上消化道出血诊治的指南 ppt课件
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上消化道出血诊治指南ppt课件
内镜下出血征象 无或有黑斑
评
分
1
60-79 心动过速
2
3
> 80
低血压
心力衰竭、缺血性心脏病和 肝衰竭、肾衰竭
其他重要伴发病
和癌肿播散
溃疡等其他 上消化道恶性疾病 病变
上消化道血液潴留，黏附血 凝块，血管显露或喷血
17
治疗
80%的消化性溃疡出血会自性停止，再 出血或持续出血的病死率较高。 应根据病情行个体化分级救治。 推荐的诊治流程
病情严重度分级 （Rockall评分）
低危（Rockall评分<3分)
监测（出血征 象和生命体征）
止血治疗
内镜检查与治疗
液体复苏（晶体、胶 体和血液）
静脉大剂量PPIs
普通病房 口服PPIs
失败
口服PPIs
成功
重复内镜治疗、经
血管造影介入治疗
成
失败
功
原发病治疗及随访
25
手术治疗
成功
尿量大于30ml/h。 ➢ 提示活动性出血
（1）根据症状和化验情况判断 （2）根据内镜检查溃疡基地情况判断
13
出血严重度与预后的判断
（1）根据症状和化验判断活动性出血 ✓ 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，
或伴有肠鸣音活跃。 ✓ 经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍
有波动，稍稳定又再下降。 ✓ RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。 ✓ 补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。 ✓ 胃管抽出物有较多新鲜血。
轻度 60 无 <500 ml 基本正常 正常 中度 60 无 500-1000 下降 >100 重度 60 有 >1500 SBP<80 >120
急诊上消化道出血的诊断与处理ppt课件
内镜下应用止血夹治疗活动出血
胃底活动出血
用止血夹止血
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出血停止
41
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42
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43
食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施
•药物止血: 生长抑素：奥曲肽 100ug iv 继之25-50ug/h泵入 施他宁 250ug iv 继之250ug/h泵入 垂体后叶素：0.2-0.4u/min
征
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4
常见的上消化道出血病因（1）
消化性溃疡
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5
常见的上消化道出血病因（1）
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6
常见的上消化道出血病因（2）
急性胃粘膜病变
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7
常见的上消化道出血病因（3）
食管、胃底静脉曲张
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8
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9
常见的上消化道出血病因（4）
胃癌
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10
食管EVL
48
EVL急诊止血的成功率为83％～95％
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49
编辑版ppt
50
介入治疗--TIPS
TIPS示意图
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51
TIPS术
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52
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
中国医师协会急诊医师分会2015
编辑版ppt
53
急诊临床处置
• 紧急评估 对意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及 的患者应立即开始心肺复苏。
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38
内镜粘膜注射1：10000肾上腺素
编辑版ppt
39
• 黎某，男，50岁。经1：10000肾上腺素注射（中）后仍有血栓，加用单极电凝 止血成功球部前壁见一红色血栓及渗血，为Forrest Ib型。经1：10000肾上腺素 注射（中）后仍有血栓，加用单极电凝止血成功。
上消化道出血及咯血ppt课件
类及血小板计数；血细胞容积测定；动 脉血气分析；凝血酶原时间和不完全促 凝血激酶时间测定；X光胸片检查 • 3．通知血库 查血型及配血
• 4．适当应用止咳、镇静剂
• 5．应用静脉注射药物(如抗生素；止血药 物的应用）
• 6．及时通知内、外科有关人员 如第一 线内科医师、胸外科、支气管镜检查者 、血管造影者、麻醉师及手术室工作人 员等
减少血流
止血药物
促进凝血
急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血（或疑似）
紧急评估
紧急处置
二次评估 药物治疗+内镜联合治疗
治疗后再评估
病情稳定，门诊或住院治疗
介入、外科手术治疗
咯血的诊断与治疗
（一）一般概论：
• 喉以下呼吸道任何部位的出血，经 喉头、口腔而咯出称咯血。
• 它是许多疾病的一个症状。大咯血威胁人的生命，是呼 吸内科急症。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一 致，如非结核空洞壁A瘤破裂可引起大咯血，导致窒息 死亡，而支气管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或仅有 痰血。
大出血的紧急处置
常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品
限制性液体复苏与液体控制
液
输血
门脉高压食管静脉曲张出血患者避免
病情危重时，输液、
过度输血或输液；避免仅用生理盐水
体
输血相继或同时进行
扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止
输液量过多
复
血容量充足及输血目标
收缩压90～120 mmHg；
苏
脉搏﹤100 次/min；尿量
100～70 ＞100
90／60～70／50 尿少
重度 ＞1000 （ 全身总量 的30％以上）
＜70
• 4．适当应用止咳、镇静剂
• 5．应用静脉注射药物(如抗生素；止血药 物的应用）
• 6．及时通知内、外科有关人员 如第一 线内科医师、胸外科、支气管镜检查者 、血管造影者、麻醉师及手术室工作人 员等
减少血流
止血药物
促进凝血
急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血（或疑似）
紧急评估
紧急处置
二次评估 药物治疗+内镜联合治疗
治疗后再评估
病情稳定，门诊或住院治疗
介入、外科手术治疗
咯血的诊断与治疗
（一）一般概论：
• 喉以下呼吸道任何部位的出血，经 喉头、口腔而咯出称咯血。
• 它是许多疾病的一个症状。大咯血威胁人的生命，是呼 吸内科急症。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一 致，如非结核空洞壁A瘤破裂可引起大咯血，导致窒息 死亡，而支气管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或仅有 痰血。
大出血的紧急处置
常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品
限制性液体复苏与液体控制
液
输血
门脉高压食管静脉曲张出血患者避免
病情危重时，输液、
过度输血或输液；避免仅用生理盐水
体
输血相继或同时进行
扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止
输液量过多
复
血容量充足及输血目标
收缩压90～120 mmHg；
苏
脉搏﹤100 次/min；尿量
100～70 ＞100
90／60～70／50 尿少
重度 ＞1000 （ 全身总量 的30％以上）
＜70
第四节上消化道出血完整版PPT资料
上消化道出血
②呕血量大，颜色鲜红，伴有肝掌、蜘蛛 痣、腹壁静脉曲张、脾大或腹水等表现时，提 示门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张破裂 出血可能性最大，应详细了解肝炎、血吸虫病 或慢性酒精中毒史。
尿、心率快、血压下降或波动 大量而快速的出血：可在黑粪出现前即有晕厥
和休克。
上消化道大出血后均有黑粪。
概念
病因
临床表现
诊断 治疗
上消化道出血
预防
呕吐鲜红的血液或血块：表明出血量大、速度快
概念 表现：常有呕血、黑粪及急性周围循环衰竭的表现
卧床休息，抬高下肢，保持呼吸道通畅， 必 要时给予吸氧。
3. 发热 上消化道出血后，多数患者于24小 病因 大量出血时宜禁食，少量出血时给予流质。
诊断
治疗
概念 病因 临床表现 诊断 治疗 预防
上消化道出血
急性失血后：呈正色素性贫血，可出现一过性 大细胞性贫血。
慢性失血后：呈小细胞低色素性贫血。出血后 24小时内即见网织红细胞升高，以后逐渐降至 正常。
概念 病因 临床表现 诊断 治疗 预防
上消化道出血
根据呕血、黑粪及血容量不足的表现 结合既往病史 结合血常规、粪隐血检查 结合胃镜检查、钡餐检查
病因
临治床表疗现
5天后降至正常。
诊治预断疗 防
预防
食管疾病 主要有反流性食管炎、食管憩室炎、食管溃疡、食管癌、食管贲门黏膜撕裂及强酸或强碱引起的食管化学性损伤等。
4. 贫血 上消化道出血后均有急性失血性贫 大量而快速的出血：可在黑粪出现前即有晕厥和休克。
X线钡餐检查最好在出血停止和病情基本稳定数天后进行
3. 食管、胃底静脉曲张破裂 肝硬化、门 静脉阻塞、肝静脉阻塞综合征等。
上消化道出血的诊断治疗ppt课件
• 失血性周围循环衰竭 一般表现为头晕、心慌、乏力，突 然起立后发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。 严重的呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍 白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压 差变窄、心率加快、休克未改善时尿量减少。
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23
消化道出血的临床表现
• 贫血和血象变化 急性大量出血时均有失血性贫血，但
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33
上消化道出血的治疗
止血措施
1.止血药物：
口服药物 8%（100ml+8mg）浓度的去甲肾上腺素盐水， 口服或洗胃；口服凝血酶（50-500U/ml）；云南白药等 静脉药物 止血敏、止血芳酸、氨甲环酸、卡络磺钠、立 止血
2.抑酸药物 血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作
用需要在pH ＞ 6.0时才能有效发挥，且新形成的凝血块在 pH ＜ 5.0的胃液中被消化，因此抑制胃酸分泌，提高胃内 p制H剂值：具西有咪止替血丁作，用雷，尼常替用丁的，有奥H美2受拉体唑拮抗剂、质子泵抑
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25
上消化道出血的诊断
• 诊断的确立
根据呕血、黑便、和失血性周围循环衰竭的临床 表现，呕吐物或黑粪试验呈强阳性，血红蛋白浓 度、红细胞计数、红细胞压积下降的实验室证据， 可做出上消化道出血的诊断，但需要注意以下情 况
（一）排除消化道以外的出血因素
1.排除来自呼吸道出血
2.排除来自耳、鼻、咽喉部出血
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32
上消化道出血的治疗
抗休克、补充血容量应放在首位 • 一般急救措施 卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时
血液吸入，引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。 监测生命体征变化，观察呕血及黑便情况，定期复查血红 蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积，监测凝血功能变化。 积极补充血容量 查血型、配血，尽快建立静脉通路，补 充血容量，补液先输平衡液或糖盐水，后胶体（低分子右 旋糖酐、706代血浆），改善急性失血性周围循环衰竭关 键是输血，紧急输血指征： ① 体位改变时出现晕厥、血 压下降和心率加快②失血性休克 ③血红蛋白浓度低于 70g/L，或血细胞比容低于25%。
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23
消化道出血的临床表现
• 贫血和血象变化 急性大量出血时均有失血性贫血，但
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33
上消化道出血的治疗
止血措施
1.止血药物：
口服药物 8%（100ml+8mg）浓度的去甲肾上腺素盐水， 口服或洗胃；口服凝血酶（50-500U/ml）；云南白药等 静脉药物 止血敏、止血芳酸、氨甲环酸、卡络磺钠、立 止血
2.抑酸药物 血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作
用需要在pH ＞ 6.0时才能有效发挥，且新形成的凝血块在 pH ＜ 5.0的胃液中被消化，因此抑制胃酸分泌，提高胃内 p制H剂值：具西有咪止替血丁作，用雷，尼常替用丁的，有奥H美2受拉体唑拮抗剂、质子泵抑
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25
上消化道出血的诊断
• 诊断的确立
根据呕血、黑便、和失血性周围循环衰竭的临床 表现，呕吐物或黑粪试验呈强阳性，血红蛋白浓 度、红细胞计数、红细胞压积下降的实验室证据， 可做出上消化道出血的诊断，但需要注意以下情 况
（一）排除消化道以外的出血因素
1.排除来自呼吸道出血
2.排除来自耳、鼻、咽喉部出血
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32
上消化道出血的治疗
抗休克、补充血容量应放在首位 • 一般急救措施 卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时
血液吸入，引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。 监测生命体征变化，观察呕血及黑便情况，定期复查血红 蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积，监测凝血功能变化。 积极补充血容量 查血型、配血，尽快建立静脉通路，补 充血容量，补液先输平衡液或糖盐水，后胶体（低分子右 旋糖酐、706代血浆），改善急性失血性周围循环衰竭关 键是输血，紧急输血指征： ① 体位改变时出现晕厥、血 压下降和心率加快②失血性休克 ③血红蛋白浓度低于 70g/L，或血细胞比容低于25%。
上消化道出血诊断和治疗ppt医学课件
（五）放射性核素显象
探测标记物自血管外溢的 情况，可发现活动性出 血病灶。
（六）含线胶囊试验
对十二指肠远端与近端空肠病 变引起出血的定位有一定价 值。
根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临
床表现，血红蛋白含量、红细胞计数及血细 胞比容下降的实验室证据，可做出上消化道 出血的诊断。
1、 成人每日消化道出血>5～10ml时粪便隐血试验出现 阳性。
（二）胃、十二指肠疾病：
消化性溃疡、急性胃粘膜糜烂、 应激性溃疡、胃癌、慢性胃 炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、 胃粘膜脱垂、手术后吻合口 溃疡、胃肉芽肿病变、十二 指肠憩室炎。
（三）门脉高压致食管胃底静脉曲张 破裂
肝硬化伴门脉高压症、肝癌 伴门脉高压症、门静脉血栓 形成、门静脉阻塞综合征、 肝静脉阻塞综合征
2、大便隐血试验呈强阳性。
3、肝功能试验
肝硬化病人有肝功异常。血胆 红素增高，多提示胆道疾病、 肝硬化、壶腹部肿瘤等。
（二）内窥镜检查
是目前诊断上消化道出血病因和部 位的首选方法。多主张出血后 24～48小时内进行急诊检查，除 明确出血部位和病因诊断外，还 可通过内镜进行止血治疗。
（三）X线钡餐检查
迅速补充血容量，纠正休克 —— 放在一切 治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时
紧急输血。紧急输血指征：①患者改变体位时出 现晕厥、血压下降和心率加快；②收缩压低于 90mmHg（或较基础压下降25％）；③血红蛋白 ﹤70g/L或血细胞比容﹤25％。输血量视患者周围 循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参 考指标。
三、实验室及辅助检查
（一）实验室检查 1、血常规：急性失血早期可无明显变化，（由于周围
血管及脾脏收缩等血液浓缩和重新分布的代偿）约在 4～12小时后红细胞计数、血红蛋白浓度才出现不同程 度下降。大出血后2～5小时白细胞数增高，血止后2～3 天恢复正常，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，由于 常伴脾功能亢进，白细胞增高不明显，甚至白细胞与血 小板计数偏低。上消化道出血后均有急性失血性贫血。 出血6～12小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞 比容下降；上消化道出血后2～5小时，白细胞数增高， 止血后2～3天降至正常
上消化道出血ppt课件
3
上消化道大量出血：
一般指数小时内失血量超过1000ml或占循 环血容量20％。临床表现为呕血和(或)黑 粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭， 危及生命,是常见的临床急症。
4
病因
上胃肠道疾病 门静脉高压 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病
上胃肠道疾病:
食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡；各 种物理性和化学性的食管损伤。
17
内镜检查
出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以 直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出 血灶进行止血治疗。
18
食道静脉曲张
胃底静脉曲张 19
十二指肠球溃疡
胃溃疡
20
Barrett食管炎
胃窦部溃疡性胃癌 21
X线钡剂检查
对明确病因有价值。 目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定
上消化道出血 诊治与护理
1
授课内容
上消化道出血定义、病因 上消化道出血临床表现 上消化道出血诊断治疗要点 上消化道出血护理评估及措施落实 上消化道出血预后估计
2
定义：
上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引 起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变 的出血。
心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、 血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、 花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意 识模糊。
12
发热
大量出血后，多数患者在24小时内出现发热， 一 般不超过38.5C，持续3－5天。原因可能为： 循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温 调节中枢功能障碍。 失血性贫血 其他 如有无并发肺炎等。
上消化道大量出血：
一般指数小时内失血量超过1000ml或占循 环血容量20％。临床表现为呕血和(或)黑 粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭， 危及生命,是常见的临床急症。
4
病因
上胃肠道疾病 门静脉高压 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病
上胃肠道疾病:
食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡；各 种物理性和化学性的食管损伤。
17
内镜检查
出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以 直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出 血灶进行止血治疗。
18
食道静脉曲张
胃底静脉曲张 19
十二指肠球溃疡
胃溃疡
20
Barrett食管炎
胃窦部溃疡性胃癌 21
X线钡剂检查
对明确病因有价值。 目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定
上消化道出血 诊治与护理
1
授课内容
上消化道出血定义、病因 上消化道出血临床表现 上消化道出血诊断治疗要点 上消化道出血护理评估及措施落实 上消化道出血预后估计
2
定义：
上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引 起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变 的出血。
心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、 血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、 花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意 识模糊。
12
发热
大量出血后，多数患者在24小时内出现发热， 一 般不超过38.5C，持续3－5天。原因可能为： 循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温 调节中枢功能障碍。 失血性贫血 其他 如有无并发肺炎等。
上消化道出血指南ppt课件
呕血者一般都伴有黑便
上、下消化道出血均可表现为黑便
黑便 或便血
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响
有黑便不一定伴有呕血
诊断便血前，须排除下列情况：
1、食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试 验阳性，但素食后即转为正常。
2、口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出 血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性
3、口服某些中草药、铁剂、铋剂、碳粉等 时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。
2.备血、建 立静脉通道
1.严密监测 出血征象
3.快速补液 输血纠正休克
4.药物治疗
病情紧急评估
1)病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克 指数是判断失血量的重要指标:
分级
失血量 （ml）
血压
心率 血红蛋白
（mmHg） (次/min) （g/L）
症状
休克指数
轻度 ＜500
基本正常
正常
• 医院的各种形式可以追溯到古希腊.大约到了13世纪，医 院逐渐从教会的手中转移世俗社会。
• 医学是一头大象，人类摸了几千年，只摸清了其中的一 部分；某个疾病呢？
• 2300多年前孟子说：医乃仁术，当合仁道。前半句讲技 术层面的特殊性,后半句体现道德层面的特殊性
• To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always
中国医师协会急诊医师分会 急性上消化道出血急诊诊治专家共识 中国急救医学2010；30（4）289-293
急性上消化道出血急诊诊治流程
6-48 h
急性上消化道出血
紧急处理
初步诊断 病情紧急评估
48 h
上消化道出血的诊断与治疗ppt课件
6
一、失血量的估计
一般状况 脉搏 血压 血象 尿素氮 “查颜 观色 数脉 测压 验血”
7
呕血与黑粪的色与量：
（1）通常：幽门以上病变出血----呕血 幽门以下病变出血----黑粪 呕血的颜色----酸性血红素----咖啡色----量、停滞时间 柏油状黑便----血红蛋白铁----硫化铁----量、停留时间 （2）出血 5 -- 7 ml —— 大便潜血实验阳性 出血 50--70 ml——出现黑便 出血1000 ml——黑便可持续1--3天，潜血可持续1周 出血2000 ml——黑便可持续4--5天，潜血可持续2周 （3）假象： 食物----富含动物血 西药----铁剂、铋剂、炭片等 中药
11
关于 休克指数
休克指数 = 脉搏数 / 收缩压 指数正常值 = 0.58 表示：血容量正常 若 指数 = 1 约失血800--1200ml（20--30%） 指数 > 1 约失血1200--2000 ml（30-50%）
12
4、血象
----Hb测定、RBC计数、PCT
• 急性出血早期，上述数值可无变化。 • ----组织液渗入血管内（3-4h），才出现； • 平均在出血后32h，Hb稀释到最大限度。 • 若以前无贫血，Hb降到7g%以下 • ----大出血，1200ml以上。 • 大出血后2--5h，WBC计数可增高 • ----通常不超过1.5万/mm2 • 肝硬化、脾功能亢进时，可不增高
8
1、一般情况
• • • • • 对失血的耐受性----女性强于男性 400ml以下----组织液、脾贮血----可无症状 400ml以上----头晕、心慌、冷汗、口干、乏力等 1000--1500ml----晕厥、四肢冷、尿少、烦躁不安等 2000ml以上----晕厥、气短、无尿等
一、失血量的估计
一般状况 脉搏 血压 血象 尿素氮 “查颜 观色 数脉 测压 验血”
7
呕血与黑粪的色与量：
（1）通常：幽门以上病变出血----呕血 幽门以下病变出血----黑粪 呕血的颜色----酸性血红素----咖啡色----量、停滞时间 柏油状黑便----血红蛋白铁----硫化铁----量、停留时间 （2）出血 5 -- 7 ml —— 大便潜血实验阳性 出血 50--70 ml——出现黑便 出血1000 ml——黑便可持续1--3天，潜血可持续1周 出血2000 ml——黑便可持续4--5天，潜血可持续2周 （3）假象： 食物----富含动物血 西药----铁剂、铋剂、炭片等 中药
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关于 休克指数
休克指数 = 脉搏数 / 收缩压 指数正常值 = 0.58 表示：血容量正常 若 指数 = 1 约失血800--1200ml（20--30%） 指数 > 1 约失血1200--2000 ml（30-50%）
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4、血象
----Hb测定、RBC计数、PCT
• 急性出血早期，上述数值可无变化。 • ----组织液渗入血管内（3-4h），才出现； • 平均在出血后32h，Hb稀释到最大限度。 • 若以前无贫血，Hb降到7g%以下 • ----大出血，1200ml以上。 • 大出血后2--5h，WBC计数可增高 • ----通常不超过1.5万/mm2 • 肝硬化、脾功能亢进时，可不增高
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1、一般情况
• • • • • 对失血的耐受性----女性强于男性 400ml以下----组织液、脾贮血----可无症状 400ml以上----头晕、心慌、冷汗、口干、乏力等 1000--1500ml----晕厥、四肢冷、尿少、烦躁不安等 2000ml以上----晕厥、气短、无尿等
上消化道出血的诊治pptppt文档
出血部位的确定
▪ 内镜检查、X线钡餐检查 ▪ 选择性的动脉造影
▪ 放射性核素扫描
常见上消化道出血的疾病
球 部 溃 疡
胃 角 溃 疡
食 管 静 脉 曲 张 出 血
糜 烂 性 胃 炎
胃 癌 伴 出 血
胃 毛 细 血 管 扩 张
十 二 指 肠 钩 虫
胃 底
黏 膜 下 肿 瘤
十 二 指 肠 息 肉
6、肠鸣音亢进。
7. 胃镜检查发现胃内有出血或血性 分泌物。
8. 选择性动脉造影或同位素扫描可 阳性发现。
血压与脉博对出血的估计
P加快，BP正常 少量出血 P加快，BP下降或脉压变小 1. 经补充血容量后BP稳定为中量出 血 2. 如BP不稳定或不恢复为大出血
体位对 P、BP影响：卧位变半卧位 P加快BP下降，出汗、头昏应输血。
怀疑消化道出血但没有消化道 出血的的任何依据
1、病史的收集和查体：认真收集病史 或进行体检。
2、实验室检查：细胞容量的检查或大 便 隐 血 实 验 。 如 果 黑 便 <1 周 ， 细 胞 容 量 <30%，有异常的生命体征。
如果黑便<1周，细胞容量<30%，有异 常的生命体征。要进行以下的处理：1、静 脉插管，2、开始静脉输入胶体溶液，3、 安放鼻胃管，可以估计出血的速度。4、若 继续观察发现：1)反复呕血。2)鼻胃管抽 出血液。3)观察生命体征血压和脉搏，病 人在卧位，座位和直立时血压和脉搏有什 么变化。
出血量的估计
OB示出血5毫升/日、黑便示出血50-70 毫升/日、胃内积血250-300毫升可出现呕 血。一次出血<400毫升,一般不出现症状。
休克的临床分类
轻度：血容量丢失<20％，病人全 身发冷、头昏、心慌、乏力、口干、心 率加快。皮肤湿冷，血红蛋白80－100克 /L。
上消化道出血的诊治流程PPT医学课件
础压＜30mmHg）； Hb＜50g/L者不宜检查 术中监护 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应 判断哪个是出血灶
44
时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查
大出血者： 紧急内镜检查 条件－血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸 目的－查找病因：识别有无静脉曲张 癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位 施行治疗
32
一般急救治疗
◦ 休息 ◦ 镇静 ◦ 吸氧 ◦ 严密观察生命体征
33
积极补充血容量
34
止血措施 口服止血药 云南白药、凝血酶 下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留 静脉止血药物 止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1 制酸剂的使用 洛赛克 、西米替丁、雷尼替丁 血管加压素的使用 垂体后叶素
Mallory-Weiss综合征(食 管贲门黏膜撕裂综合征) Dieulafoy 病(杜氏病) Budd-Chiari综合征 残窦综合征 异位胰腺 Zollinger-Ellison综合征
6
消化性溃疡
7
食管、胃底静脉曲张
8
急性胃粘膜病变
9
胃
癌
10
十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血
29
出血量的估计
◦ 便潜血阳性 ◦ 呕吐物和黑便的性状与量 ◦ 急性循环衰竭的表现 ◦ 血红蛋白测定
30
出血是否停止的判断
◦ 有无再呕血 ◦ 大便的色、量及次数 ◦ 血压、脉搏、肠鸣音及尿量情况 ◦ 尿素氮测定 ◦ 胃管监测
31
出血的病因诊断 1. 病史、症状、体征 2. 实验室检查：胃液分析、胃泌素测定 3. 上消化道内镜检查 4. Ｘ线钡餐检查 5. 选择性动脉造影 6. 锝99mTc腹部扫描 7. 超声内镜检查 8. Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查
上消化道出血诊治的指南ppt课件
❖ 开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟 钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷
❖ 皮肤苍白、湿冷
❖ 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风 样杂音
❖ 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进
❖ 右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆
精选ppt
33
实验室检查(一) 血常规
❖ 1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：
❖ 可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期， 由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以 暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量， 即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后 32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后 3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观 察有助于活动出血的判断。
精选ppt
10
应激性溃疡
❖ 严重急性感染 ❖ 外伤 ❖ 大手术后 ❖ 休克 ❖ 中风 ❖ 成人呼吸窘迫综合症 ❖ 高度紧张持续状态
精选ppt
11
急性传染病
❖ 流行性出血热 ❖ 钩端螺旋体病
精选ppt
12
药物对胃粘膜刺激
❖ 肾上腺皮质激素 ❖ 抗生素 ❖ 非甾体类抗炎药 ❖ 抗凝剂 ❖ 部分感冒药
1．反覆呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红 乃至鲜红色血便。
2．胃管抽出物有较多新鲜血。
精选ppt
44
确定有无活动出血
❖ 3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉 搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后， 中心静脉压仍在下降。
4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续 下降，网织红细胞计数持续增高。
近肿块压迫致门静脉高压
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26
上消化道出血的发病机理
❖ 肝内多发性脓肿
相关主题
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近肿块压迫致门静脉高压
ppt课件
26
上消化道出血的发病机理
❖ 肝内多发性脓肿
❖ 胆管粘膜溃疡侵蚀血管
❖ 食管贲门粘膜糜烂或撕裂
❖ 癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管 而出血
❖ 高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂
❖ 其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口
缝线渗血等。
ppt课件
27
上消化道出血的临床表现
ppt课件
25
上消化道出血的发病机理
❖ 溃疡周围小血管充血破裂 ❖ 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管 ❖ 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸
和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管 ❖ 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死 ❖ 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻
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10
应激性溃疡
❖ 严重急性感染 ❖ 外伤 ❖ 大手术后 ❖ 休克 ❖ 中风 ❖ 成人呼吸窘迫综合症 ❖ 高度紧张持续状态
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11
急性传染病
❖ 流行性出血热 ❖ 钩端螺旋体病
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12
药物对胃粘膜刺激
❖ 肾上腺皮质激素 ❖ 抗生素 ❖ 非甾体类抗炎药 ❖ 抗凝剂 ❖ 部分感冒药
❖ 血小板减少 ❖ 再生障碍性贫血 ❖ 白血病 ❖ 血友病 ❖ 真性红细胞增多症 ❖ 播散性血管内凝血
ppt课件
8
心血管疾病
❖ 急性心梗并休克 ❖ 充血性心衰 ❖ 腹主动脉瘤向肠腔穿破 ❖ 遗传性出血性毛细血管扩张症 ❖ 血管发育不良
ppt课件
9
结缔组织病
❖ 系统性红斑狼疮 ❖ 皮肌炎 ❖ 结节性多动脉炎
❖ 十二指肠炎症 ❖ 十二指肠憩室 ❖ 十二指肠肿瘤--壶腹癌
ppt课件
22
球部对吻性溃疡
ppt课件
23
胰腺及胆道疾病
❖ 胆道感染 ❖ 胆石症 ❖ 胆囊肿瘤与胆管癌 ❖ 胆道蛔虫症 ❖ 肝脓肿、肝癌、肝动脉破裂 ❖ 胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰 ❖ 急性胰腺炎并发脓肿溃破
ppt课件
24
纵隔肿瘤或脓肿破入食道
ppt课件
13
上消化道疾病
❖ 食管疾病 ❖ 胃部疾病 ❖ 十二指肠疾病 ❖ 胰腺及胆道疾病 ❖ 药性对胃粘膜刺激
ppt课件
14
上消化道出血病变分类
❖ 炎症 ❖ 溃疡 ❖ 肿瘤 ❖ 息肉 ❖ 憩室 ❖ V曲张破裂 ❖ 异物
ppt课件
15
食管疾病
❖ 食管炎 ❖ 食管消化性溃疡 ❖ 食管肿瘤 ❖ 食管静脉曲张破裂--门静脉高压 ❖ 食管异物 ❖ 食管裂孔疝 ❖ 食管贲门粘膜撕裂症--（Malloy-Weiss）
❖ 持久休克者血尿素氮升高较明显
❖ 如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般 不升高。
ppt课件
31
上消化道出血合并发热
❖ 一般不超过38.50C，可持续3~5天。 ❖ 由于血容量减少 ❖ 贫血 ❖ 周围循环衰竭 ❖ 血分解蛋白的吸收
以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。
ppt课件Biblioteka 32上消化道出血的体征
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2
部位与范围
ppt课件
3
上消化道出血的发病因素
❖上消化道疾病 ❖全身性疾病
❖上消化道出血病因的统计
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4
上消化道出血病因的统计
❖ 急性胃炎（酒精性、药物性、紧张型）， 40％；
❖ 十二指肠溃疡，
17％；
胃溃疡，
15％；
Mallory－Weiss撕裂伤，11％；
食管或胃静脉曲张， 8％。
ppt课件
16
食管溃疡
ppt课件
17
胃部疾病
❖ 消化性溃疡 ❖ 急性胃粘膜病变 ❖ 急慢性胃炎 ❖ 胃癌 ❖ 胃粘膜脱垂症 ❖ 胃术后出血 ❖ 胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤
ppt课件
18
胃角溃疡A1期
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19
溃疡腐蚀血管
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20
十二指肠疾病
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十二指肠球部溃疡
❖ 开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟 钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷
❖ 皮肤苍白、湿冷
❖ 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风 样杂音
❖ 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进
❖ 右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆
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实验室检查(一) 血常规
❖ 1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：
❖ 可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期， 由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以 暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量， 即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后 32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后 3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观 察有助于活动出血的判断。
❖ 出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出 现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒---死亡
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30
氮质血症
❖ 出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收， 致血中尿素氮升高
❖ 周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球 滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留
❖ 经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常
ppt课件
5
6
ppt课件
食管静脉曲张 胃癌
胃溃疡 十二指肠溃疡
胃黏膜糜烂 Mallory原因不明
再出血率 死亡率
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
0
结果（%）
全身性疾病
❖ 血液病 ❖ 心血管疾病 ❖ 结缔组织病 ❖ 尿毒症 ❖ 应激性溃疡 ❖ 急性传染病
ppt课件
7
与上消化道出血有关的血液病
上消化道出血
ppt课件
1
上消化道出血的定义
❖ 指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空 肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。
❖ 一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循 环血容量的20%以上，此时除呕血和黑便外， 并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰 竭。
❖ 大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克
❖ 常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）氮质血症 （4）发热
*常见体征 *实验室及其它检查
ppt课件
28
（1）呕血与黑便
❖ 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。
❖ 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红
❖ 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸 性血红蛋白，呕出呈咖啡色
❖ 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结 合生成硫化铁—柏油样便
❖ 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色
ppt课件
29
失血性周围循环衰竭
❖ 与出血量与出血速度相关
❖ 循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血 量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、 口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）
❖ 出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管 阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以 保证重要器官灌注。
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上消化道出血的发病机理
❖ 肝内多发性脓肿
❖ 胆管粘膜溃疡侵蚀血管
❖ 食管贲门粘膜糜烂或撕裂
❖ 癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管 而出血
❖ 高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂
❖ 其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口
缝线渗血等。
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27
上消化道出血的临床表现
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25
上消化道出血的发病机理
❖ 溃疡周围小血管充血破裂 ❖ 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管 ❖ 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸
和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管 ❖ 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死 ❖ 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻
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10
应激性溃疡
❖ 严重急性感染 ❖ 外伤 ❖ 大手术后 ❖ 休克 ❖ 中风 ❖ 成人呼吸窘迫综合症 ❖ 高度紧张持续状态
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11
急性传染病
❖ 流行性出血热 ❖ 钩端螺旋体病
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12
药物对胃粘膜刺激
❖ 肾上腺皮质激素 ❖ 抗生素 ❖ 非甾体类抗炎药 ❖ 抗凝剂 ❖ 部分感冒药
❖ 血小板减少 ❖ 再生障碍性贫血 ❖ 白血病 ❖ 血友病 ❖ 真性红细胞增多症 ❖ 播散性血管内凝血
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8
心血管疾病
❖ 急性心梗并休克 ❖ 充血性心衰 ❖ 腹主动脉瘤向肠腔穿破 ❖ 遗传性出血性毛细血管扩张症 ❖ 血管发育不良
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9
结缔组织病
❖ 系统性红斑狼疮 ❖ 皮肌炎 ❖ 结节性多动脉炎
❖ 十二指肠炎症 ❖ 十二指肠憩室 ❖ 十二指肠肿瘤--壶腹癌
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22
球部对吻性溃疡
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胰腺及胆道疾病
❖ 胆道感染 ❖ 胆石症 ❖ 胆囊肿瘤与胆管癌 ❖ 胆道蛔虫症 ❖ 肝脓肿、肝癌、肝动脉破裂 ❖ 胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰 ❖ 急性胰腺炎并发脓肿溃破
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纵隔肿瘤或脓肿破入食道
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上消化道疾病
❖ 食管疾病 ❖ 胃部疾病 ❖ 十二指肠疾病 ❖ 胰腺及胆道疾病 ❖ 药性对胃粘膜刺激
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14
上消化道出血病变分类
❖ 炎症 ❖ 溃疡 ❖ 肿瘤 ❖ 息肉 ❖ 憩室 ❖ V曲张破裂 ❖ 异物
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食管疾病
❖ 食管炎 ❖ 食管消化性溃疡 ❖ 食管肿瘤 ❖ 食管静脉曲张破裂--门静脉高压 ❖ 食管异物 ❖ 食管裂孔疝 ❖ 食管贲门粘膜撕裂症--（Malloy-Weiss）
❖ 持久休克者血尿素氮升高较明显
❖ 如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般 不升高。
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上消化道出血合并发热
❖ 一般不超过38.50C，可持续3~5天。 ❖ 由于血容量减少 ❖ 贫血 ❖ 周围循环衰竭 ❖ 血分解蛋白的吸收
以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。
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部位与范围
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3
上消化道出血的发病因素
❖上消化道疾病 ❖全身性疾病
❖上消化道出血病因的统计
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4
上消化道出血病因的统计
❖ 急性胃炎（酒精性、药物性、紧张型）， 40％；
❖ 十二指肠溃疡，
17％；
胃溃疡，
15％；
Mallory－Weiss撕裂伤，11％；
食管或胃静脉曲张， 8％。
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16
食管溃疡
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17
胃部疾病
❖ 消化性溃疡 ❖ 急性胃粘膜病变 ❖ 急慢性胃炎 ❖ 胃癌 ❖ 胃粘膜脱垂症 ❖ 胃术后出血 ❖ 胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤
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胃角溃疡A1期
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溃疡腐蚀血管
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十二指肠疾病
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21
十二指肠球部溃疡
❖ 开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟 钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷
❖ 皮肤苍白、湿冷
❖ 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风 样杂音
❖ 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进
❖ 右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆
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实验室检查(一) 血常规
❖ 1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：
❖ 可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期， 由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以 暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量， 即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后 32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后 3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观 察有助于活动出血的判断。
❖ 出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出 现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒---死亡
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30
氮质血症
❖ 出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收， 致血中尿素氮升高
❖ 周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球 滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留
❖ 经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常
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食管静脉曲张 胃癌
胃溃疡 十二指肠溃疡
胃黏膜糜烂 Mallory原因不明
再出血率 死亡率
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
0
结果（%）
全身性疾病
❖ 血液病 ❖ 心血管疾病 ❖ 结缔组织病 ❖ 尿毒症 ❖ 应激性溃疡 ❖ 急性传染病
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与上消化道出血有关的血液病
上消化道出血
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1
上消化道出血的定义
❖ 指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空 肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。
❖ 一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循 环血容量的20%以上，此时除呕血和黑便外， 并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰 竭。
❖ 大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克
❖ 常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）氮质血症 （4）发热
*常见体征 *实验室及其它检查
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（1）呕血与黑便
❖ 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。
❖ 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红
❖ 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸 性血红蛋白，呕出呈咖啡色
❖ 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结 合生成硫化铁—柏油样便
❖ 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色
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失血性周围循环衰竭
❖ 与出血量与出血速度相关
❖ 循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血 量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、 口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）
❖ 出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管 阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以 保证重要器官灌注。