肿瘤化疗同意书

黔江区中医院

肿瘤化疗知情同意书

患者姓名病区床号住院号

一、临床诊断

二、病理诊断

三、拟化疗的方式：全身化疗□介入化疗□其他□

四、拟化疗的方案

五、化疗是一种特殊的治疗方法，它既杀灭肿瘤也损伤正常组织、具有局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症，特此向患者或代理人说明化疗可能存在的下列风险、不良反应和并发症：

1、头晕、疲乏、四肢无力等全身反应，食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、黏膜反应等消化道症状等。

2、骨髓抑制引起的血细胞减少，易感染、出血、贫血等。

3、化疗药物引起的肝肾功能损伤等。

4、化疗药物引起的毛发脱落等。

5、化疗药物引起的心脏损伤等。

6、机体免疫功能下降等。

7、化疗药物对血管和组织的刺激、渗漏引起的静脉炎和局部组织的坏死，化疗引起过敏反应等。

8、化疗药物引起的神经毒性等。

9、治疗中病情进展，治疗后仍可能发生复发和转移。化疗期间或化疗后有可能因肿瘤恶化、转移或上述并发症无法控制最终死亡。

其他：

10、因上述不良反应和并发症而进行治疗或抢救的一切费用由患者及家属支付。

我作为主管医师保证严格遵守医疗操作规范，采取合理的治疗方案，力争将风险降低到最低限度并取得较好的疗效；治疗中如有病情变化会及时与家属取得联系。医师与患者及其家属的愿望一样希望患者早日康复，让我们一起努力把治疗工作做好。以上可能发生的化疗毒副作用及并发症您已了解，是否接受化疗请患者或受托代理人签署意见。签署意见后医师会根据患者的病情需要和医院的实际情况安排化疗的时间。

患者或受托代理人签名：日期：年月日

签名人与患者的关系：

医师签名：日期：年月日