同济大学流行病学-第七章诊断试验和疾病筛检

第七章 诊断试验和疾病筛检

第一节 概述

一.筛检（screening）

1.定义：时间是运用快速、简便的实验、检查或其他手段，自表面健康的人群中去发现那些未被识别的可以病人或有缺陷者。用于筛检的试验成为筛检试验。

筛检是流行病学研究方法之一，属于观察性研究范畴。

2.目的：①疾病的早期发现、早期诊断和早期治疗，属于二级预防的内容。如常见的有结核、高血压、糖尿病、乳腺癌、子宫颈癌等。

②检出某种疾病的高危人群。高危人群是指该人群发生某种疾病的可能性显著高于一般人群。例如生活方式关联疾病的吸烟人群、运动不足的办公室工作人群等。近年来还开始了筛检疾病易感基因和有害基因的国内工作。因为这类筛检是针对疾病病因的，故属于一级预防。

③传染病和医学相关事件的预防和控制。主要指一些特殊人群和职业人群中检查和控制传染源或某些医学相关事件的诱因，以保护人群的大多数免受其伤害。如对静脉吸毒人群艾滋病毒感染标志的筛检等。

3.类型

人群 整群筛检——以整个目标人群为对象

选择性筛检——以群体中的一个亚群或有某种特征

的人群为对象

目的 治疗性筛检——未早发现、早治疗

预防性筛检——为了查出某病的高危人群

方法 单项筛检——如餐后2h血糖

多项筛检——如胸痛+痰培养筛检肺结核

二.诊断（diagnosis）

1.定义：诊断是进一步把病人与可疑有病但实际无病者区别开来。他不同于筛检。因此，诊断对下一步治疗有决定意义，诊断正确与否至关重要。

用于诊断的试验称为诊断试验.

第二节 试验方法的评价

一.实验方法评价的程序

试验方法评价的基本方法是与诊断某疾病的金标准作盲法和同步比较，基本步骤是：

（一）确定金标准（gold standard）

1.目的：避免发生错误分类偏倚，及时病人组中不致于混入假病人（非疾病之人）和非病人组中（对照组）不混有真病人（所研究疾病的患者）

2.金标准——是指用来分辨病人与非病人的标准评价方法。

3.常见的金标准

①病理学检查（组织活检和尸体解剖）

②外科手术发现

③特殊的影响学诊断（如用冠状动脉造影诊断冠心病）

④长期随访观察所得到的结果

4.对有些诊断困难的疾病，可能按时还没有真正意义上的金标准或是因诊断过程复杂，且费用昂贵等。此时可选择一个相对较好的方法作为全标准。

（二）选择研究对象

研究对象包括两组，一是被金标准确诊的病例组，另一组是金标准证实无该病的人群（对照组）。

病例除要求用金标准正确诊断外，同时还要求所选病例有代表性。

应包括临床各型（轻、中、重）各期（早、中、晚）及有或无并发症。

对照不仅仅是正常人，也可来自其他病例，尤其是容易与疾病相混淆的其他病例。

（三）样本大小

因为实验方法的评价也是对样本的研究，因此需要有足够的样本量，可以参照统计学部分的内容。

（四）同步评价

被评价的诊断试验方法，因采用盲法观察，同步地对研究对象进行检查。根据其记过，评价去诊断价值。

二.诊断实验的评价

诊断实验的评价主要是从真实性（validity）、可靠性（reliability）和预测值等方面进行的。

（一）真实性

真实性——是指测量值与实际值的符合程度。

根据评价程序，任何实验结果都有四种情况（参照P362图30-1）

表30-1 诊断性试验方法评价 金标准 结果

有病

无病 合计 阳性

a(真阳性) b（假阳性） a+b 阴性

c(假阴性) d（真阴性） c+d 合计 a+c b+d N 正确结果 ①真正有病的实验结果阳性（真阳性a） ②无病人中实验结果阴性（真阴性d） 错误结果 ①真正有病的人试验结果阴性（假阴性c） ②无病人中实验结果阳性（假阳性b） 真实性包括对有病和无病的识别能力，主要评价指标是

1.灵敏度（sensitivity,Se）

灵敏度——即真阳性率，是指在真正有病的人中，实验结果阳性的百分率。

灵敏度表示试验方法对疾病的检出能力，灵敏度越高，说明该方法对疾病的检出能力越强，病人漏诊机会越少。理想的灵敏度是100%。

与灵敏度相对应的是漏诊率。

2.特异度（specificity）

特异度——即真阴性率，是指在无病的人中实验结果阴性的百分率。特异度表示试验方法对无病的检出能力。特异度越高，说明对无病的判断能力越强，无病的人误诊机会越小。理想的特异度为100%

与特异度相对应的是误诊率。

3.似然比（likelihood ratio,LR）

似然比——是指真阳性率与真阴性率之比

一项实验的似然比越大，试验的诊断价值越高。

4.Youden指数（Youden’s Index）

Youden指数——也称正确指数，是指灵敏度与特异度之和减去1

通常Youden指数越大，实验的真实性越高。

例如：参照P363表30-2甲胎蛋白诊断肝癌的评价。

注意：诊断标准，也就是诊断水平对灵敏度和特异度有很大的影响。许多指标在病人和非病人中的分布在大多数情况下并不是完全分离的。例如：血压、血糖等。

参照P363图30-1在理想（A）和实际情况（B）下正常人和糖尿病人的血糖分布。

图B糖尿病人和非病人之间血糖水平在a-b间有重叠，也就是说在此范围内，既可能是糖尿病病人，也可能是非病人。 如以a虚线处为标准，则灵敏度高（漏诊少）,但特异性低（误诊多）

如以b虚线处为标准，则特异度高（误诊少），但灵敏度低（漏诊多）

因此，就通一诊断实验来说，灵敏度和特异度是矛盾的，要提高灵敏度，必然要损失部分特异度，相反也是。

5.受试者工作特征曲线（receive operator characterristic curve.ROC曲线）

ROC曲线是以灵敏度为纵坐标，假阳性率（1-特异度）为横坐标作图所得的曲线，参照P364ROC曲线示意图。

左图：A点Youden指数最高，以此点为标准。

右图：两种方法比较时，以ＲＯＣ曲线下面积大小为好坏标