院内获得性肺炎的抗生素治疗策略

高龄、疾病终末期、快速进展的致死性疾病 高度耐药细菌的感染 胸片：双侧肺浸润 呼吸衰竭 不恰当的抗生素治疗（最重要因素，OR 5.8)
Torres. Am Rev Respir Dis 1990;142:523.
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HAP抗生素治疗面临的困难
❖ 细菌定植－气管支气管炎－HAP ❖ 气道分泌物经常培养出多种耐药细菌 ❖ 确保抗生素能覆盖所有可能的致病菌，需要广谱抗生素 ❖ 在没有感染的病人使用广谱抗生素有害！
诊断方法：
❖ 详细的病史询问和体格检查 ❖ 胸片（正、侧位）、血气和生化检查 ❖ 血培养、胸水的常规检查和培养
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CPIS 评分 (Clinical pneumonia infection score)
CPIS评分
0
1
2
气道分泌物
少
多
多＋脓性
胸片
无浸润
弥漫性浸润
局灶性浸润
体温（oC）
经气管插管吸痰
❖ 培养阳性仅代表上、下呼吸道的细菌定植 ❖ 阴性结果具有更大的临床意义
结合纤维支气管镜的定量培养：
❖ PSB>103CFU/ml ❖ BAL>104CFU/ml
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HAP的诊断步骤
❖ 第三步：确定HAP的严重程度？
❖ 重症HAP的定义：
收入ICU 机械通气，或需要FIO2 > 35%以维持PaO2 > 90% CxR迅速进展，呈多叶改变，或肺空洞形成 严重全身性感染
否
早期发病 1 – 4天
晚期发病 > 4天
表1
表3
有 任何时间发病
表3
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表1：轻中度医院获得性肺炎，无危险因素，任何时间发病，或 早期发病的重度医院获得性肺炎*
核心致病菌 肠道革兰阴性杆菌 （非假单胞）肠杆菌属
大肠杆菌 肺炎克氏菌 变形杆菌属 粘质沙雷菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA) 肺炎链球菌
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HAP的感染途径和危险因素
❖ 感染途径：
口咽部定植菌的微量吸入 气管插管气囊上方污染分泌物的积聚（VAP)
❖ 危险因素：
病人本身基础疾病
❖ 各种急慢性疾病、昏迷、营养不良、长期住院
感染控制措施不当
❖ 不洗手、呼吸治疗仪器消毒不严
各种干预措施
❖ 镇静药物、激素和免疫抑制剂、气管插管、复杂大手术、抗 生素滥用、胃管肠内营养
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HAP的诊断步骤
❖ 第一步：是不是HAP？
50例气管插管患者：发热、肺部浸润影，怀疑HAP
❖ 19例（38%)确诊为HAP ❖ 18例（36%)其他部位的感染 ❖ 8例（16%)没有感染，其他原因引起的发热。Chest 1994,106:221
类似HAP的其他临床问题
❖ 心衰、肺不张、肺血栓栓塞、药物反应、肺泡出血、ARDS
36.5and38.4
38.5and38.9
39or36
白细胞（mm3） 核50%
4000and10000 <4000or>11000 <4000or>11000 +杆状
PaO2/FiO2
>240orARDS
240,无ARDS
气道吸出物 结果一致 细菌培养
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1+或没有生长
>1+
>1+，并且同革兰染色
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
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早期选择适当抗生素治疗的影响因素
❖ 药敏和流行病学资料：
病人自身定植细菌的监测
❖ MRSA、绿脓、鲍曼不动：VAP的阳性预测值62%、52%、24% ❖ 机械通气72hr内分离出MRSA、绿脓、鲍曼不动：有意义
医院获得性肺炎（HAP)的定义
❖ 住院后48小时发生的肺炎
发热 白细胞升高 脓性分泌物 胸片新出现的浸润影
❖ 发病率：5-10/1000次住院
气管插管病人：比例增加20倍
❖ 病死率：高达70%
1/3－1/2由感染直接造成 病死率更高：合并菌血症，绿脓或不动杆菌感染
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**如果明确军团菌感染，可加用利福平
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表3：重度医院获得性肺炎，有危险因素，早期发病，或晚期发 病的重度医院获得性肺炎
核心致病菌加: 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 考虑MRSA的可能
核心抗生素加: 氨基糖甙或环丙沙星 加下列一种
有抗假单胞作用的青霉素 -内酰胺 / -内酰胺酶抑制剂 头孢他啶或头孢哌酮 亚胺培能 氨曲南** + / - 万古霉素
❖ 休克(SBP < 90 mmHg or DBP < 60 mmHg) ❖ 应用血管收缩药物> 4 hr ❖ 尿量< 20 ml/h或4 hr总量< 80 ml ❖ 急性肾功能衰竭需要进行透析
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Am J Respir Crit Care Med, 1996: 153, 725
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决定HAP预后的危险因素：
Hale Waihona Puke Baidu
核心抗生素 头孢菌素
二代 或无抗假单胞作用的三代 -内酰胺 / -内酰胺酶抑制剂 若青霉素过敏 氟喹诺酮 或克林霉素 + 氨曲南
*除外免疫功能抑制患者
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表2：轻中度医院获得性肺炎，有危险因素，任何时间发病*
核心致病菌加:
核心抗生素加:
厌氧菌
克林霉素
（近期腹部手术，明确误吸）
或-内酰胺 / -内酰胺酶抑制剂(单用)
当地（医院、ICU病房）的耐药菌监测
❖ 患者和临床特点：疾病严重程度、基础病、住院时间
MRSA：抗生素使用史、激素、COPD
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HAP患者的划分: ATS Consensus（1996年）
轻中度
疾病严重程度
重度
危险因素
否
有
任何时间发病 任何时间发病
表1
表2
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危险因素
金黄色葡萄球菌
+ / - 万古霉素
（昏迷，头部创伤，糖尿病，肾功 （直至除外耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
能衰竭）
[MRSA]）
军团菌
红霉素+ / - 利福平**
（大剂量激素）
若青霉素过敏
铜绿假单胞菌
按重度医院获得性肺炎治疗
（长期住ICU，使用激素，抗生素， 结构性肺疾患）
*除外免疫功能抑制患者
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Am Rev Respir Dis, 1991: 143, 1121 Guidelines for HAP. Semin Respir Crit Care Med 2002,23:457 5
HAP的诊断步骤
❖ 第二步：HAP的病原菌？
咯痰：
❖ 直接涂片，革兰染色、抗酸染色，为经验性抗生素的选择提供线索 ❖ 可以为可能的耐药菌提供药敏结果