科学幻想绘画作品申报书、信息登记表
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绘画作品申报书
申报者签名：申报者父母或监护人签名：
所在学校（幼儿园）推荐意见
负责人签名：盖章：年月日
市级组织机构推荐意见
负责人签名：盖章：年月日
省级大赛
组织机构
评审意见
评委会负责人签名：盖章：年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，集体作品不接受申报;
2.辅导教师栏内仅限于填写主要辅导教师一人情况，填写多人无效。
附件:2.4
编码：——————
河南省青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学Βιβλιοθήκη □初中生所在学校年级
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
画题：
艺术形式
作品创意说明（限100字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，本人同意无偿提供申报作品及介绍，由主办单位收入获奖全集公开出版，同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。
所在学校（幼儿园）推荐意见
负责人签名：盖章：年月日
市级组织机构推荐意见
负责人签名：盖章：年月日
省级大赛
组织机构
评审意见
评委会负责人签名：盖章：年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，集体作品不接受申报;
2.辅导教师栏内仅限于填写主要辅导教师一人情况，填写多人无效。
附件:2.4
编码：——————
河南省青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学Βιβλιοθήκη □初中生所在学校年级
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
画题：
艺术形式
作品创意说明（限100字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，本人同意无偿提供申报作品及介绍，由主办单位收入获奖全集公开出版，同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。
4、少年儿童科学幻想绘画申报书
第29 届全国青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书
性别民族出生年月
申报者情身份证号码
学历类别□幼儿园□小学生□初中生年级
申报者
1 寸免冠彩色近照
况学校全称联系电话
通讯地址邮政编码
辅
导
教
师
姓名性别出生年月所在单位职务( 或职称) 专业领域联系电话
画题：艺术形式
（限300 字以内）：
作
品
创
意
说
明
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
申报者
我（们）服从大赛评委会的决议。
确认事宜
申报者签名：监护人签名：年月日
经核实，该申报者为本校在校幼儿园学生/ 小学生/ 初中生，且出生年月介于1999年7月1 日至2009年7月1日之间，符合申报条件。
学校
确认事宜（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
省级组织机构审查及
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。
在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，
同意上报参加第29 届全国青少年科技创新大赛。
推荐意见
负责人签名：（单位盖章）年月日
全国青少年科技创新大赛组织委员会制
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
终评展示，邮寄作品时，将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
负责人签名：（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
男
民族
汉
出生年月
2002．10
学历类别
□幼儿园■小学生□初中生
年级
四年级1班
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
男
甘肃省会宁
县实验中学
教师
画题：鸡蛋别墅
艺术形式
蜡笔科幻画
作品创意说明
创意说明：近年来，科技发达，社会进步，人们的生活水平不断提高，当然他们对居住的要求也随着提高了，人们还想把家搬往空中去。为此我设计了鸡蛋别墅。它外形酷似鸡蛋，但质地非常坚硬，即使陨石撞击也毫发无损。它可以在地上跑，也可以在空中悬浮，避免了海啸、地震的困扰。加密设置是为了让人们能够根据自己的想法随意飞到目的地，可以乘座飞船外出购物，可以随意飞到其他星球去旅行……
申者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第26届全国青少年科技创新大赛。
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
男
民族
汉
出生年月
2002．10
学历类别
□幼儿园■小学生□初中生
年级
四年级1班
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
男
甘肃省会宁
县实验中学
教师
画题：鸡蛋别墅
艺术形式
蜡笔科幻画
作品创意说明
创意说明：近年来，科技发达，社会进步，人们的生活水平不断提高，当然他们对居住的要求也随着提高了，人们还想把家搬往空中去。为此我设计了鸡蛋别墅。它外形酷似鸡蛋，但质地非常坚硬，即使陨石撞击也毫发无损。它可以在地上跑，也可以在空中悬浮，避免了海啸、地震的困扰。加密设置是为了让人们能够根据自己的想法随意飞到目的地，可以乘座飞船外出购物，可以随意飞到其他星球去旅行……
申者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第26届全国青少年科技创新大赛。
20071116153427170科学幻想绘画作品申报书
：
市级
组织
机构
审查及
推荐
意见
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 22届河南省青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁;
3.辅导教师仅限一人。
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校全称
年 级
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
画题：
艺术形式
作品创意说明（限100字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
市级
组织
机构
审查及
推荐
意见
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 22届河南省青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁;
3.辅导教师仅限一人。
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校全称
年 级
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
画题：
艺术形式
作品创意说明（限100字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
科幻画申报书
负责人签名：（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
第29届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
男
民族
汉
出生年月
2006.12
学历类别
□幼儿园■小学生□初中生
年 级
二年级
学校全称
联系电话
通讯地址
甘肃省会宁县会师镇中天小区
邮政编码
730700
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
男
小高
教育教学
画题：风雨雷电转化器
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：2013年10 月15 日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第29届全国青少年科技创新大赛。
艺术形式
彩笔画
作品创意说明
每当风雨发作、电闪雷鸣时，许多能量都在我们的身边想发明一台设备能将这些巨大的能量收集起来，为我们的生活所用那该多啊！
我设计的这台能源能量收集器不仅能收集雷电释放的巨大能量，并把它转化为生活所用的交流电，而且它将刮风和下雨所产生的能量收集起来转化为电能，将这些电能输送到千家万户。设备运转时所产生的垃圾也能通过相应的设备，变废为宝。这样，我们可以有效的利用风、雨、雷、电释放的能量为人们服务。
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
第29届全国青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
男
民族
汉
出生年月
2006.12
学历类别
□幼儿园■小学生□初中生
年 级
二年级
学校全称
联系电话
通讯地址
甘肃省会宁县会师镇中天小区
邮政编码
730700
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
男
小高
教育教学
画题：风雨雷电转化器
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：2013年10 月15 日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第29届全国青少年科技创新大赛。
艺术形式
彩笔画
作品创意说明
每当风雨发作、电闪雷鸣时，许多能量都在我们的身边想发明一台设备能将这些巨大的能量收集起来，为我们的生活所用那该多啊！
我设计的这台能源能量收集器不仅能收集雷电释放的巨大能量，并把它转化为生活所用的交流电，而且它将刮风和下雨所产生的能量收集起来转化为电能，将这些电能输送到千家万户。设备运转时所产生的垃圾也能通过相应的设备，变废为宝。这样，我们可以有效的利用风、雨、雷、电释放的能量为人们服务。
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
注意：申报人填报电子版并完成打印后，按要求盖章，并在每页签字。
第35届陕西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
年月日
学历类别
幼儿园小学生初中生
年级
学校全称
监护人姓名
单位
联系电话
身份证号码
通讯地址
辅导教师
姓名
性别
身份证号码
所在单位
申报者签名：监护人签名：年月日
监护人联系电话：
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日学校校长（负责 Nhomakorabea）联系电话：
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
注意：申报人填报电子版并完成打印后，按要求盖章，并在每页签字。
第35届陕西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
年月日
学历类别
幼儿园小学生初中生
年级
学校全称
监护人姓名
单位
联系电话
身份证号码
通讯地址
辅导教师
姓名
性别
身份证号码
所在单位
申报者签名：监护人签名：年月日
监护人联系电话：
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日学校校长（负责 Nhomakorabea）联系电话：
科学幻想绘画登记表
学校参赛作品登记表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 作品名称 未来 太空游乐园 海底村 海底乐园 太空值班车 变废为宝 作者 高伟 梁雯雯 任琪玥 耿世枫 王鹏宇 胡新涛 性别 男 女 女 女 男 男 男 女 男 女 女 出生年月 1996.11 1997.4 2000.8 1998.4 2003.11 1999.10 1999.11 2000.2 2003.7 2004.4 2006.1 学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 辅导教师 联系电话 杜牛 杜莉 李丽 杜莉 程新芝 黄世琼 朱玉娟 刘恩慧 耿迎迎 刘恩慧 姚淑群 黄世琼 樊荣 6841074 6841074 6841074 6841074 6841074 6841074 6841074 6841074 6841074 6841074 6841074
太空世界真奇妙 皓月 高雪怡
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 作品名称 未来 太空游乐园 海底村 海底乐园 太空值班车 变废为宝 作者 高伟 梁雯雯 任琪玥 耿世枫 王鹏宇 胡新涛 性别 男 女 女 女 男 男 男 女 男 女 女 出生年月 1996.11 1997.4 2000.8 1998.4 2003.11 1999.10 1999.11 2000.2 2003.7 2004.4 2006.1 学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 朱巷中心学校 辅导教师 联系电话 杜牛 杜莉 李丽 杜莉 程新芝 黄世琼 朱玉娟 刘恩慧 耿迎迎 刘恩慧 姚淑群 黄世琼 樊荣 6841074 6841074 6841074 6841074 6841074 6841074 6841074 6841074 6841074 6841074 6841074
太空世界真奇妙 皓月 高雪怡
少年儿童科学幻想绘画申报书
申报者签名（手写）：监护人签名（手写）：年月日
市级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在市第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第32届山西省青少年科技创新大赛。
负责人签名（手写）：（单位盖章）年月日
山西省青少年科技创新大赛组织委员会制
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页粘贴在作品背面左上角位置。第32届山西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
所在市：________所在学校（盖章）________出生年月
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
身份证号码
学校全称
联系电话
通讯地址
手机号码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
南丰学区
教育
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
市级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在市第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第32届山西省青少年科技创新大赛。
负责人签名（手写）：（单位盖章）年月日
山西省青少年科技创新大赛组织委员会制
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页粘贴在作品背面左上角位置。第32届山西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
所在市：________所在学校（盖章）________出生年月
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
身份证号码
学校全称
联系电话
通讯地址
手机号码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
南丰学区
教育
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
9科技创新大赛科幻画申报表
现在我们所生活的环境有许多污染……，随着科技的发展，宇宙中会有更多的废弃物污染着我们生存的环境。
于是，我就创造了一个宇宙环境清洁站，它可以使宇宙中的许多废弃物经过合理的处理转换成新的能源服务于人类。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
市级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在市（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第29届河北省青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
三河市第9届青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
男
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
六年级
学校全称
Байду номын сангаас联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：能量转换器
艺术形式
科学幻想画
作品创意说明
于是，我就创造了一个宇宙环境清洁站，它可以使宇宙中的许多废弃物经过合理的处理转换成新的能源服务于人类。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
市级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在市（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第29届河北省青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
三河市第9届青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
男
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
六年级
学校全称
Байду номын сангаас联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：能量转换器
艺术形式
科学幻想画
作品创意说明
青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画项目申报书
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：
市级
组织
机构
审查及
推荐
意见
我们已要求该项目作者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届山东省青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
山东省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校全称
年级
学校
通讯地址
邮政ห้องสมุดไป่ตู้码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
画题：
艺术形式
作品创意说明（限100字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
申报者签名：监护人签名：
市级
组织
机构
审查及
推荐
意见
我们已要求该项目作者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届山东省青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
山东省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校全称
年级
学校
通讯地址
邮政ห้องสมุดไป่ตู้码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
画题：
艺术形式
作品创意说明（限100字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
儿童科学幻想绘画项目申报书
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：
活动所依
托单位审
查及上报
意见
同意上报该活动参加第届临沂市青少年科技创新大赛。
单位负责人签字：单位盖章：
年月日
县（区）级
组织机构
审查及推荐
意见
我们已要求该项目作者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届临沂市青少年科技创新大赛。
吴飞飞
女
27
美术学
白旄镇中心小学
一级
画题：遨游太空
艺术形式
科幻画
作品创意说明（限100字以内）：
在现代科技发达的社会，人类已经顺利往返太空之间，而太空旅行成了千家万户的愿望，这幅作品恰恰反映人类坐着宇宙飞船在太空遨游的情景。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
临沂市青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
李保翰
性别
男
民族
汉
出生年月
2002.12
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校全称
白旄镇中心小学
年级
五年级
学校
通讯地址
临沭县白旄镇
邮政编码
276700
学校电话
6330626
辅导教师
Байду номын сангаас姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
负责人签名：盖章：年月日
市级组织
机构评审
申报者签名：监护人签名：
活动所依
托单位审
查及上报
意见
同意上报该活动参加第届临沂市青少年科技创新大赛。
单位负责人签字：单位盖章：
年月日
县（区）级
组织机构
审查及推荐
意见
我们已要求该项目作者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届临沂市青少年科技创新大赛。
吴飞飞
女
27
美术学
白旄镇中心小学
一级
画题：遨游太空
艺术形式
科幻画
作品创意说明（限100字以内）：
在现代科技发达的社会，人类已经顺利往返太空之间，而太空旅行成了千家万户的愿望，这幅作品恰恰反映人类坐着宇宙飞船在太空遨游的情景。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
临沂市青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
李保翰
性别
男
民族
汉
出生年月
2002.12
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校全称
白旄镇中心小学
年级
五年级
学校
通讯地址
临沭县白旄镇
邮政编码
276700
学校电话
6330626
辅导教师
Байду номын сангаас姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
负责人签名：盖章：年月日
市级组织
机构评审
科学幻想绘画表格申报
常德市青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校
年级
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
民族
年龄
专业
所在单位
联系手机
画题：
艺术形式
作品创意说明（限100字以内）：
申报者确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及介绍，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。
申报者或监护人签名：
县级组织
机构审查
及推荐意见
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届常德市青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
市级大赛组织机构评审意见
此作品被评为第届常德市青少年科技创新大赛科幻画等奖。
评委会主任签名：组织机构盖章：
年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
2.辅导教师仅限一ຫໍສະໝຸດ 。
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校
年级
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
民族
年龄
专业
所在单位
联系手机
画题：
艺术形式
作品创意说明（限100字以内）：
申报者确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及介绍，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。
申报者或监护人签名：
县级组织
机构审查
及推荐意见
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届常德市青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
市级大赛组织机构评审意见
此作品被评为第届常德市青少年科技创新大赛科幻画等奖。
评委会主任签名：组织机构盖章：
年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
2.辅导教师仅限一ຫໍສະໝຸດ 。
1科技创新大赛科幻画申报表
负责人签名：（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
艺术形式
科学幻想画
作品创意说明
平时我很喜欢看各种各样的科幻片，不由得产生了一种想法，可不可以把我们的家移到外星球去呢？那该有多神奇啊！我的画就是描绘了多年后，我们人类真的成功移居月球，并在上面建立起了自己的家园。可因为月球上失重的现象，人们出行将会拥有特殊的交通工具，形态各异，千变万化，不亦乐乎。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
市级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在市（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第29届河北省青少年科技创新大赛。
三河市第9届青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
六年级
学校全称
联系电话
03163521190
通讯地址
邮政编码
065204
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：月球上的家
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
艺术形式
科学幻想画
作品创意说明
平时我很喜欢看各种各样的科幻片，不由得产生了一种想法，可不可以把我们的家移到外星球去呢？那该有多神奇啊！我的画就是描绘了多年后，我们人类真的成功移居月球，并在上面建立起了自己的家园。可因为月球上失重的现象，人们出行将会拥有特殊的交通工具，形态各异，千变万化，不亦乐乎。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
市级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在市（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第29届河北省青少年科技创新大赛。
三河市第9届青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
六年级
学校全称
联系电话
03163521190
通讯地址
邮政编码
065204
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：月球上的家
全国青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报表
机构
审查及
推荐
意见
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届全国青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
全国
大赛
组织
机构
评审
意见
此作品被评为第 届全国青少年科技创新大赛科幻画 等奖。
评委会主任签名：组织机构盖章：
年 月 日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
所在单位
职务或职称
画题：
艺术形式
作品创意说明（限100字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及介绍，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：
省(区、
市)级
组织
附件:2.1
全国青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报表
请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省（市、区）的名称：
□全ห้องสมุดไป่ตู้赛
□省（市、区）赛 ( )
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校
年 级
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁;
3.辅导教师仅限一人。
审查及
推荐
意见
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届全国青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
全国
大赛
组织
机构
评审
意见
此作品被评为第 届全国青少年科技创新大赛科幻画 等奖。
评委会主任签名：组织机构盖章：
年 月 日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
所在单位
职务或职称
画题：
艺术形式
作品创意说明（限100字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及介绍，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：
省(区、
市)级
组织
附件:2.1
全国青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报表
请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省（市、区）的名称：
□全ห้องสมุดไป่ตู้赛
□省（市、区）赛 ( )
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校
年 级
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁;
3.辅导教师仅限一人。
河南省青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
艺术形式
科幻画
作品创意说明（限100字以内）：
这幅画展示了神奇的太空，鲸鱼驼着一座城市正飞向月球，人类的足迹遍布太空，各星球之间可以互通往来。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁;
3.辅导教师仅限一人。
所在学校、单位（盖章）：
申报者情况
姓名
李纪亨
性别
男
民族
汉
出生年月
200904
现学历类别
□幼儿园√□小学生□初中生
所在学校全称
河南省固始县第一小学
年级
一年级
学校
通讯地址
河南省固始县中山大街第一小学
邮政编码
465200
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
汪伟
女
32
中文
固始县第一小学
教师
画题：飞向月球
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名（手写）：李纪亨监护人签名（手写）：牛婷
县（市）区、市区中学组织机构评审情况及推荐意见
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第十九届郑州市青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
科幻画
作品创意说明（限100字以内）：
这幅画展示了神奇的太空，鲸鱼驼着一座城市正飞向月球，人类的足迹遍布太空，各星球之间可以互通往来。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁;
3.辅导教师仅限一人。
所在学校、单位（盖章）：
申报者情况
姓名
李纪亨
性别
男
民族
汉
出生年月
200904
现学历类别
□幼儿园√□小学生□初中生
所在学校全称
河南省固始县第一小学
年级
一年级
学校
通讯地址
河南省固始县中山大街第一小学
邮政编码
465200
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
汪伟
女
32
中文
固始县第一小学
教师
画题：飞向月球
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名（手写）：李纪亨监护人签名（手写）：牛婷
县（市）区、市区中学组织机构评审情况及推荐意见
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第十九届郑州市青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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附件1：
第33届陕西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
年月日
学历类别
幼儿园小学生初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
年月日
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版物以及相关公益科普活动使用等，不要求退还），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校幼儿园学生／小学生／初中生，且出生日期介于2003年7月1日至2012年6月30日之间，符合申报条件。
第33届陕西省少年儿童科学幻想绘画作品信息统计表
年月日
陕西省市县
学校名称：
一、申报者和学校及家长基本信息
作者姓名
性别
身份证号码
出生年月日
年月日
民族
现在学历
年级
家长姓名
家长电话
所在省份
所在市区县
学校名称
学校电话
学校地址
学校邮政编码
学校校长姓名
学校校长电话
二、申报作品基本信息
作品名称
艺术形式
作品创意说明
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画
奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全国青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）：年月日
注:艺术形式：油画、国画、水彩画、水粉画、钢笔画、铅笔画、蜡笔画、版画、粘贴画、电脑绘画等
（300字以内）
三、指导教师信息
姓名
性别
出生年月日
所学专业
学历
现任职称
办公电话
移动电话
即时通讯
电子信箱
工作单位
第33届陕西省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
申报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
出生日期
年月日
学历类别
幼儿园小学生初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
年月日
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版物以及相关公益科普活动使用等，不要求退还），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校幼儿园学生／小学生／初中生，且出生日期介于2003年7月1日至2012年6月30日之间，符合申报条件。
第33届陕西省少年儿童科学幻想绘画作品信息统计表
年月日
陕西省市县
学校名称：
一、申报者和学校及家长基本信息
作者姓名
性别
身份证号码
出生年月日
年月日
民族
现在学历
年级
家长姓名
家长电话
所在省份
所在市区县
学校名称
学校电话
学校地址
学校邮政编码
学校校长姓名
学校校长电话
二、申报作品基本信息
作品名称
艺术形式
作品创意说明
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
省级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画
奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全国青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）：年月日
注:艺术形式：油画、国画、水彩画、水粉画、钢笔画、铅笔画、蜡笔画、版画、粘贴画、电脑绘画等
（300字以内）
三、指导教师信息
姓名
性别
出生年月日
所学专业
学历
现任职称
办公电话
移动电话
即时通讯
电子信箱
工作单位