可作 骨牵引或外固定 伤后>24h:通常不做清创，敞开创口，酌情延期或Ⅱ期缝合 创口或植皮等 清创、创口缝合和重要组织的修复与否，关键要根据创口 感染的可能性大小来决定
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【要重视挤压综合症的诊断与防治】 由于肌组织的坏死释放大量的肌球蛋白和钾离子等，主要 表现为肾功能衰竭和高血钾。酸中毒、高血钾和低血压等 又可影响心功能。
【临床表现】 记住5个“P”
有疼痛转为无痛－painless 苍白－pallor 感觉异常－paresthesia 肌瘫痪－paralysis 无脉－pulselessness
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适应证： 1，软组织嵌入。2，关节内骨折。3，骨折难以复 位。4，复位后不稳定。5，伴有V、N、T损伤。6， 多段骨折。7，骨折畸形愈合或不愈合
复位与固定： 1，内固定。2，内固定＋外固定。3，不固定。4， 外固定。
内固定方法： 钉、板、螺钉和针。
材料： 不锈钢、钛合金和可吸收材料。
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（三）功能锻炼
原则：
及时正确地处理创口，防止感染，力争创 口迅速愈合，从而将开放性骨质转化为闭合性 骨折
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直接暴力所致的特点 《有外向内》软组织损伤重，骨常外露，可同时有 异物带着细菌进入创口深处。 常见的损伤有：穿入伤、锐器伤、压砸伤、撕脱伤
间接暴力所致的特点 《由内向外》骨质端自内向外穿出，软组织损伤轻，
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第七节 开放性关节损伤的分类与处理原则
定义：皮肤与关节囊破裂，关节腔与外界相通者为开 放性关节损伤。 目的：防止发生化脓性关节炎和恢复关节的功能。处 理原则除有其特点之外，大致与开放性骨折相通。 分度：开放性关节创伤按受伤程度与预后分为三度。
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开放性关节创伤分度
Ⅰ○：锐性外力直接穿破皮肤与关节囊、创口小，关节软 骨及骨骼尚完整，污染轻，经治疗后可保存关节功能。 Ⅱ○：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼 有中等度的损伤。创口内有异物，污染明显，经治疗后可 恢复部分关节功能。 Ⅲ○：软组织毁损、韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重， 创口内有异物，污染严重，可合并关节脱位与神经、血管 损伤，经治疗后关节功能较难恢复。
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开放性骨折的治疗
1,尽早彻底的清创
三次刷洗后铺巾 不同组织的清创。酌情选用止血带 再次冲洗2－3次，0.1％活力碘（洗必泰）浸泡3～5 分钟后更换器械、手套，加铺无菌巾
2,尽可能努力恢复损伤组织的解剖连续性
骨：外固定、牵引、外固定架或内固定 肌腱：双十字、Kessler、Bunnett法缝合 神经：显微修复，6h内可吻合或移植修复 血管：直接吻合、血管移植或复合组织中血管的桥接
D：儿童下肢短缩可在2cm以内
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固定
〖目的〗
（1）维持复位（2）保证骨愈合 （3）早 期活动（4）镇痛
〖方法〗
（1）夹板（2）石膏（3）牵引（4）外 固 定架
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（二）切开复位与内固定
优点：
1，解剖复位。2，早期功能锻炼。3，同时 处理V、N、T。4，周转快。5，护理方便
缺点：
1，影响血供。2，感染。3，金属问题。4， 再次手术。5，V、N、T损伤粘连。6，创 伤、出血
〖肌肉、神经和皮肤对缺血的耐受性〗 肌肉对缺血最敏感：2h小部分；4h相当部分；6h大部分 且不可逆。教科书上是2～4h部分，8～12h不可逆 神经干对缺血较敏感：30分钟发生功能异常；6小时不完 全坏死，功能部分可逆；12～24小时，永久性功能丧失 皮肤对缺血耐受性较强：肢体皮肤虽部分缺血，但一般不 坏死
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诊断标准
主要指标2项以上 主要指标1项＋次要、参考指标4项 次要指标1项＋参考指标4项＝隐性脂肪栓塞 胸片：暴风雪样团块状改变
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全身并发症
ARDS MSOF 肾衰 DIC 坠积性肺炎 褥疮
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局部合并伤－骨折块的刺伤、压迫所致
内脏损伤：肺、肝、肾、 脾、直肠、膀胱、尿道、 阴道。 重要血管损伤。 重要神经和脊髓损伤
4,合理的使用抗生素、TAT
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开放性骨折处理中易犯的错误
姑息无活力的组织 张力缝合 有感染可能性的创口关闭 皮片、皮瓣、岛状皮瓣或游离皮瓣的选择错误 内固定的材料选择不合适
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肌肉活力的判断(4C）
颜色（color) 循环(capacity) 肌收缩力(contractibility) 肌肉韧性(consistency)
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思考题
影响骨折愈合的因素有哪些？ 如何进行骨折段急救？ 骨折的治疗原则是什么？ 何谓解剖复位？何谓功能复位？ 切开复位的指证有哪些？ 开放性骨折的手术时机如何掌握？ 开放性骨折的分类及治疗原则有哪些？ 骨折的主要并发症有哪些？ 如何诊断和治疗骨筋膜室综合症？
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功能锻炼的重要性
复位成功＋固定良好＋康复失败＝治疗失败 复位成功＋固定良好＋康复成功＝治疗成功
功能锻炼的必要性
1，加快消肿。2，防止肌萎缩。3，避免关节僵硬。4， 加速骨愈合。5，防止骨质疏松。
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功能锻炼的注意点
1，医师指导 2，循序渐进 3，主动为主 4，有利于骨的稳定和愈合
20
第六节 开放性骨折的处理
6
第四节 骨折的急救处理
生命 肢体 功能 三步原则
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一，首先抢救生命
1，迅速的伤情评估 ABCDE程序决定
2，迅速的抢救： （1）心肺复苏（2）抗休克（3）内脏
伤的处理（4）颅脑伤的处理
8
二，创口包扎和止血
止血方法： （1）压迫包扎（2）止血带，气囊或橡皮
条（3）钳夹结扎 骨折端的处理： （1）不能够回纳（2）除了自行回纳或有 重要血管神经受压
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【病理】
不及时制止可逐步加重肌肉和神经的病变程度，出现三 个阶段(分类) 频临缺血性肌挛缩：小部分肌坏死，功能影响不大。 缺血性肌挛缩（Volkmann）：部分肌坏死，疤痕挛缩， 发生特有的畸形，严重影响功能。 坏疽：大量肌坏疽，无法修复，功能丧失
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〖前臂和小腿的正常组织压〗 小腿：正常15mmHg，达55mmHg血流中断 前臂：正常9mmHg，达65mmHg血流中断
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开放性骨折的治疗
3,采取有效的方法闭合伤口，消灭创面 无张直接缝合 骨折端必须有较好的软组织覆盖。 减张缝合或植皮术 脱套伤可切下失活皮肤取断层皮片植回。 皮瓣、肌瓣、肌皮瓣转移或移植。 根据创口周围的条件和可能性，依次递升选择植皮、岛 状皮瓣、逆行岛状皮瓣、岛状或逆行岛状肌瓣＋植皮、 吻合血管的皮瓣、肌皮瓣或肌、肌筋膜瓣＋植皮术。
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【治疗】
原则：
一旦确诊，应立即切开减压。创口可以不缝 积极防治全身情况，如肾功能衰竭、高血钾、心律不 齐、酸中毒、休克和水电解质紊乱等 必要时行截肢挽救生命 后期肢体功能的重建
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【治疗的讨论部分】
保守方法指证： 早期症状较轻者 筋膜室压力<30mmHg
手术切开减压的指证： 肢体明显的肿胀与疼痛难忍 该筋膜区张力大、压痛明显 肢体末端被动牵拉引起肌肉痛 有或无神经功能障碍的体征 筋膜间区测压>30mmHg
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局部并发症2
骨延迟愈合 ✓ 治疗后4～8月 ✓ X片表现：骨折端骨痂少，骨折线仍可见 ✓ 处理：针对原因，纠正不合理因素
不愈合 ✓ 治疗后8月以上 ✓ X片表现：可见骨折线、两端萎缩光滑、骨髓