2018中小学生心理健康档案(表格)

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小学生心理健康档案

人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
获奖情况
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
（2）、困惑与烦恼
（3）、心理健康检测综合评价
心理咨询师：
年月日
学年度第学期学生心理健康检测
（1）、自我评价
差（）
家庭气氛
好（）
一般（）
差（）
经济状况（年家庭经济收入金额）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
学年度第学期学生心理健康检测
（1）、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
小学生心理健康档案
学校:
年级班
姓名:
时间:年月日
学生心理档案
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱

学生心理健康档案完整版

高力房镇中心小学
注:﹝家庭类型:核心∕单亲∕离异∕留守﹞。

﹝关注程度评估:一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。

学生心理健康档案表
备注:1、学生要客观、如实填写个人资料。

2、学生心理健康档案要严格保密,不得带出咨询室,不得复印。

非专职心理辅导老师不得查瞧本资料。

3、“关注程度(心理干预)评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明(样表):
注: 1.血型:O型∕A型∕B型∕AB型。

2、健康状况:根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”;有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的,要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。

3、困惑与烦恼:如:1、“学习很努力,成绩不理想”;2、“父母限制与伙伴交往、游玩”;3、“人际关系紧张”;4、“没有知心朋友”;5、“父母有时批评或骂自己,整天唠叨个不停”;6、“无缘无故被被人取笑欺负”;7、“身为班干部,管那些有错的同学,有时她们不但不听还说三道四”;8、“犯了错误,有时父母不耐心的开导批评,非打即骂;9、同学不尊重自己,给自己起绰号”;10、其她…。

中小学生心理健康档案卡

工作：
家
母亲姓名：
年龄：文化程度：
工作：
庭
目前居住：□家里 □祖父母家□外祖父母家
□其它亲友家
□住校
情
其它：
况
环境：□独用房间
□共用房间□宽敞□拥挤
□安静□嘈杂
其它：
成长经历
学习生活
人
与父母的关系：
人际关系状况
与教师的关系：
与同学的关系：
中小:
性别：
出生：年月曰
民族：
籍贯：
入学时间：
班级：
□很差
目前健康状况：□很好
□良好 □普通 □较差
曾患特殊疾病：□无
□脑炎 □癲痫 □心脏病
□过敏症
□肺结核
□小儿麻痹症□其它：
是否独生子女：□是 □否同胞人数：人,
其中：兄
弟姐妹
父亲姓名：
年龄：文化程度：

中心小学学生心理健康档案表模板

中心小学学生心理健康档案表模板中心小学学生心理健康档案表模板
1.学生基本情况
姓名。

性别：
出生年月：
身体健康状况。

家庭住址：
血型：
生理缺陷：
兴趣特长：
2.家庭基本情况
家庭组织结构。

家庭居住环境。

父母姓名。

父母职业、职务、电话。

家长教育方式与态度。

独生子女：是/否
父母学历：
A。

大学
B。

高中及中专
C。

初中
D。

小学
3.学生自我评价
人际关系：
研究成绩：
研究态度：
研究惯：
思想品德：
行为惯：
身体状况：
自控能力：
4.关键事件
对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾等。

改写后的文章：
中心小学学生心理健康档案表模板
1.学生基本情况
姓名、性别、出生年月、身体健康状况、家庭住址、血型、生理缺陷和兴趣特长是学生基本情况的要点。

2.家庭基本情况
家庭组织结构、家庭居住环境、父母姓名、职业、职务和电话、家长教育方式和态度、独生子女和父母学历是家庭基本情况的要点。

3.学生自我评价
人际关系、研究成绩、研究态度、研究惯、思想品德、行为惯、身体状况和自控能力是学生自我评价的要点。

4.关键事件
关键事件是指对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如家庭变动、亲人逝去、天灾等。

在档案中记录这些事件，有助于了解学生的心理状况，及时采取有效措施，帮助学生度过难关。

中小学生心理健康档案表

中小学生心理健康档案表备注：1。

学生要客观如实填写个人资料。

2。

学生心理健康档案要严格保密。

本资料不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导人员不得查看本资料。

学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。

学生心理档案一般要在学生离校后封存。

3。

“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

学生心理健康档案表填写注意事项一、本心理健康档案表适合于中小学生，填写时，（以校内班主任和其他课任老师的观察反映内容为重要依据）：小学生一至二年级学生由家长全程代为填写，三至六年级学生由家长辅导填写。

所有学生填写完毕后，由家长于本表右下角签字。

二、本表填写一律用黑色碳素笔，尽量做到整洁，详尽，全部内容务必属实。

三、本表第二部分“身体状况”：生理缺陷，指是否有身体方面残疾，或是否有口吃等；消极心理，指该生是否有长达一个星期以上的心境不佳；既往病史，指该生是否有医院备档的疾病史；身体发育状况，指该生在生长发育过程中是否有过度区别于常态的状况出现。

四、本表第三部分“家庭状况”：家庭氛围，填良好，有待改善，差（三个选项）；家长的教育方式，填写赏识，呵责等，可根据自身情况简明如实作答；亲子关系，填写良好，一般，差（三个选项）。

五、本表第四部分“学习生活状况”：共十个考察内容，第一至六项，填写良好，一般，差（三个选项）；第七项，填写是或否（两个选项）；第八项，填写喜爱或厌恶（两个选项）；第九和十项，填写良好，一般，差（三个选项）。

六、本表第五部分“人际关系状况”：填写良好，一般，差（三个选项）。

七、本表第六部分“成功经历”与“失败经历”，只填写最为重要的有影响的一件即可。

八、本表第七部分“困惑与烦恼”，只可填写近一个星期来所发生在该生生活学习中的事件或状况。

九、本表最后的“心理干预”和“关注程度评估”由心理老师在全面了解填写后的心理健康档案的基础上，由心理老师填写。

十、以上内容由班主任切实向学生认真细致传达后，由学生将心理健康档案表带回家中，由家长全程填写或在家长辅导下填写。

小学学生心理健康档案

□情绪障碍（分离性焦虑、儿童恐惧症□退缩行为
□嫉妒性行为□其它障碍（多动症、自闭症等）
原因分析
心
理
辅
导对策及来自过程辅导效果
备注
**小学学生心理健康档案
制表：心理健康教育活动室档案编号：
姓名
性别
□男□女
出生年月
所属班级
建档时间
家庭地址
联系电话
问题表现
□说谎□吸吮手指□咬指甲□智力障碍□任性
□言语发展滞后（发展迟缓、口吃）□攻击性行为
□破坏性行为□进食障碍（神经性厌食、神经性呕吐）
□习惯性阴部摩擦□遗尿与眠障碍（夜惊、梦游症、梦魇）

心理健康档案表格模板格

学生心理健康档案
自己状况
家庭情况
心理健康状况
个人疑惑与烦恼
出生
姓名性别民族
年代
政治
班级籍贯
容颜
年
姓名与自己关系工作或学习单位
龄
家长的教育方式：民主、宽松、听任、严格（用“ √”选择）
1、人品完6、自我议论
1、健康状态
整正确
2、智力正7、人际关系
综2、不良状态常友善合
3、情绪健评
8、心理行为3、心理阻碍
康
价
4、意志健
吻合小学生
的年龄征4、心理疾病全
5、适应能
力强
能否参加能否参加
能否参加
时间集体心理心理健康
心与心理健康有关的活动
指导讲座
理
辅
导
记
录
注意 : 此表填写必定要照实。

小学生心理健康档案表

学生心理健康档案
姓名学生情况班级
姓名
家庭成员情况
性
别
民族
政
治面
籍贯
貌
年人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康康状况
4、意志健全
5、适应能力强
6、自我评价正确
7、人际关系和谐 8、心理行为符合小学生的年龄特征
1、健康状态
综
2、不良状态
5、适应能力强
6、自我评价正确
7、人际关系和谐 8、心理行为符合小学生的年龄特征
1、健康状态
综
2、不良状态
合
评
3、心理障碍
价 4、心理疾病
导致心理问题的主要原
因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
精品文档 .
合
评
3、心理障碍
价 4、心理疾病
导致心理问题的主要原因
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
.
精品文档
学生心理健康档案
姓名学生情况班级
家庭成员情况
姓名
性
别
民族
政
治
面
籍贯
貌
年龄
与本人关系
出生年月班主任
工作或学习单位
1、人格完整
2、智力正常
心理健 3、情绪健康康状况
4、意志健全

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表个人
简介姓名
籍贯
年，班级
Email(QQ)
身体
状况
家庭
状况血型
既往病史
身体健康状况
家庭住址
家庭人口
父亲
母亲职业
职业家庭联系
家庭氛围
亲子关系
学生心理健康状况一览表
学年度
学习
生活
状况成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
成功经历
困惑与烦恼与父母关系
与老师关系
与同学关系一二
失败经历三四五六生理缺陷宗教信仰
是否独生子女
文化程度
文化程度
性别
民族
性格出生年月
政治面貌
爱好特长
联系电话
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家长的教育方式
是否是单亲或离异家庭
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。

）
关注程度评估（以心理干预的程度取：
一般关注，重点关注，跟踪关注。

）
备注：
1。

"学生要客观如实填写个人资料。

3。

"“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

心理健康学生档案空表格

填表人：填表时间
二、每周辅导记录
获
得
资
料
的
途
径
观
察
与
交
谈
学习动机：
自我认识：
学习态度：
注意力：
意志力：
家长教育方式：
爱好特长
班级
家
庭
情
况
家
庭
成
员
姓名
关系
年龄
文化程度
工作单位及职务
是否独身子女
排行
教养方式
民主专制放任
经济情况
身体状况
家庭住址
学
习
生
活
学习成绩
教学变迁
交Hale Waihona Puke 际水平学习能力奖惩情况
行为习惯
有重大影响的社会生活事件
（如家庭成员的死亡、父母离异、与教师同学关系紧张、生活条件改变、影响生活的重大挫折等）
集美小学心理健康学生档案
说明
1.本档案的编制、测试、解释和评述由集美小学心理课题小组负责，任何人未经许可不得擅自对测试结果随意解释。
2.本档案只供心理课题小组人员查阅，任何人未经许可不得查阅。
3.本档案存放在心理咨询室。
4.本档案不准外传。
一、影响学生心理发展的基本资料
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族

中小学生心理健康档案 2

差（）
家庭气氛
好（）
一般（）
差（）
经济状况（年家庭经济收入金额）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
获奖情况
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
团体心理咨询记录
年月日自时分始，时分结束。
成员列表
姓名
性别
班级
团体简介
咨询次数
第次
备注
咨询缘由：
咨询过程：
教师姓名
性别
学历
职业
备注
沟通事由：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：
咨询员：与家长沟通ຫໍສະໝຸດ 录年月日自时分始，时分结束。
家长姓名
性别
学历
职业
学生姓名
班级
性别
年龄
备注
家长自述：

心理健康档案表

XX学校（院）学生心理健康档案
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，
提高心理承受能力和应对挫折的能力。

2、启动心理干预机制，缓解心理危机。

帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾
听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。

3、建议接受学校（院）心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界
环境。

弥补人格形成上的不足。

4、列为重点关怀对象，由学校（院）相关部门人员对学生定期的心理辅导和交流。

5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。

通过积极开展丰富多彩的校园活动
和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会
和舞台，以有利于个性心理的健康发展。

6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节
和疏导工作。

7、到心理治疗机构接受心理治疗。

注意:此表填写一定要如实。

心理健康档案表格

学生心理健康档案表
本人情况姓名性别民族
出生年
月班级政治面貌籍贯
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心理健康状况
1、人格完整6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合中
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心理辅导记录
时间
是否参加
团体心理
辅导
是否参加
心理健康
讲座
是否参加
与心理健康有关的活动20 年度
20 年度
20 年度
20 年度
注意:此表填写一定要如实。

心理健康状况按（数字）1-10分填写
辅导人：。

中学生心理健康档案(完整版)

清河县王官庄中学
年级班学生心理健康汇总表
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。

﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。

学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。

2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。

2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。

3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。

学生心理健康档案(学生填写)

不喜爱
父母关系
□✔1. 和睦；□ 2. 不和；□ 3. 分居；□ 4. 离异。
家庭气氛
□✔1. 和谐；□2. 普通；□ 3. 欠和谐；□ 4. 沉闷；□ 5. 其他：
学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
重大生活事件
序号
时间
事件经过
1
2
3
学生心理健康档案
个人情况
姓名
性别
民族
出生年月
系别
班级
联系方式
家庭住址
兴趣特长
学习情况
健康状况
□✔很好；□良好；□普通；□较差；□很差。若差请具体描述：
过往病史
□✔无；□脑炎；□癫痫；□心脏病；□哮喘；□过敏症；□肺结核；□小儿麻痹；
□其他：
家庭情况
家庭成员
称谓
姓名
年龄
职业
联系方式
你对他（她）的喜爱程度

学生心理健康档案

喜欢
4、成功与失败经历
成功经历
序号
时间
事件
1
2
3
4
5
6
失败经历
1
2
3
4
5
6
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
5、困惑与烦恼
学生心理档案内容
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
兴趣与特长
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较Leabharlann 喜爱无所谓不
喜爱
继父母（或）养父母情况
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不