护理不良事件上报表最终版
护理不良事件上报表
当班人签名：
5.改进措施
当班人签名：
6.护理组长意见（是否进行不良事件讨论会？是否有督促组员巡视情况及措施落实情况？是否对易发生不良事件的长者做好交接班工作？请详细说明）
签名：
年 月 日
不良事件报告表
上报时间：
1.房-床号：-长者姓名： 性别：□男 □女年龄： 岁
2.事发时间： 年 月 日 时分 事发地点：
3.不良事件描述（发生的经过和结果，请详细说明。事件发生时，你在哪里？做什么？长者为什么会发生不良事件？这个长者此前有无过类似经历？有过这样的经历你们做过什么措施？）
当班人签名：
护理不良事件上报表
护理不良事件报告表
科室：上报日期年月日
不良事件级别分类标准：
1、警告事件：（六级事件---极重度伤害事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中靠成永久性动能残障或障碍。
2、不良事件：（五级事件---重度伤害事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3、未造成后果事件：(三、四级事件---轻中度伤害事件)虽然发生了错误事实，但未给患者造成机体与功能任何损害，或有轻微伤害，但不需或仅需简单的处理可完全恢复
4、隐患事件：（一、二级事件---潜在或无伤害事件）由于及时发现错误，未形成事实或事实发生在患者身上，但没有照成任何伤害。
患者坠床与跌倒事件伤情的等级认定标准：
1、一级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。
如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。
2、二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的伤害程度。
如扭伤、大或深的撕裂伤等。
3、三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。
如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。
护理不良事件上报表
个人收集整理-ZQ
护理不良事件报告表
科室：
当事人职称工作年限报告人
患者姓名性别年龄床号护理等级住院号诊断
发生时间上报时间是否主动上报
事发类型
服药注射输液输血跌倒坠床管路脱落医疗器械不良事件压疮其他
发生经过（发生时间、地点、事件内容、产生后果、采取地补救措施及结果：）
当事人签名：
日期：年月日科室对事件分析及整改意见：
护士长签名：科护士长签名：
日期：年月日年月日
护理部质量安全会议分析及处理意见：
护理安全管理委员会签名：
日期：年月日
护理部复查评价
护理质量管理科科长签名：
日期：年月日
填表说明：
、不良事件发生后小时内上报护理部，如遇特殊情况，可在小时内上报，但须注
明原因.
、不良事件上报邮箱：……;
、不良事件网络上报流程：
b5E2R。
发生不良事件
1 / 1
科室填写.发生经过.科室对事。
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Xxx医院护理不良事件上报表
科室床号姓名性别年龄住院号：
1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分
2.不良事件发生的经过及后果：
3.不良事件发生的类型（在下面项目合适的□内打“√”）：
□查对错误□患者识别错误□用药错误□输血/输液错误□医嘱处理错误□液体渗漏□标本差错□实习生单独操作错误□文书书写错误□院内自杀□院内压疮□院内坠床□跌倒□走失□各种导管脱落/拔出□咽入异物□针刺伤□外伤/烫伤□烧伤□火灾□失窃□分娩意外□转运途中□窒息□其他：
4.不良事件分级：□0级□I级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□Ⅵ级
5.本科室处理意见及改进措施：
填表人（当事人）签名护士长签名：年月日6.护理部意见：
护理部主任签名：年月日注：1、此表由当事人填写，经护士长审核签名后，于事件发生24小时内上报护理部，如遇特殊或紧急情况时电话上报护理部，72小时内补交上报表，须注明原因。
2、填表目的在于进一步对不良事件发生的根本原因进行分析，避免类似事件发生。
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□立即通知医生，时间:于时分通知医生；医生于时分看望患者。
□立即通知（□科室护士长□行政总值班）时间:于时分
□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意
当班护士签名：职称：工作年限：
8.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写)
□报告护理部□报告相关职能科室□在职教育□个案分析□科室护士会讨论
□针刺伤□输液反应□药物不良反应□人际冲突□火灾
□外伤/烫伤□烧伤（□火□电)□失窃□坠床□跌倒
□意外伤害□药品、器械质量问题□其他：
3.不良事件分级：□Ⅰ级（警告事件）□Ⅱ级（不良后果事件）□Ⅲ级(未造成后果事件)
□Ⅳ级（隐患事件）
4.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外
5.不良事件发生原因:□患者生理因素(□年老体弱□久病不愈□病情恶化)□患者心理因素
(□情绪不稳□精神失常)□人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障
□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他:
6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：
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科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
1.入院日期：年月日发生时间：年月日时发生的类型：
□查对错误□输血反应□用药错误□输血错误□医嘱处理错误
□液体渗漏□标本差错□文书书写错误□实习生单独操作错误
□院内压疮□私自离院□导管脱落/拔出□咽入异物□微机程序
9.科室讨论分析：
10.改进意见(科室护士长填写):
护士长签字：
11.护理部意见:
护理部主任签名：
事件追踪：
最新版护理不良事件上报表
.word 编辑文档编辑文档 护理不良事件报告表科室：科室： 床号：床号： 姓名：姓名： 性别：性别： 年龄：年龄： 住院号：住院号： 在下面项目合适的□内打“√”在下面项目合适的□内打“√”1.1.入院日期：入院日期：入院日期： 年 月 日 发生时间：发生时间：发生时间： 年 月 日 时 分 2.2.不良事件类型：□运送中病情变化不良事件类型：□运送中病情变化不良事件类型：□运送中病情变化 □误吸□误吸□误吸//窒息窒息 □院内压疮□院内压疮□院内压疮 □坠床□坠床□坠床 □跌倒□跌倒□跌倒 □走失□走失□走失 □自杀□自杀□自杀 □猝死□猝死 □导管脱落□导管脱落□导管脱落//拔出拔出 □咽入异物□咽入异物□咽入异物 □识别患者错误□识别患者错误□识别患者错误 □给药错误□给药错误□给药错误 □输血错误□输血错误□输血错误 □输液反应□输液反应□输液反应 □感染□感染□感染 □暴力行为□暴力行为□暴力行为 □针刺伤□针刺伤□针刺伤 □咬破体温表□咬破体温表□咬破体温表 □割伤□割伤□割伤 □外伤□外伤□外伤//烫伤烫伤□烧伤（□火□烧伤（□火□烧伤（□火 □电□电) ) □火灾□火灾□火灾 □失窃□失窃□失窃 □蓄意破坏□蓄意破坏□蓄意破坏 □医疗材料故障□医疗材料故障□医疗材料故障 □仪器故障□仪器故障□仪器故障 □争吵□争吵□争吵//打架打架 其他：其他：3.3.患者情况：患者情况：患者情况：不良事件发生前不良事件发生前 不良事件发生后不良事件发生后 生命体征 Bp mmHg P 次/min Bp mmHg P 次/min R 次/min T ℃R 次/min T ℃ 精神状况神志清神志清 □有定向力□有定向力 □不安□不安 □无定向力□无定向力 神志清神志清 □有定向力□有定向力 □不安□不安□不安 □无定向力□无定向力□无定向力 □浅昏迷□浅昏迷 □昏迷□昏迷□昏迷 □深昏迷□深昏迷□深昏迷 □其他□其他: : □浅昏迷□浅昏迷 □昏迷□昏迷□昏迷 □深昏迷□深昏迷□深昏迷 其他其他其他: : 运动运动 独立独立 □辅助支持□辅助支持 □ 限制在床限制在床限制在床//轮椅□轮椅□ 独立独立 □辅助支持□□辅助支持□ 限制在床限制在床//轮椅□轮椅□4.4.不良事件发生地点：不良事件发生地点：不良事件发生地点： □病房□病房 □治疗室□治疗室□治疗室 □换药室□换药室□换药室 □处置室□处置室□处置室 □走廊□走廊□走廊 □厕所□□厕所□□厕所□ 病区外病区外5.5.不良事件发生原因不良事件发生原因不良事件发生原因: : □患者生理因素□患者生理因素 ( (□年老体弱□年老体弱□年老体弱 □久病不愈□久病不愈 □病情恶化□病情恶化) ) □患者心理因素□患者心理因素□患者心理因素 (□情绪不稳□情绪不稳 □精神失常□精神失常) ) □ 人为因素人为因素 □医疗材料故障□医疗材料故障□医疗材料故障 □仪器故障□仪器故障□仪器故障 □设备故障□设备故障□设备故障 □场地□场地□场地 □环境因素□环境因素□环境因素 □酒瘾□酒瘾□酒瘾 □毒瘾□毒瘾□毒瘾 □与制度有关□与制度有关□与制度有关 □与流程有关□与流程有关□与流程有关 其他其他: :6.6.不良事件发生的事实不良事件发生的事实不良事件发生的事实((包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）况）7.7.不良事件发生时处理方法不良事件发生时处理方法不良事件发生时处理方法:(:(:(当班护士填写当班护士填写当班护士填写) )□立即通知医生，时间□立即通知医生，时间::于 时 分通知分通知 医生；医生于医生；医生于 时 分看望患者。
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护理安全（不良）事件上报表科室：____________患者姓名：____________年龄：____________性别：____________住院号：____________诊断：当事人：_______________上报日期：通报事件资料一、事件发生日期：口知道(___年____月____日时：) 口不知道二、事件发生地点（可多选）：1. 一般病房（含病房走廊、浴室、护士站等病房所涵盖之区域）口门诊大厅口诊疗室口检验站口其他，请说明：2.特殊医疗护理区口药房口急诊室口门诊口重症病房口手术室口产房口康复部门口透析中心口其他，请说明：3.公共区域口活动厅口楼梯间口电梯口停车场口其他，请说明：4.功能检查室→口X 光室口超声波室口CT 室口血管摄影室口放射诊断科口内镜室口心电图室口肺功能室口核磁共振室口其他，请说明：5.不知道6.其他，请说明：三、事件类型（用药事件，跌倒/坠床，非计划性拔管，须再填一份专有的上报表）口1类：用药事件口2类：压疮口3类：跌倒/坠床口4类：非计划性拔管口5类：标本类口6类：输液/输血口7类：意外事件（）口8类：手术事件类口9类：沟通类口10类：其他____________四、事件发生后受影响的程度（可多选）1.有伤害（1、死亡2、极重度3、重度4、中度5、轻度6、无伤害）2.无法判定伤害严重程度□3.不知道□4.其它□、请说明：____________________________________五、与事件发生过程中有关联的人员（可多选）：1.医师（口主治医师口住院医师口实习医师）2.护理人员（口主管及以上职称口护师口护士口实习护士）3. 药事人员4.□物理治疗人员5.□放射技术人员6.□行政人员（口行政人员口维修人员口资讯技术人员口质量管理人员口其他，请说明：________ ）7.□支援人员（口看护口志愿者口保安口外包人员口其他，请说明：_______ ）8.□病人或家属（口病人口家属口访客）此事件发生后的立即处理（可复选）1.无介入（口不需任何处理口病人拒绝处置2.口其他：请说明）2.医疗介入（口持续观察口加强护理防范口监测生命体征（T: P: R: BP: ）口给予额外的药物治疗或医疗处置口停止与事件有关的用药或治疗口急救口伤口护理口转诊或转院治疗口其他，请说明：_______ _______ _______ ）3.其他介入（口给予病人家属慰问及支持口离开与危害相关的设备或环境口通报警察机关口通报卫生主管机构口医疗团队进行沟通口其他，请说明：______________）4.不知道口您认为预防此类事件再发生的措施或方法（包括主管建议）（可复选）1.加强教育训练（口提供医疗人员临床教学训练口改变医疗人员行为态度口提供病人及家属适当宣教口改变病人及家属行为态度口其他，请说明：______________）2.改变医疗照护方式（口制定合适的安全作业指引或标准作业流程口临床作业流程改善口医嘱系统或提示系统修订口其他，请说明______________）3.改变行政管理（口医院政策制度改变口医院行政流程改变口监测制度的建立（如通报，指标）口人力配置改善口改变病区布局口加固安全设施口增加护理设施口其他，请说明______________）4.加强沟通方式（口增加医疗人员间沟通口改变与病人沟通模式口改变行政上沟通系统口其他，请说明______________）5.不知道□其他通报者资料一、通报者身份：（姓名：）医师→口主治及以上职称医师口住院医师口实习医师□护理人员→口主管及以上职称口护师口护士口实习护士□药事人员 物理治疗人员□放射技术人员□行政人员→口行政人具口维修人员口资讯技术人员口质量管理人员口其他，请说明：□支援人员→口看护口志愿者口保安口清洁人员口其他，请说明：二、工作年资：□未满1 年□1-5 年□6-10 年□ο11-15 年□16-20 年□21-25 年□26 年以上三、进入现职机构年资：□0-5 年□ο6-10 年□11-15 年□16-20 年□21-25 年□26 年以上事件发生后处理与分析、改进措施（护士长填写）处理：分析：改进：护士长签名：年月日不良事件评价（主管部门填写）持续改进措施（主管部门填写）护理部：年月日。
护理不良事件上报表
2020-07-20 21:00
XXX
事件性质
Ⅲ级
内容
完成时间
责任人
1安慰患者，行心理护理，建议病人注意休息，轮流照顾父亲。
2020-07-20 21:00
XXX
2.加强对病人及家属的防烫伤宣教工作，提高患者安全意识。
2020-07-20 21:00
XXX
3.整理病房，清除杂物，协助病人将开水瓶放在床头柜定点处。
2020-07-20 21:00
XXX
1.患者住院期间照顾同室病人（患者脑梗死后康复期的父亲），休息不足、体力不支。
2.患者依从性差，高估自己的行动能力，没有认识到自己存在烫伤的风险。
3.病室杂物过多，洗澡时开水瓶未放置在定点处。
4.护士虽进行宣教，宣教效果不佳，未引起陪护及患者高度重视。病人防烫伤意识差。
5.改进措施（科室讨论过填写）
其它护理不良事件上报表
1.病人相关信息王芸
住院号
23112563
性别
女
年龄
53
病区
康复科
住院时间
2020-07-0315:02
疾病名称
颈椎病
2.详细信息
事件发生时间
2020-07-20 20:05
上报时间2020-07-21 Nhomakorabea事件类别
烫伤
当事人信息
姓名
职称
工作年限
班次
XXX
护师
8年
夜班
3.事件详细经过（时间、地点、设计人员和用物、事件发生发展、发现人等）
2020-07-20 20:05左右，705病室患者为同室15床住院病人（患者的父亲）洗澡时，不慎踢倒地上的开水瓶，护士立即到病房，发现患者左下肢内侧Ⅱ度烫伤，立即行以下处理：①通知医生看病人，②护士指导患者用冷水冲、泡烫伤处等护理措施，③药房无烫伤膏，护士为患者外购烫伤膏，④请神经外科会诊。
医院护理安全不良事件上报表---跌倒
医院护理不良事件记录（上报）表注：1.第4项，名称为静脉输液途径如：PICC、CVC、输液港、静脉留置针等2.第6项，名称为心电监护仪、呼吸机、输液泵、血糖仪、吸痰器等3.第7项，名称为胃管、尿管、引流管、透析管、气管插管等4.第8项，压疮分期：Ⅰ：局部皮肤表现为红、肿、热、痛、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。
Ⅱ：局部皮肤向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转为紫红色，压之不退，表皮有水泡形成。
Ⅲ：表皮水泡破溃，创面有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
Ⅳ：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩散，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症，危及患者生命。
患者入院时间：2023年4月10日不良事件发生时间：2023年4月11日08时20分不良事件经过（由责任护士填写）：患者4月10日因“甲状腺功能异常”入院，既往有糖尿病病史。
入科后生活自理能力评估80分，跌倒风险评估15分，医嘱给予二级护理，因其是60岁老年患者，入院宣教时嘱其留陪一名具有陪护能力的家属。
4月11日晨7：00测血压150/89mmHg，测快速血糖为12.1mmol/L，8：00早餐后患者自行前往放射科行胸片检查，在检查室拍片过程中突然出现一过性意识丧失，跌倒致头部枕后破损，面积约为3*2CM。
护士签名：xx事件发生后处理经过（由责任护士填写）：我科医生、护士接到放射科医务人员通知后立即前往放射科查看病人，患者当时意识清楚，四肢活动正常，立即对破损处皮肤进行初步处理，并陪同行头部CT检查。
返回病房后再次监测血压为120/75mmHg，快速血糖为8.4mmol/L，头部破溃处给予彻底清创缝合处理。
责任护士继续观察患者病情变化，作好记录，班班交接。
嘱患者卧床休息，再次告知家属24小时留陪，必须在有家属陪同的情况下方可下床进行入厕、洗漱、散步、检查等各项活动。
护理不良事件上报表
表1 护理安全（不良）事件上报流程表2 皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况发生时间：年月日发生时间：年月日上报时间：年月日是否进行压疮危险因素评估：□是□否三、压疮发生部位、来院、面积及分期四、压疮发生原因（可多选）患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他＿＿＿病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□其他＿＿＿护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不清洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估不当□器具使用不当□其它＿＿＿其它因素：护理人员配备不足□其它＿＿＿五、压疮已采取处理措施（可多选）□床头挂皮肤护理标识□严格交接班制度，每班进行皮肤评估□加强营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□贴膜保护受压部位皮肤□辅助药物□伤口换药□手术□其它＿＿＿六、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿七、未尽事宜补充（可附页）备注：压疮分期Ⅰ期：淤血红润期皮肤完整，出现以指压不会变白的红印；Ⅱ期：炎性浸润期皮肤破损，限于表皮及真皮受损；Ⅲ期：浅度溃疡期皮肤溃烂，并延伸至皮下脂肪组织，但未穿透筋膜级肌肉层；Ⅳ期：深度溃疡期皮肤广泛受损，延伸至筋膜、肌肉，骨骼和关节结构；表3管路滑脱报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况置管时间：年月日脱管时间：年月日时分（24小时制）发生时间：年月日时分（24小时制）上报时间：年月日时分（24小时制）脱管日期类型：□工作日□双休日□节假日脱管次数：□首次□第次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿＿三、管路类型□患者自行拔出□精神障碍□意识障碍□正常□其它＿＿＿＿四、脱管原因□医护人员操作时□家属协助时□未妥善固定□宣教不到位□管理不到位□其它＿＿＿＿五、脱管后采取措施（可多选）□重新置管□脱管部位处理□诊断性检查□其它＿＿＿＿六、脱管后并发症□有（□出血＿＿ml □气栓□血栓□窒息□感染□气胸□其它）□无七、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿＿八、未尽事宜补充（可附页）表4跌倒/坠床报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、发生情况发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□诊室（检查室）□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿事件发生时患者所处状态：□行走中□站立□躺卧病床□上下病床□上下诊床□上下平车□坐轮椅□沐浴中□入厕中□其它＿＿＿跌倒/坠床次数：□首次□第＿＿次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿上报时间：年月日时分（24小时制）事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日三、发生原因患者因素：□意识障碍□视力、听力障碍□活动障碍□有坠床/跌倒史□其它＿＿＿药物因素：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□降糖药□泻药□其它＿＿＿管理因素：□环境因素□设备设施障碍□宣教不到位□管理不到位□巡视不到位□其它＿＿＿四、事件造成的后果□有（□病情加重□外伤部位＿＿＿面积＿＿＿□其他＿＿＿）□无五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表5用药错误报告表一、一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况用药时间：年月日时分（24小时制）发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、用药错误类型□对象错误□时间错误（□提前□推后）□途径错误□漏用药□多给予□输液滴数错误□剂量错误□药物错误□效期错误□部位错误□其它＿＿＿四、事件造成的后果□无用药反应□出现轻度用药反应未给予处理，继续观察病情变化□出现用药反应，给予用药等措施□出现严重用药反应，采取抢救等措施□出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡□其它＿＿＿五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表6 意外事件报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、事件发生情况发生类型：□药物外渗□烫伤□误吸□走失□自杀□其它＿＿＿发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□浴室□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、事件造成的后果□有＿＿＿□无定性：□护理缺陷□护理差错（□一般差错□护理差错）□护理事故（□一级□二级□三级）四、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）。
护理不良事件上报表
修订日期：2012年6月18日生效日期：2012年7月1日版次：第四版护理不良事件报告表科室：当事人职称工作年限报告人患者姓名性别年龄床号护理等级住院号诊断发生时间上报时间是否主动上报事发类型服药注射输液输血跌倒坠床管路脱落医疗器械不良事件压疮其他发生经过（发生时间、地点、事件内容、产生后果、采取的补救措施及结果：）当事人签名：日期：年月日科室对事件分析及整改意见：护士长签名：科护士长签名：日期：年月日年月日护理部质量安全会议分析及处理意见：护理安全管理委员会签名：日期：年月日护理部复查评价护理质量管理科科长签名：日期：年月日填表说明：1、不良事件发生后24小时内上报护理部，如遇特殊情况，可在72小时内上报，但须注明原因。
2、不良事件上报邮箱：……@;3、不良事件网络上报流程：发生不良事件科室填写:1.发生经过 2.科室对事件分析及整改意见科室通过不良事件邮箱上报护理质量安全会议分析讨论护理部复查评价科室整改情况后打印文字报告表存档（护理部同时返还科室完整的报告表科室存档）。
下面是诗情画意的句子欣赏，不需要的朋友可以编辑删除！！谢谢1. 染火枫林，琼壶歌月，长歌倚楼。
岁岁年年，花前月下，一尊芳酒。
水落红莲，唯闻玉磬，但此情依旧。
2. 玉竹曾记凤凰游，人不见，水空流。
3. 他微笑着，在岁月的流失中毁掉自己。
4. 还能不动声色饮茶，踏碎这一场，盛世烟花。
5. 红尘嚣浮华一世转瞬空。
6. 我不是我你转身一走苏州里的不是我。
7. 几段唏嘘几世悲欢可笑我命由我不由天。
8. 经流年梦回曲水边看烟花绽出月圆。
9. 人生在世，恍若白驹过膝，忽然而已。
然，我长活一世，却能记住你说的每一话。
10. 雾散，梦醒，我终于看见真实，那是千帆过尽的沉寂。
11. 纸张有些破旧，有些模糊。
可每一笔勾勒，每一抹痕迹，似乎都记载着跨越千年万载的思念。
12. 生生的两端，我们彼此站成了岸。
13. 缘聚缘散缘如水，背负万丈尘寰，只为一句，等待下一次相逢。
XX医院护理不良事件上报表--导管事件
病人身体状况：
意识状态：□清醒□嗜睡□朦胧□谵妄□昏迷
精神状态：□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其他
活动能力：□行动正常□使用助行器□残肢□无法行动□其他
自我照顾能力：□自理□部分依赖□完全依赖
事件发生于何项活动过程：
□病人自拔□上下床移位时□进行检查时□处置、照护时
□洗澡时□翻身时□卧床休息时□行进时□静坐时□不知道
XX医院护理不良事件上报表
————导管事件
病人一般资料：
姓名：住院号：性别：□男□女年龄：
诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
脱管发生时间：年月日时分
置管日期：年月日
当事人信息：职称：岗位级别：
工作年限：班次：
导管事件信息
导管类型：
□胃管□尿管□T型引流管□中心静脉导管□静脉注射导管□透析管路□气管插管套管□气切套管□胸腔引流管□胃造瘘管
□就诊约束中自拔□就诊者松脱约束□就诊者躁动□其他
2、与工作状态/流程设计因素相关
□未依照约束标准执行□导管固定方式技术规范不完整
□事前缺乏对病人完整评估□未进行双手保护约束
□未使用呼吸器软管支托器材□未依照导管固定方式操作标准流程
□其他
3、与工作人员个人因素相关
□约束技术不适当□因注意力转移造成疏忽□导管固定技术不当
□临床培训不足□其他
4、与沟通因素相关
□就诊者与家属缺乏沟通□就诊者与医护人员沟通不良
□医护团队间沟通不足□培训提供不足或培训方式不当
□其他
5、其他因素
报告日期：年月日报告人：
导管事件追踪评价表
采取的改进措施：（由科室护士长填写）
日期：签名：
科室效果评价：（由科室护士长每周填写）
护理不良事件上报表
四平市第一人民医院
护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：诊断：住院号：
在下面项目合适的□内打“√”不良事件名称：
1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分
2.不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□输血错误
□输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤□火灾□烧伤（□火□电) □失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架□其它：
3.患者情况：
4.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外
5.不良事件发生原因: □患者生理因素 ( □年老体弱□久病不愈□病情恶化 ) □患者心理因素(□情绪不稳□精神失常) □人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障
□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其它:
6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：
7.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写)
□立即通知医生，时间:于时分通知医生；医生于时分看望患者。
□立即通知（□科室护士长□值夜班护士长□行政总值班）时间:于时分
□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□通知家属□请家属亲友多注意
当班护士签名：
8.不良事件发生后处理方法：(科室护士长填写)
□报告护理部□报告医务科□报告相关职能科室□报告主管院长
□在职教育□个案分析□科室护士会讨论
9．科室讨论分析：
10．改进意见：（科室护士长填写）
护士长签名：11．护理部意见：
护理部主任签名：。
护理不良事件上报表
事件经过（可附页）
附件3
跌倒（坠床）事件报告单
患者一般资料
患者姓名： 病历号： 跌倒（坠床）发生科室：
性别： 男 女
年龄（岁）：
诊断：（第一诊断）
患者来源： 住院 门诊 急诊 日间病房 其它
入院日期：年月日
入院时ADL得分：分 患者自我照顾能力：自理轻度依赖 中度完全依赖 陪护人员： 有 无
□其它因素：
发现人： 护士 医生 家属 其他人员
事件发生当班护士职称： 护士 护师 主管护师 副主任护师
工作年限（年）：
跌倒/坠床事件造成的结果
无 病情加重 其他
报告单位： 联系电话：
报告日期：年月日
事件经过（可附页）
附件4
用药错误报告单
患者一般资料
患者姓名： 病历号： 给药缺陷发生科室：
性别： 男 女
护理级别： 特级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 其它
事件发生情况
事件发生时间：年月日时
发生地点：病室 走廊 卫生间 浴室 护士站 治疗室 手术室
诊室 户外 其它
跌倒/坠床（指患者身体的任何部位（不包括双脚）意外触及地面）时患者的状态：
行走中 站立 上下病床 上下诊床 上下平车 躺卧病床 坐床旁椅
坐轮椅 沐浴中 如厕中 其他
分期：□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □可疑深度组织损伤 □难以分期
面积（cm*cm）:
部位4发现日期
来源：□院内发生 □院外带入
部位：□枕部 □耳廓（□左 □右） □肩胛部（□左 □右）
□肘部（□左 □右） □髂前上棘（□左 □右）
□髋部（□左 □右） □骶尾部 □膝部（□左 □右）
□踝部（□左 □右） □足跟部（□左 □右） □其他
护理不良事件上报表
护理不良事件上报表______科护理不良事件上报表填表时间：年月日一、基本信息1.发生时间：年月日时分2.上报时间：年月日时分3.发生地点：□治疗室□处置室□病房□其它4.责任人：姓名职称学历任职年限年进入当前科室时间年月科室轮转情况5.发现人：姓名职称学历任职年限年6.患者：姓名性别年龄岁床号住院号或门诊号职业：文化程度：诊断：7.不良事件的类型（请在以下类型勾选）A类：定义：护理隐患事件，因沟通、教育、培训、设备、资源、环境等因素可能发生的事件，但因及时干预未发生。
（）举例：医生开错医嘱，护士在执行医嘱过程中及时发现；椅子腿螺丝松动，及时发现并修理，未导致跌倒等不良事件的出现。
B类：定义：护理不良事件已发生，但未发生纠纷，未对患者造成任何影响，无费用增加和住院日延长。
（）举例：患者如厕时跌倒，自己站起，当时无任何损伤，之后也没有发现身体不适。
C类：不良事件已发生并对患者产生不同程度的影响。
（）举例：跌倒后引发纠纷，患者拍X光片发现骨折，增加住院费用和延长住院日。
8.事件发生前病人所处的状态□□1.手术□2.麻醉□3.清醒□4.嗜睡□5.昏迷□6.躁动□7.镇痛□□8.分娩□9.输血□10.输液□11.介入诊疗（导管）□12.医技检查中□□13.康复治疗中□14.转运中□15.进食中□16.洗浴□17.排便□□18.其它9.事件发生前病人所处服务的层次□□1.门诊□2.急诊□3.急诊留观□4.急诊住院□5.三级护理□□6.二级护理□7.一级护理□7.特级护理□8.其它如为坠床或跌倒请填写：坠床/跌倒评分：如为压疮请填写：Braden Scale评分：事件经过描述责任人签名：二、科室对不良事件发生的原因分析（请使用鱼骨图）三、整改措施护士长签字：四、科室讨论及处理意见护士长签字：说明：（1）事件经过描述：当事人对不良事件发生过程进行描述、当时所采取的措施及对此事的认识。
如为药物不良事件，请说明药物的通用名、商品名、使用剂量、浓度、时间、途径。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□外伤/烫伤□烧伤（□火□电)□失窃□坠床□颠仆
□意外伤害□药品、器械质量问题□其他：
3.不良事件分级：□Ⅰ级（警告事件）□Ⅱ级（不良后果事件）□Ⅲ级(未造成后果事件)
□Ⅳ级（隐患事件）
4.不良事件产生地址：□病房□治疗室□换药室□处理室□走廊□茅厕□病区外
5.不良事件产生原因:□患者生理因素(□年老体弱□久病不愈□病情好转) □患者心理因素
(□情绪不稳□精神失常) □人为因素□医疗资料故障□仪器故障□设备故障
□场地 □环境因素 □酒瘾 □毒瘾 □与制度有关 □与流程有关 □其他:
6.不良事件产生的事实(包含不良事件产生经过、产生后治疗、产生后护理及产生后检查结果等情况）：
南宫市人民医院
令狐采学
护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
1.入院日期：年月日产生时间：年月日时分
入院诊断：上报时间：年月日时分
2.不良事件产生的类型：
□核对毛病□输血反响□用药毛病□输血毛病□医嘱处理毛病
□液体渗漏□标本毛病□文书书写毛病□实习生单独操纵毛病
□院内压疮□私自离院□导管脱落/拔出□咽入异物□微机法度
9.科室讨论阐发：
10.改进意见(科室护士长填写):
护士长签字：
11.护理部意见:
护理部主任签名：
事件追踪：
7.不良事件产生时处理办法:(当班护士填写)
□立即通知医生，时间:于时分通知医生；医生于时分看望患者。
□立即通知（□科室护士长□行政总值班）时间:于时分
□收缴危险物品 □加强护理防备 □予以劝慰及支持 □请家属亲友多注意
当班护士签名Leabharlann 职称：工作年限：8.不良事件产生后处理办法:(科室护士长填写)
□陈述护理部□陈述相关职能科室□在职教育□个案阐发□科室护士会讨论