护理安全警示教育 ppt课件
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医院护理安全警示教育 PPT课件
88七不良事件上报流程七不良事件上报流程发生不良事件时发生不良事件时立即报告护士长科室主任立即报告护士长科室主任采取急救措施患者病情稳定后采取急救措施患者病情稳定后报护理部及相关部门报护理部及相关部门9920122012年护理不良事件年护理不良事件20122012年共上报护理不良事件年共上报护理不良事件4949给药错误给药错误1818例摆药错误例摆药错误33例针刺伤针刺伤22例跌倒例跌倒22例管路滑脱例管路滑脱11例医嘱查对执行错误例医嘱查对执行错误99例烫伤伤11例其他例其他1212例例10101111造成护理不良事件的主要原因是造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不由于护理人员在工作中责任心不强不严格遵守规章制度查对强不严格遵守规章制度查对制度流于形式违反操作规程制度流于形式违反操作规程巡视病房不及时沟通不良疏巡视病房不及时沟通不良疏于个人防护等而发生的
五、奖罚机制： 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改 者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照 报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据 情况予以现金奖励。 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室 或个人给予奖励。 4、对主动上报不良事件的非责任护士给予 奖励。 5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚， 由此引发的纠纷或事故按本院《医疗安全责 任状》处理。
5、安全防护措施不到位，未认 真向患者及家属告知，对于一些 病情不平稳的患者，特别是有坠 床高危因素的患者未及时进行评 估，工作疏忽大意，未拉起床栏， 造成患者夜间发生坠床。 6、沟通不良，由于工作忙未能 及时与患者进行沟通，导致因未 及时治疗而造成患者的不满。
7、护士长监管力度不够，特别 是重点环节、重点时段的管理。
五、奖罚机制： 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改 者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照 报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据 情况予以现金奖励。 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室 或个人给予奖励。 4、对主动上报不良事件的非责任护士给予 奖励。 5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚， 由此引发的纠纷或事故按本院《医疗安全责 任状》处理。
5、安全防护措施不到位，未认 真向患者及家属告知，对于一些 病情不平稳的患者，特别是有坠 床高危因素的患者未及时进行评 估，工作疏忽大意，未拉起床栏， 造成患者夜间发生坠床。 6、沟通不良，由于工作忙未能 及时与患者进行沟通，导致因未 及时治疗而造成患者的不满。
7、护士长监管力度不够，特别 是重点环节、重点时段的管理。
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案例 4 止血带
违反诊疗护理规范
来源：法律快车
病人,女，76岁因慢性支气管炎并发感染入院。入院后由护士甲为其静脉输液。 甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣 袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护 理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中， 病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并 且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了 500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所 致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止 血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医 生。 止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误 认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
据了解，10月27日，朝阳公安分局派出所民 警将二人在住处控制后带回，闫某和刘某因涉嫌 医疗事故罪被刑事拘留。目前，二人已被取保候 审。
a
13
患者急诊输血原则
受血者血型 首选
A
A
B
B
O
O
AB
AB
红细胞
次选 O O 无
A或B
三选 无 无 无 O
血浆及冷沉淀
首选 A B O AB
次选 AB AB A、B及AB 无
a
12
案例 2 输血
错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘
2013年12月03日 08:37:42 来源： 京华时报
处理结果：贺某的家属于以实名举报的方式将 朝阳区卫生局举报至检察院，检方在调取当年鉴 定报告及听取相关人员的汇报后于2013年8月向朝 阳区卫生局发函，要求将涉案医护人员闫某、刘 某移送公安机关以涉嫌医疗事故罪给予刑事处理。
护理安全警示教育ppt
2 措施
护理安全
在此基础上，我们总结出以下几点护理专业的安全警示教育内容： 加强病情观察和沟通 与患者家属的沟通 患者合作与拒绝检查 病情监测与及时报告
护理安全
在此基础上，我们总结出以下几点护理专业的安全警示教育内容： 协作与沟通 列举可能出现的问题和隐患 深入开展安全教育 风险评估与预防
加强病情观察和沟通
与患者家属的沟通
如果患者没有家属陪同，护士应积极与家属联系，并告 知患者的病情、处理措施和可能的风险。在没有家属陪 同的情况下，护士可能需要寻找其他方式来获得患者的 医疗授权和决策支持。
患者合作与拒绝检查
患者可能因为各种原因拒绝接受医疗检查或治疗。在这种 情况下，护士需要尊重患者的决定，并及时记录患者的拒 绝情况，并告知医生和相关人员。同时，护士应努力与患 者进行沟通，解释检查的必要性和可能的后果，争取患者 的合作。
心有警钟，手捧安全！
Thanks！
患者拒绝检查的处理不当：患者拒绝接受检查，护士可能未能有 效沟通和解释检查的必要性，也未能采取适当的措施来劝导患者 接受检查。这可能导致潜在的病情漏诊或延误诊治。
家属陪同缺失：患者没有家属陪同，这可能导致信息传递和决策 支持的不畅。护士可能需要寻找其他方式来获得患者的医疗授权 和决策支持，以确保患者得到适当的医疗护理。
护士在接待患者时，应准确观察和记录患者的症状和体征， 包括酒精中毒症状、伤口情况以及生命体征等。观察要及 时、准确，以便发现患者病情的变化和不良反应。并与病 人进行充分沟通，了解他们的担忧和疑虑。针对拒绝检查 的病人，要耐心解释检查的必要性，确保他们充分了解自 己的病情，以便及时采取适当的治疗措施。
病情监测与及时报告
护士应定期监测患者的病情变化，并及时向 医生报告。
护理安全警示教育ppt课件
4
认识护理安全
护理安全是护理高质量的基础， 是优质护理服务的关键。
5
何为护理不良事件
因护士责任心不强、不执行操作规程、不执 行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微 伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠 纷的事件。
6
事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句 ：什么时间打开了？事后，患儿和陪 人发生了不同程度的不良反应，多次 到医院要求赔偿。
23
3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 脉点滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来 。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另 外一位护士发现女孩的点滴没扎上，负责任的为女孩扎 上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩 ，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是 黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎 着呢。从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后 婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
2
安全是一种责任
1、安全是一种责任，作为一名护理工作者， 病人的安全就是我们自己的安全，面对当今 医疗纠纷频发的形势，我们就是工作在风口 浪尖上的人。
2、护理安全警示，心中长鸣。
3
护理安全概念
护理安全是指患者在接受护理的过程中，不 发生法律和法定的规章制度允许范围以外的 心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺 陷或死亡。
31
案例介绍： 患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术 前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注 明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造 成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结 果发放延迟导致手术不得不推迟。 专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士 都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在 先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错 误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则 将承担连带责任。
认识护理安全
护理安全是护理高质量的基础， 是优质护理服务的关键。
5
何为护理不良事件
因护士责任心不强、不执行操作规程、不执 行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微 伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠 纷的事件。
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事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句 ：什么时间打开了？事后，患儿和陪 人发生了不同程度的不良反应，多次 到医院要求赔偿。
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3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 脉点滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来 。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另 外一位护士发现女孩的点滴没扎上，负责任的为女孩扎 上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩 ，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是 黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎 着呢。从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后 婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
2
安全是一种责任
1、安全是一种责任，作为一名护理工作者， 病人的安全就是我们自己的安全，面对当今 医疗纠纷频发的形势，我们就是工作在风口 浪尖上的人。
2、护理安全警示，心中长鸣。
3
护理安全概念
护理安全是指患者在接受护理的过程中，不 发生法律和法定的规章制度允许范围以外的 心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺 陷或死亡。
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案例介绍： 患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术 前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注 明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造 成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结 果发放延迟导致手术不得不推迟。 专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士 都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在 先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错 误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则 将承担连带责任。
护理安全警示教育ppt课件
感染知识缺乏 锐气盒盖软
防护意识不强
不
专
心
护
士
发
生
针
刺
伤
17
供应室： 外来器械丢失 包布潮湿
18
\\
管理因素
落实制度不严格 监管不力
护士因素
管理者思想松懈
把关不严，未分开包装
科 室 之 间 沟通 不 到位
思想不重视，责任心不 强
操作不当， 烘干时间短
机械包过重超过 7kg 金属器械冬季易返潮
术中 铅线 缺失
11
消化科： 标本错误
12
环境
管理
采血等治疗 护理操作集中
工作量大
无弹性排班
特殊病人 工作压力大
缺乏慎独精神
培训不到位
安全教育 不重视
标 本 错 误
安全意识淡漠
违反操作流程
护士
专业知识缺乏
13
ICU: 管路滑脱
14
胸管 滑脱鱼 骨图分 析
管理因素
病人因素
未制定胸管滑脱的防范措施
3
护理不良事件 护理不良事件包括哪些？ 包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑
脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。
4
我院2015年共上报护理不良事件11例 管路滑脱1例。 针刺伤1例。 外来器械丢失1例。 器械包布潮湿1例。 补片污染1例。 纱布铅线缺失1例。 圆针丢失1例。 标本错误1例。 跌倒、坠床1例。 私自外出1例。
现病人心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每次都是80次左右，医生每天 查房只看体温单（也太粗心了）--手术科室医生很少拿起听诊器，据说很多护士每天在 测量病人体温时并不测脉搏，只是靠估计来记录脉搏的次数，这样的护士出事故是必 然的，不出事故是偶然的。
护理部护理安全警示教育PPT
类型：深静脉置管脱出
患者直肠粘膜脱垂术后第二天，于13点更换液 体后约10分钟，出现深静脉导管滑脱，当时陪护 一人外出，未告知值班人员，返回时发现导管已 脱出，值班人员立即床旁查看，敷贴固定良好， 缝线未脱落，针眼处无渗血。经询问，患者无特 殊不适，报告值班医师，查看病人后未予特殊处 理。另选部位重置静脉留置针，继续输液治疗。
可以给患者减轻痛苦，更是
作
熟 的
在危急时刻抢救患者生命的
钥匙。
护理安全的自我保护
写 好
临床护理记录它不仅是检查衡量护
临
床 理质量的重要资料，也是医生观察诊
护
理 记
疗效果，调整治疗方案的重要依据，
录 在法律上有不容忽视的重要性。
护理安全的自我保护
掌 护士要明确自己的职业功能范围，对
握
原则疑难问题及时请教、汇报、不擅自盲目 处理。
操度
,
作严
规格
程执
行
护理安全的自我保护
不
护 理 专 业 知 识
断 学 习 拥 有 扎 实
的
随着医学科学的发展，护士不仅要受 过专业正规的学习和训练，还要在实 践中，理论结合实际，不断提高和更 新自己的专业知识以适应发展中的工 作需要。
护理安全的自我保护
技
精 湛
掌握精湛的护理技术，不仅
术 操
而 娴
管道护理的一般原则
• 妥善固定的原则 • 保持通畅的原则 • 防止感染的原则 • 严密观察的原则 • 严密记录的原则 • 保持置管功能的护理
如何有效防范导管脱出
• 病情
• 一般情况
• 生命体征
• 管道种类 • 管道数量
评估
• 管道位置
最新医院护理安全警示教育培训PPTPPT32页课件
11.不要为任何人注射来源不明的药物。12.明确不执行的医嘱及时请医生“DC”。13.手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离手,不能空针送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点各数”。14.牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超15ml。15.药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前切记保留安剖查对。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的病人Байду номын сангаас感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的病人Байду номын сангаас感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。
护理安全警示教育幻灯片PPT
护理平安警示教育幻灯片PPT
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平安是一种责任
平安是一种责任，作为一名护理工作 者，病人的平安就是我们自身的平安， 面对当今医患纠纷的热浪中，我们就 在浪尖上！！！
护理平安警示，心中长鸣
护理平安防护及管理
1.护理平安的重要性 2.护理平安的自我保护 3.护理平安与法律有关的问
不执行
医嘱 不“三查七对”
口头医嘱 不复述 两遍
转抄或重整 医嘱不经 两人核对
服药、输液、 注射有疑问
不查询
药物质量、 标签、有效
期不检查
药物的作用、 配伍禁忌 不清楚
易过敏的药物 不做过敏 试验
集体摆药 不经两 人核对
使用毒、 麻、剧药品 不反复核对
输血不经 两人核对
护士平安行为准那么
护士交接班“十不交、十不 接〞
护理平安的自我保护
高 护理工作面对着“人〞这一特殊的效劳对象， 度 护理过失事故直接关系到病人的疾苦和生命 的 安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出 责 现事故，过失造成的损失将是无法换回和弥 任 补的。 意 识
护理平安的自我保护
各
遵 守
:
项规 不认真交接班,不执行查对制度,而打
技章 术制 操度
度属的封建迷信干扰。
护理平安与法律有关的问题
护理平安与法律有关的问题
近年来,人们法律意识的不断提高 与护士法律意识的相对缺乏,形成 了鲜明的比照。
护理平安的重要性
我们要有严谨的工作作风和防范 意识，杜绝事故，过失的发生及护理 工作中潜在的法律问题。
护士平安行为准那么
护士平安行为准那么
“十不查对、十不执行 〞
各项查对时
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平安是一种责任
平安是一种责任，作为一名护理工作 者，病人的平安就是我们自身的平安， 面对当今医患纠纷的热浪中，我们就 在浪尖上！！！
护理平安警示，心中长鸣
护理平安防护及管理
1.护理平安的重要性 2.护理平安的自我保护 3.护理平安与法律有关的问
不执行
医嘱 不“三查七对”
口头医嘱 不复述 两遍
转抄或重整 医嘱不经 两人核对
服药、输液、 注射有疑问
不查询
药物质量、 标签、有效
期不检查
药物的作用、 配伍禁忌 不清楚
易过敏的药物 不做过敏 试验
集体摆药 不经两 人核对
使用毒、 麻、剧药品 不反复核对
输血不经 两人核对
护士平安行为准那么
护士交接班“十不交、十不 接〞
护理平安的自我保护
高 护理工作面对着“人〞这一特殊的效劳对象， 度 护理过失事故直接关系到病人的疾苦和生命 的 安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出 责 现事故，过失造成的损失将是无法换回和弥 任 补的。 意 识
护理平安的自我保护
各
遵 守
:
项规 不认真交接班,不执行查对制度,而打
技章 术制 操度
度属的封建迷信干扰。
护理平安与法律有关的问题
护理平安与法律有关的问题
近年来,人们法律意识的不断提高 与护士法律意识的相对缺乏,形成 了鲜明的比照。
护理平安的重要性
我们要有严谨的工作作风和防范 意识，杜绝事故，过失的发生及护理 工作中潜在的法律问题。
护士平安行为准那么
护士平安行为准那么
“十不查对、十不执行 〞
各项查对时
相关主题
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• 我要做什么？ • 为什么要做？ • 我该怎么做？ • 为什么这么做？
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我们须知
• 流程让我们做正确的事 • 制度是防止我们做错误的事
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患者—安全—护士
护理安全是护理工作永恒的主题
保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务
注重工作细节，预防和杜绝不安全因素 遵章守纪、规范化护理服务是关键
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护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！
任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!
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谢谢
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• 的侥幸心理(举例子上等级检查) • 3、不可忽视每一查每一对，三查八对要字字查清 • 4、不可凭主观经验和估计行事(例子各科存在) • 5、不可忽视操作中的病情观察 • 6、不可放手让护生无监督地独立操作
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做每一项操作前问自己
情感受挫，情绪波动或失控， 疲劳、疾病，注护意理力安分全与散法律
技术隐患
（1） 新药品种多，护士对药物的用途、副作用不明. （2） 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周. （3） 专业理论知识缺乏，病情观察不细致、不周到、不
及时，记录不详细. （4） 对急救设备不会使用，使抢救不得力. （5） 技术操作水平低，经验不足，操作准确性、及时性
下降.
管理隐患
（1）思想不重视，教育不落实. （2 ）制度不健全、措施不得力、监控不严格. （3）培训不重视、业务技术差. （4）护理管理人员缺乏预见性. （5）护理人员严重不足.
护理安全与法律
环境隐患
（1）医院的基础设施、病区物品配备和放置
(门窗、地面、设施、开水）
（2 ）环境污染所致的隐性不安全因素 （3）社会环境
护理安全与法律
物资隐患
（1） 药品质量差、失效、变质；（假药） （2）卫生材料和器械规格不配套、不符合标
准，消毒不彻底或二次污染，医疗物资 供应不足、品种不全。
机器设备隐患
（1）检查、诊疗设备在设计、制造、安装过 程中有重大缺陷和隐患. （2）设备超负荷、超龄运转 ，维修保养不及 时.
切记“六不可”
三、护理安全 隐患分析
人员素质隐患
离岗 脱班 玩忽 职守 不负责任
（1） 劳动纪律松散 （2） 服务意识欠缺
缺乏同情心，不重视病人 的主诉，服务态度差，言 语冲撞.
（3） 违章违规操作 （4） 工作责任心差 （5） 工作计划欠缺
有章不循，主观臆断，违 反制度或技术操作常规.
（6） 慎独精神缺乏
（7） 情感身体影响
护理安全重要性
• 保障患者生命安全的必备条件 • 提高护理水平的关键所在 • 评价护理质量优劣的重要指标 • 护理质量管理的基础 • 良好社会效益和经济效益的保
证
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4
二、护理安全 与不良事件
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5
什么是护理不良事件？
护理不良事件：是指在护理工 作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常
护理安全警示教育
急诊科 程喜花
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一、护理安全
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2
护理安全相关概念
安全：没有危险、不受威胁、不出事故 护理安全：是指护士在实施护理的全过程中，
严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不 发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、 机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 还应该包括护士的执业安全。
称为护理差错和护理事故。
护理安全与不良事件的关系
护理 安全
不良 事件
与安全相关的事件
给药错误 自杀、自伤 吞食异物 跌倒、坠床、摔伤、交叉感染、
烫伤、压疮 外走、跳楼 伤人、毁物 火灾、断电 ……
引发护理不良事件的 四个基本要素
责任心不强
不遵守
规章制度
违反操作规程
护理不良事件
技术水 平低
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我们须知
• 流程让我们做正确的事 • 制度是防止我们做错误的事
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患者—安全—护士
护理安全是护理工作永恒的主题
保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务
注重工作细节，预防和杜绝不安全因素 遵章守纪、规范化护理服务是关键
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护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！
任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!
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谢谢
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• 的侥幸心理(举例子上等级检查) • 3、不可忽视每一查每一对，三查八对要字字查清 • 4、不可凭主观经验和估计行事(例子各科存在) • 5、不可忽视操作中的病情观察 • 6、不可放手让护生无监督地独立操作
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做每一项操作前问自己
情感受挫，情绪波动或失控， 疲劳、疾病，注护意理力安分全与散法律
技术隐患
（1） 新药品种多，护士对药物的用途、副作用不明. （2） 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周. （3） 专业理论知识缺乏，病情观察不细致、不周到、不
及时，记录不详细. （4） 对急救设备不会使用，使抢救不得力. （5） 技术操作水平低，经验不足，操作准确性、及时性
下降.
管理隐患
（1）思想不重视，教育不落实. （2 ）制度不健全、措施不得力、监控不严格. （3）培训不重视、业务技术差. （4）护理管理人员缺乏预见性. （5）护理人员严重不足.
护理安全与法律
环境隐患
（1）医院的基础设施、病区物品配备和放置
(门窗、地面、设施、开水）
（2 ）环境污染所致的隐性不安全因素 （3）社会环境
护理安全与法律
物资隐患
（1） 药品质量差、失效、变质；（假药） （2）卫生材料和器械规格不配套、不符合标
准，消毒不彻底或二次污染，医疗物资 供应不足、品种不全。
机器设备隐患
（1）检查、诊疗设备在设计、制造、安装过 程中有重大缺陷和隐患. （2）设备超负荷、超龄运转 ，维修保养不及 时.
切记“六不可”
三、护理安全 隐患分析
人员素质隐患
离岗 脱班 玩忽 职守 不负责任
（1） 劳动纪律松散 （2） 服务意识欠缺
缺乏同情心，不重视病人 的主诉，服务态度差，言 语冲撞.
（3） 违章违规操作 （4） 工作责任心差 （5） 工作计划欠缺
有章不循，主观臆断，违 反制度或技术操作常规.
（6） 慎独精神缺乏
（7） 情感身体影响
护理安全重要性
• 保障患者生命安全的必备条件 • 提高护理水平的关键所在 • 评价护理质量优劣的重要指标 • 护理质量管理的基础 • 良好社会效益和经济效益的保
证
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二、护理安全 与不良事件
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什么是护理不良事件？
护理不良事件：是指在护理工 作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常
护理安全警示教育
急诊科 程喜花
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一、护理安全
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护理安全相关概念
安全：没有危险、不受威胁、不出事故 护理安全：是指护士在实施护理的全过程中，
严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不 发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、 机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 还应该包括护士的执业安全。
称为护理差错和护理事故。
护理安全与不良事件的关系
护理 安全
不良 事件
与安全相关的事件
给药错误 自杀、自伤 吞食异物 跌倒、坠床、摔伤、交叉感染、
烫伤、压疮 外走、跳楼 伤人、毁物 火灾、断电 ……
引发护理不良事件的 四个基本要素
责任心不强
不遵守
规章制度
违反操作规程
护理不良事件
技术水 平低