2017年贫困户信息采集表

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年贫困村信息采集表

年度贫困村信息米集表一、根本情况省〔区、市〕：市〔地、州、盟〕：县〔市、区、旗〕：镇〔乡、苏木〕：行政村：村负责人：职务级别：村办公：贫困村属性〔单项选择〕：口贫困村□经济溥弱村□十一五贫困村□十二五贫困村□非贫困村开展方向属性〔单项选择〕：口中央村镇□过渡村镇□一般村镇地形地貌属性〔单项选择〕：口山区村镇□丘陵村镇口平坝村镇中共党员数量〔人〕: 大学生村官数量〔人〕：B1自然村〔村民小组〕数〔个〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B3f残疾人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B2总户数〔户〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表, 须在此表米集〕B4劳动力人数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B2a贫困户数〔户〕〔不必填,由户表或自然村表生成〕—B4a外出务工人数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B2b低保户数〔户〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B5耕地面积〔亩〕B2c五保户数〔户〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B5a有效灌溉面积〔亩〕B3总人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B6林地面积〔亩〕B3a贫困人口数〔人〕〔不必填,由户表或自然村表生成〕—B6a退耕还林面积〔亩〕B3b低保人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B6b林果面积〔亩〕B3c五保人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B7牧草地面积〔亩〕B3d少数民族人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须手工填写〕B8水面面积〔亩〕B3e妇女人口数〔人〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕:、开展现状1.收入情况B9农民年人均纯收入〔元〕B10村级集体经济收入〔万元〕2.社会保证B11参加新型农村合作医疗人数〔人〕B13参加城镇职工根本养老保险人数〔人〕B12参加城乡居民根本养老保险人数〔人〕3.村级道路畅通B14行政村到乡镇是否通沥青〔水泥〕路B15行政村是否通客运班车口是□否4.饮水平安B16未实现饮水平安户〔户〕B17饮水困难户数〔户〕5.农村电力保证B18未通生活用电的自然村数〔个〕〔由自然村表生成, 如未米集自然村表,须在此表米集〕B20未通生活用电户数〔户〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕B19未通生产用电的自然村数〔个〕〔由自然村表生成, 如未米集自然村表,须在此表米集〕B21已通生产用电自然村〔20户以上〕数〔个〕〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须在此表米集〕6.危房改造B22危房户数〔户〕7.特色产业增收B23农民专业合作社个数〔个〕B24参加农民专业合作社贫困户数〔户〕8.乡村旅游B25开展乡村旅游的户数〔户〕B27经营农家乐的户数〔户〕B26乡村旅游从业人员数〔人〕B28经营农家乐户数年均收入〔元〕9.卫生和方案生育B29行政村卫生室个数〔个〕B31行政村公共卫生厕所个数〔个〕B30行政村执业〔助理〕医师〔人〕B32行政村生广生活垃圾集中堆放点个数〔个〕10.文化建设B33行政村文化〔图书〕室个数〔个〕11.贫困村信息化B34通宽带户数〔户〕B37通宽带的村小学个数〔个〕B35能用上网的户数〔户〕B38行政村信息员〔人〕B36已通电自然村〔20户以上〕中通宽带的村数〔由自然村表生成,如未米集自然村表,须手工填与〕三、驻村工作队情况驻村工作队员姓名政治面貌证件号帮扶〔派驻〕单位名称单位隶属关系联系驻村开始时间驻村结束时间是否队长是否第一书记填表人〔签字 ): 审核人〔签字〕填表日期：年月日。

20171201-建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明(2.5)(1)(1)

建档立卡贫困人口疾病筛查登记表注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。

填报人（姓名）： ________________ 单位： __________ 县____________ 乡____________ 村联系电话：___________________填报说明一览表与户主关系：1本人或户主2配偶3之子4之女5之女婿6之儿媳7之孙子8之孙女9之外孙子10之外孙女11之父12之母13之岳父14之岳母15之公公16 之婆婆17之祖父18之祖母19之外祖父20之外祖母20其他附件1系统对应模块基本信息、人员分类模块：依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类人员信息核准2017年11月谢取消•具他救治种类..原有田1»«醱治穽至汇弄猜该处显示为空白，建议iffi 为三个Ttt 中合理分类.创■分吻隣K: 大歳集中救治：患肴通过几次手术可二治前呢复身依芽动能力.夕喝创厉手术可治愈的也頁入大病*至丘［_三苣言兰裏专「兰P 二「三-「W 二言二二=坊至二二 h 戈M 至宅［十三苣一慢康签约报芻:蚩耆无壽手才或君手术后糞要任朗丢吏萤制病情•但是可说拳与部分生弋动能R 签人员.可选举囈病筌旳服笑・蟆病签的后奏要埴亘互沟韭信号不嵯毛埴按荃玄玫沦信息・关用”姓名: 宋活飞寰性别：雰 • 户主妊名：范哇祢冢逛住址：河：!扇ttrti 定州市箸逵證七堡£奏会"证件类生:Wil■F 证件号："个人舞码: 3B2224925738k 家庭编码： 38225877405与户主关系［之孑~■匿浆电话：*■出牛爼窮: 1999-06-29"劳动技能：无旁动能力毛子健廣哙翼；* *民族:汉族■*文化疑夏:T漣康卡号；匿疗俣邃:说明建埠立卡人员号础信办・采取彎三同歩更新方式・在分粪救治匱噸b 怪牛.埴丢人员可氐修改联至电话、宅子健康瑣家状态*茅动技韻匡疗保障、文化程度•兰户主祓设置为死亡状态时.妒萨有專庭成员可以进行―次与户主关累状态逼垂. 宣柿A 守箕科坯本晋人员备注:咗至壬三三二拒白乏台•乏雾救启救治填报、救治费用模块：依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。

建档立卡贫困户调查登记表格模板

建水县建档立卡贫困户调查登记表〔2017年6月〔现有贫困户版
农户编号：〔 - - - 调查核定时间：2017年7月日
基本信息
家庭住址：XX省红河州建水县乡〔镇村自然村号建档立卡时间：年月
户主：开户银行〔选填：建水县农村信用联社银行账号〔选填：
识别标准：国家标准
贫困户属性〔单选：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
务工时间
务工企业名称或务工内容
手机号码
1
个月
2
个月
3
个月
致贫原因
主要致贫原因<单选>
□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
其他致贫原因<最多选两项>
□因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
时间：2017年7月日
★以下为本农户在贫困人口动态管理"三评四定"各阶段评定结果〔不在走访过程中填报,不作为以上各级各类人员签字的认可范围
各
阶
段
评
定
结
果
1
2017年5月帮扶干部走访个人评定意见
□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类
第一类：无识别不精准情况,且已实现"两不愁、三保障",通过帮扶年底正常脱贫；第二类:识别后出现不精准情况,通过年度扶贫政策项目资金帮扶,实现"两不愁、三保障",必须于年底正常脱贫；第三类：识别前已存在"不精准"问题,且已实现"两不愁、三保障",进行整户剔除；第四类：识别前已存在"不精准"问题,但未实现"两不愁、三保障",进行整户剔除后通过其它非扶贫政策项目资金的帮扶实现"两不愁、三保障"；第五类：无识别不精准情况、未实现"两不愁、三保障",同时当年较难实现稳定脱贫；第六类：全家无劳力,无法通过自身发展实现"两不愁、三保障",需进行社会保障兜底；第七类："两不愁、三保障"中除住房外其余指标均已达标,且农户主观确无建房意愿,在获得农户书面证明的前提下,可于年底正常脱贫；第八类：存疑待定

(贫困户)农户信息采集表范本

3安置方式（单选）：□集中安置□分散安置
4安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
5搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
调查综合评定意见：
填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日
是否有实体产业（经工商登记并实际开展经营活动）
√否□是
是否有轿车、客运车、货运车、工程车、大型机动车（价格3万元以上的机动车）
√□否□是（类型
购置价格）
是否有现任“村三委”干部成员（村总支书记、副书记，村主任、副主任，村务监督委员会主任）
√无□有（任职时间年月）
是否有现任村民小组长成员
√无□有（任职时间年月）
√无□有
实际参加养老保险人数
2
义务教育阶段外学生费用支出（原则上为：学费+书费+学杂费+生活费－助学金－社会资助）
元
三、其他信息
是否有家庭成员在岗在编财政供养人员
□无√有
是否参加企业职工养老保险
√否□是
全家外出打工半年以上
√否□是
户籍不在本村的家庭
√否□是
是否在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房
□有√□无
农户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：县镇（乡）村大坪地村民小组（自然村）
是否是：□低保户□五保户享受人数：人
□建档立卡贫困户
户主姓名：民族：彝族户籍人口：4人家庭常住人口：4人
证件类型：√身份证□残疾证证件号码：联系电话：
家庭成员中是否有残疾人：√无□有（残疾家庭成员姓名：残疾证号：）
家庭成员中是否有患病成员：√无□有(□患大病□长期慢性病患病成员姓名：病种（患病名称)，就医是否有保障□无□有

2017年度扶贫对象动态管理信息采集录入方法(2017年11月18日)

0 5
系统网址
• 全国扶贫开发信息系统业务管理子系统是扶贫开发核心业务系统，主要用于采集录入扶贫对象、帮扶单位、帮扶责任人、驻村工作队、扶贫资金、扶贫项目等核心业务信息数据。
• 登录网址： 1.域名访问方式：/cpad/ 2.电信网络互联网IP访问方式：http://106.120.181.196/cpad/ 3.联通网络互联网IP访问方式：http://123.124.137.168/cpad/
注意事项
只允许修改未出列的贫困村村属性
修改村属性不能修改为 “非贫困村”
修改贫困村属性
统计：人、户、村增加直接到县的查询控制
所在市下拉选项中，选择“选择所有市”可以实现直接到县的统计
0 4
常见问题
问：如何查询到2017年为止所有未脱贫人口查询？
答：此查询的解释为时间截止到2017，所有脱贫状态为未脱贫和返贫的人员，操作重点在于脱贫状态的选择，目前的脱贫状态为多选，同时选择未脱贫和返贫。
• 1.原有贫困户信息更新录入。全国扶贫开发信息系统中管理的原有贫困户（包含返贫户）、标注脱贫户（包含稳定脱贫户），对照已采集《贫困户信息对照表》，在[扶贫对象-基础信息维护-2017年底-贫困户]，查询后逐户将发生变化的信息录入更新。帮扶措施需要待扶贫项目管理模块开通后，录入项目后再提取；帮扶成效从贫困户基本情况、生产生活条件、收入、卫计信息中自动提取更新。
• 6.贫困户脱贫。在[扶贫对象-动态管理（2017年底）-贫困户-脱贫/脱贫（不再享受政策）]界面，对2017年度脱贫户进行标注脱贫。是标注脱贫还是脱贫（不再享受政策），要根据入户核查、民主评议以及帮扶责任人与贫困户认可情况合理选择。
2、选中自然村前面的复选框（可多选）；

扶贫对象信息采集表及有关指标解释

附件112填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日3附件24567附件38附件4贫困户家庭成员自然增加情况表2.增加原因包括新生儿（1）、嫁入（2）、其他（3）等。

填写增加原因后括号内的编号，如嫁入填“2”。

9附件5贫困户家庭成员自然减少情况表2.减少原因包括死亡（1）、嫁出（2）、出国定居（3）、判刑收监（4）、其他（5）等。

填写减少原因后括号内的编号，如嫁出填“2”。

10附件6相关采集表填表说明和指标解释一、填表说明1．本表包括基本信息、家庭成员信息、致贫原因、收入情况、生产生活条件，以及帮扶责任人信息等六个部分。

填表人、联系电话、户主签字、填表日期等内容为纸质版采集表归档使用，不录入系统。

2．指标类型及填写说明（1）字符型：填写数字或汉字，如家庭住址、联系电话、证件号码等。

（2）数值型：需填写数字，如务工时间、工资性收入等。

（3）选择项：需要勾选，如识别标准、贫困户属性等。

（4）是否项：需填写“是”或“否”，如饮水是否安全、是否通生产用电等。

3．有些指标，如是否独生子女户、是否双女户为部分省（区）选填指标，不需要的可以不采集，省里可以在纸质版采集时将该项内容剔除。

4．除选填项（联系电话、开户银行和银行账号）外，其他指标项不得为空。

如没有外出务工的贫困人口，“务工时间”填“0”。

二、指标解释（一）基本信息1．联系电话（字符型）一般为户主电话号码，也可以填写能够联系该户主的家庭成员、亲戚、邻居、村负责人电话。

若为固定电话，需填写区号。

2．开户银行和银行账号（字符型）是指贫困户用于存取各类到户补贴资金所使用的具体开户银行和银行账号。

3．A17识别标准（字符型）指贫困户所属范围，包括国家标准、省定标准和市定标准。

国家农村扶贫标准是指依据国家统计局公布的扶贫标准。

省、市级农村扶贫标准是指某些省根据自身财力和农村低保标准，自行确定的省、市级农村扶贫标准。

本指标由省级统一填报口径，由登记员填报。

执行国家农村扶贫标准的省，登记员填写国家农村扶贫标准；执行省级农村扶贫标准的省，登记员填写省级农村扶贫标准。

贫困户信息采集统计表

附件2
贫困户信息采集统计表
、基本信息
二、家庭成员信息
—1
序A1姓号名A2
性
别
A3证件
号码
A
4
与
户
主
关
系
A7
化程
A
12A13
A14
是否
参加
新型
农村
A15
是否
参加
新型
农村
A1
6
是
否
参
A11
务是否合作
社会加
务工
工现役医疗
半-4y.
养老
城
情况
时军人或城
保险镇
或城职
间乡居
乡居工
民医
民社基
疗保
会养本
险
老保养
A A1
A8 9 0
在校健劳
生情康动
技
能
—2
三、致贫原因
—3
四、收入情况
五、生产生活条件
—4 —
—5
六、易地搬迁户需求
七、帮扶责任人
—6
联系电话：户主村书记（主任）驻村干部填年月填表人：签字：签字：签字：表日期：日
—7。

2017贫困户信息采集表

四、返贫原因（返贫户）
（单选） □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □市场原因 □产业项目失败
五、收入情况
工资性收入（元）生产经营性收入（元）财产性收入（元）五保金（元）
省系统指标(细分指标)：
转移性收入（元）计划生育金（元）低保金（元）生产经营性支出（元）
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：____省(区、市) ______市(地、州、盟) ______县(市、区、旗)_ __镇(乡、苏木) 村____自然村(屯) 联系电话：
识别标准(单选):
开户银行（选填）：
国家标准□省定标准
银行账号（选填）：一般贫困户是否低保贫困户五保贫困户是否双女户：是否
1 2 3 4 5 6 7 8
户主
三、致贫原因
主要致贫原因(单选): □因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足其他致贫原因(最多选两项): □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □ 缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
是否通生产用电与村主干路距离（公里）入户路类型住房面积（平方米）是否通生活用电饮水是否困难饮水是否安全
主要燃料类型是否加入农民专业合作社有2 3 填表人：联系电话：户主签名：填表日期：姓名性别政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间隶属关系单位地址联系电话
养老保险金（元）生态补偿金（元）其他转移性收入（元）
农资综合补贴（元）医疗救助金（元）
利息、股息、红利收入（元）

贫困户入户调查基本信息登记表

摩托车
其他
生产
耕地面积
林地面积生产用房
生产机械
生产面积
条件
生活
保障
小麦
玉米
杂粮
蔬菜ห้องสมุดไป่ตู้
全年
产值
面积
产量
面积
产量
面积
产量
面积
产量
豕庭
基本
收入
经营性
收入
工资性
收入
财产性
收入
惠民政策收入
全年总
收入
养老保险金
生态补偿金
保险金
低保金
农业补金
其他
致贫原因
帮扶措施
基础设施
现行脱贫
一批
金融支持
脱贫一批
合作社带
动脱贫一
调查人:
联系电话:
填表时间:
组贫困户入户调查基本信息登记
贫困户姓名：联系电话:
贫困户基
本信息
姓名
年龄
文化
程度
治貌政面
家庭
人口
均地人耕
年均
收入
劳动力
个数
健康
状况
是否参
加合疗
是否参
加养老
保险
是否享
受低保
豕庭成贝
基本信息
姓名
年龄
文化
程度
与户主
关系
健康
情况
整治
面貌
从业情况
生活
情况
生活用房
生活设施
原基
移民
租用
其他
电视
空调
电脑
批
发展产业
脱贫一批
提高教育
质量脱贫
一批
旅游扶贫

新识别贫困户信息采集表自然村(村民小组)信息采集表贫困户家庭成员自然增加情况表【模板】

附件1新识别贫困户信息采集表一、基本信息填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日自然村（村民小组）信息采集表一、基本情况二、生产生活条件填表人（签字）: 审核人（签字）：填表日期：年月日贫困户家庭成员自然增加情况表2.增加原因包括（1）新生儿、（2）婚入、（3）户籍迁入、（4）刑满释放、（5）收养、（6）失联人口回归、（7）补录。

填写增加原因后括号内的编号，如婚入填“2”。

贫困户家庭成员自然减少情况表2.减少原因包括（1）死亡、（2）婚出、（3）出国定居、（4）判刑收监、（5）户籍迁出、（6）农转非、（7）失联。

填写减少原因后括号内的编号，如婚出填“2”。

2018年脱贫户脱贫措施信息采集表填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日附件6相关采集表填表说明和指标解释贫困户信息采集表填表说明和指标解释一、填表说明1．本表包括基本信息、家庭成员信息、致贫原因、收入情况、生产生活条件，以及帮扶责任人信息等六个部分。

填表人、联系电话、户主签字、填表日期等内容为纸质版采集表归档使用，不录入系统。

2．指标类型及填写说明（1）字符型：填写数字或汉字，如家庭住址、联系电话、证件号码等。

（2）数值型：需填写数字，如务工时间、工资性收入等。

（3）选择项：需要勾选，如识别标准、贫困户属性等。

（4）是否项：需填写“是”或“否”，如饮水是否安全、是否通生产用电等。

3．除选填项（联系电话、开户银行和银行账号）外，其他指标项不得为空。

如没有外出务工的贫困人口，“务工时间”填“0”。

二、指标解释（一）基本信息1．联系电话（字符型）一般为户主电话号码，也可以填写能够联系该户主的家庭成员、亲戚、邻居、村负责人电话。

若为固定电话，需填写区号。

2．开户银行和银行账号（字符型）是指贫困户用于存取各类到户补贴资金所使用的具体开户银行和银行账号。

3．A23识别标准（选择项）指贫困户所属范围，包括国家标准、省定标准和市定标准。

国家农村扶贫标准是指依据国家统计局公布的扶贫标准。

贫困学生信息采集表

贫困学生信息采集表
填表说明：
1、贫困学生信息采集，是德江县阳光援助团队的一项基础工作。

德江县阳光援助团队致力于组织动员全社会力量，对德江乃至邻县的山区贫困家庭、重点是贫困学生进行帮扶；采取发放学习用品、经济助学、自愿者支教和一对一帮扶等措施，最大程度改善山区农村贫困儿童教育滞后的状况。

欢迎广大热心社会公益的志愿者加入本团队，为德江人民服务。

2、援助工作流程：信息采集→团队调查核实→确定援助方式→发布信息→寻求援助人→完成援助→团队负责受援双方整个受援时段的情况反馈→援助结束。

3、信息采集要求：①贫困学生姓名、出生年月、现读哪所学校几年级几班、学习情况等必须填写清楚。

贫困学生个人照片至少一张、家庭贫困照片不限制（内景、外景）、最好再照张该生与大人的合影。

学习情况最好能有成绩单复印件或奖状照片。

②家庭情况及家庭具体地址，家里有几口人，分别什么职业，主要收入来源，如果条件允许最好简单写下家里多少田土。

如果贫困生家里人有什么残疾或者病因，只要是能够反映家庭困难的信息都可以写上去。

③提供相关人员的户口及身份证复印证明。

4、团队对采集信息保密，绝对不把采集的信息用于本活动以外的其它活动。

5、请把相关扫描资料发到邮箱：**************。

新识别贫困户信息采集表

A27b致贫原因2(单选项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□因丧□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A27c致贫原因3(单选项):□因病□因残□因学□因灾□因婚□因丧□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
四、收入情况
A28工资性收入（元）
A24贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□特困供养贫困户
A25军烈属：
□是□否
A26计划脱贫年度
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件类型
A4居民身份证(残疾人证)号码
A5与户主关系
A6民族
A7政治面貌
A8文化程度
A9在校生状况
A10健康状况
A11劳动技能
A12务工区域
A13务工时间
附件2
新识别贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：___________省（区、市）___________市（地、州、盟）___________县（市、区、旗）_________乡（镇）_______村________自然村（村民小组）
联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：）
A29d养老保险金（元）
A30生产经营性收入（元）
A29a计划生育金（元）
A29e生态补偿金（元）
A31财产性收入（元）
A29b低保金（元）
A29f其他转移性收（元）
A31a资产收益扶贫分红收入（元）
A29c特困供养金（元）
A31b其他财产性收入（元）
A32生产经营性支出（元）
□是□否
A44是否解决安全饮用水
□是□否
A45主要燃料类型

贫困户信息对照采集表样表

在校生健康状劳动技
系
民族政治面貌文化程度情况况能
务工地点
是否参加大病务工时间是否现医疗保是否享务工企业 (单位:月) 役军人险受低保名称联系电话
1
2
3
4
5
6
主要致贫原因（单选）：其他致贫原因（最多选两项）：
主要致贫原因（单选）：其他致贫原因（最多选两项）：
因病自身发展动力不足
主要燃料类型是否加入农民专业合作社有无卫生厕所是否危房户危房等级
主要燃料类型是否加入农民专业合作社有无卫生厕所是否危房户危房等级
帮扶开始时间帮扶结束时间是否第一书记
帮扶开始时间
是否第一书
帮扶结束时间
记
联系电话联系电话
户主签字：
填表时间：
年
月
日
联系电话：
________________
开户银行（选填）：
________________________
银行账号（选填）：
____________
识别标准(单选)：
国家标准省定标准市定标准
贫困户属性（单选）：
一般贫困户低保贫困户五保贫困户一般农户低保户五保户
脱贫年度:
序号姓名性别
序号 1 2 3
填表人：
姓名姓名
隶属关系隶属关系
联系电话：
计划生育金（元）低保金（元）五保金（元）养老保险金（元）
四、收入情况 2016年底
2017年底
计划生育金（元）
低保金（元）
五保金（元）
养老保险金（元）
五、生产生活条件 2016年底
是否通生产用电与村主干路距离（公里）入户路类型住房面积（平方米）是否通生活用电饮水是否困难饮水是否安全

贫困户信息对照采集表

联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：
识别标准（单选）：
贫困户属性(单选):
脱贫年度:
返贫年度:
返贫原因
是否军烈属(单选):
二、家庭成员信息
2016年底
序号
姓名
性别
证件号码
与户主关系
民族
政治面
貌
文化程度
在校生情况
健康状况
劳动技能
务工状况
务工时
间
（月）
是否现役
军人
是否参加
大病保险
是否享受低保
务工企业名称
是否通生活用电
危房等级
牧草地面积（亩）
饮水是否困难
水面面积（亩）
0
饮水是否安全
2017年底
耕地面积（亩）
是否通生产用电
主要燃料类型
有效灌溉面积（亩）
与村主干路距离（公里）
是否加入农民专业合作社
林地面积（亩）
入户路类型
有无卫生厕所
退耕还林面积（亩）
住房面积（平方米）
是否危房户
林果面积（亩）
是否通生活用电
主要致贫原因（单选）：自身发展动力不足
其他致贫原因（最多选两项）：因病因残因学因灾因婚缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足
其他致贫原因（最多选两项）：缺劳力
2017年底
主要致贫原因（单选）：因病因残因学因灾缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足
其他致贫原因（最多选两项）：因病因残因学因灾因婚缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足
联系电话
1
2
3
2017年底
序号
姓名
性别

[精准扶贫]贫困户信息采集表

A23其他致贫原因(最多选两项):☑因病 □因残☑因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
一类
0
三类
0
A42f 其他转移性收入（元）
帮扶结束时间
是否第一书记
联系电话
七、易地搬迁户需求
A44 是否搬迁户（单选）：
□是☑否
A45搬迁方式（单选）：
□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁 □建档立卡贫困户个别搬迁
A47 安置方式（单选）：
□集中安置□分散安置
A48安置地（单选）：
□县城安置 □乡镇安置 □村内安置 □村外安置 □县外安置
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3 证件号码
A4 与户主关系
A5民族
A6政治ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10 劳动技能
A11务工情况
A12务工时间（月）
A13 是否现役军人
A14 是否参加大病医疗保险
务工企业名称
联系电话
三、致贫原因
A22主要致贫原因(单选):□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水☑缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
泥土路
A37有无卫生厕所
有
A25a退耕还林面积(亩)
A31住房面积（平方米）
A38a 是否危房户
否
A25b林果面积（亩）