第一站病史采集(打印)

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体格检查与病史采集

病史询问（问诊）病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。一、病史询问前的准备 1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。 2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。 3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。二、一般项目询问 1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。 2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。三、主诉患者本次就诊的主要原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。四、现病史患者从发病到就诊时疾病的全过程。 1．起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。 2．病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。 3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。 4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,

这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。 6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。 7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。五、既往史既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。此外，居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。六、系统回顾：九个系统 1.呼吸系统: 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、体重减轻。 2.循环系统：心悸、气短、紫绀、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、肝区胀痛、咯血、咯痰、头痛、晕厥。 3.消化系统：食欲改变，嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、厌油、脓血便、柏油样便、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、皮肤瘙痒、黄染、体力及体重的改变。 4.泌尿生殖系统：水肿、排尿困难、少尿、多尿、无尿、尿频、尿急、尿痛、夜尿、血尿、酱油色尿、尿潴留、尿失禁，腰痛，外生殖器有无溃疡、性欲改变。 5. 造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤苍白、出血点、瘀斑、血肿、肝脾及淋巴结肿大、骨骼疼痛。 6. 内分泌代谢系统：烦渴、多饮、多食、多尿、怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、视力模糊、心悸、水肿、肌肉震颤、痉挛、性格、智力、体格、性器官发育、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。 7. 运动骨骼系统：骨骼发育、骨折、关节肿痛、关节强直或变形，有无肢体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪。 8. 神经精神系统:头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、瘫痪、视力障碍、感觉及运动障碍、性格改变、定向力障碍、情绪、思维、智能、自知力。 9．免疫系统：皮疹、发热、关节疼痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。

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****年医师资格实践技能考试临床第一站（考官用）临床医师国家医学考试中心 ****年*月

②胆道疾病史1分 ③药物过敏史1分二、问诊技巧(2分) (一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分 (二) 没有围绕病情询问-0.5分 (三) 问诊语言不恰当-0.5分 (四) 暗示性问诊-0.5分试题编号：031 简要病史：女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：左膝骨关节炎问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分 ②有无关节功能受限及程度2分 ③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分 ④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分

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执业医师实践技能考试病史采集模板一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史二、头痛 QQ：410189701空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！ 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 四、腹痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的

第二章病史采集——意识障碍

临床表现 1.嗜睡：患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但刺激去除后很快又再入睡。 2.意识模糊：患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 3.昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。伴随症状 1.发热:先发热，后有意识障碍——重症感染；先有意识障碍，后发热——脑出血，蛛网膜下腔出血等； 2.呼吸缓慢：见于呼吸中枢受抑制。 3.瞳孔散大：脑疝，氰化物中毒等； 4.瞳孔缩小：吗啡类，巴比妥类，有机磷杀虫药中毒等； 5.心动过缓：房室传导阻滞，吗啡类中毒；颅高压，毒蕈中毒； 6.高血压：高血压脑病，脑出血； 7.低血压：休克； 8.皮肤黏膜改变 9.脑膜刺激征：脑膜炎，蛛网膜下腔出血等； 10.瘫痪问诊要点（一）现病史 1.起病急缓。 2.是否有明确的病因可寻，注意环境及现场特点，意识障碍的类型，程度，进展过程。 3.伴随症状：如有无发热，头痛，呕吐，呕血，咯血，黄疸，抽搐，心悸，气促，紫绀，血压变化，瞳孔改变等。 4.诊疗经过。 5.一般情况。（二）其他病史

1.既往史：有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病及糖尿病、颅脑外伤、酒精中毒，精神病史及服药史等。有无头颅外伤史。有无药物过敏史。 2.个人史：注意有无毒物接触史。 3.月经婚育史。 4.家族史。例题男性，28岁，突然昏迷半小时送来急诊。（一）现病史 1.注意患者昏迷的地点，时间及周围环境，注意有无取暖的煤气炉，有无通风不畅的情况，注意周围的药瓶，未服完的药片。 2.注意患者对刺激的反应情况，各深、浅反射特点，肌张力，生命体征特点，直肠、膀胱功能。 3.注意患者伴随症状：有无发热，呕吐，抽搐，气促，心悸，发绀，瞳孔特点，有无脑膜刺激征，血压情况等。 4.诊疗经过，是否行头颅CT。 5.一般情况。（二）其他病史 1.既往史：既往有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病，有无脑血管意外，有无精神病史和服药史等。有无颅脑外伤史。有无药物过敏史。 2.个人史：有无毒物接触史，有无烟酒嗜好。 3.婚育史。 4.家族史。

病史采集和病历书写

精神科郭中孟精神科病史采集目的了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过。患者的生活经历，人格特征，家庭和社会关系。病史资料的可靠性。处理家庭的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。病史提供者病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。我国《执业医师法》规定： “医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。精神科病史采集必经遵循的几条原则除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。法定监护人按照《民法》规定的顺序依次为：配偶，父母，成年子女。当监护人对病情了解不够深入，需向其它知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等了解情况。在接待患者家属时应注意一下几点（1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。（2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。（3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。（4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。三、主要步骤病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和

病史采集和体格检查

神经系统疾病的病史采集和检查方法见习要求 1．掌握病史采集，病历书写方法，神经系统检查法。 2.掌握腰椎穿剌术的方法及应用。 3．阅读神经内科专科病历3-5份。见习学时5学时见习地点神经内科病房和示教室见习重点神经系统病史采集，体格检查及腰椎穿剌术。见习内容 1．准备脑梗塞病人1例；脑出血病人1例；腰椎穿剌模型1个，腰椎穿剌包1个及相关物品。 2．内容及步骤（1）大课内容复习（20分钟）重点讲授重要概念、病史询问要点和体查要点、诊断要点。紧密结合大课内容，突出重点。注意询问病史的方法及技巧。观看录像：意识障碍的分类及检查方法，运动系统检查；肌力、肌张力、共济运动反射检查；深浅反射、病理反射，脑膜剌激征检查；腰椎穿剌术及脑脊液检查；腰椎穿剌术的体位及注意事项。（2）进病房看病人，注意教学生看病人、做体查、做腰椎穿剌术（180分钟）学生分组进病房询问病史及体格检查：以学生实践为主，训练学生接触患者和与患者交流的能力，老师进行询问病史的启发，并注意纠正不正确的体查手法，异常体征重点带教。用模型示范做腰椎穿剌术，并现场讲解适应症，禁忌症及实验室常用的化验检查。注重人文关怀。（3）回示教室结合所看病历讨论、提问（30分钟）报告病历摘要：以讨论为主，着重培养学生实践与理论相结合，思考问题、解决问题

的能力，注意临床思维方法的培养；请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的结果；学生归纳病人的临床特点；作出完整的诊断，并说明诊断依据及鉴别诊断；老师讲评并小结当天见习内容：以讲授为主，总结归纳本堂课学习重点，并要求完成一份病例。

第一站病例分析与病史采集

第一站病例分析与病史采集一、xx1 :测试项目共25项试题编号 1 ：血压（间接测量法）（18分）（1）检查血压计（ 2 分）； xx: 先检查xx 是否在“0点”。（2）肘部置位正确（ 2 分）；肘部置于心脏同一水平。（3）血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（ 2 分）；气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2~ 3cm，肱动脉表面。（4）听诊器胸件放置部位正确（ 2 分）；胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。（5）测量过程流畅（ 2 分）；向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20~ 30mmHg 后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。（6）读数正确（ 6 分）；考生测量完毕，向考官报告血压读数，必要时，考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。（如读数不正确酌情扣分）（7）提问（3个，由考官任选2个）（2分） ①如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？（1 分） ②肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（ 1 分）

③为什么听诊器头不能塞入袖下？（ 1 分）试题编号2：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）（18 分）（1）眼球运动检查方法正确（ 4 分）；检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30?40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下 6 个方向的顺序进行。（呈“ H”）（2）对光反射（间接、直接）检查方法正确（6分）；①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（ 3 分）。 ②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（ 3 分）。（3）眼球震颤检查方法正确（ 3 分）。告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。（4）眼调节和辐辏反射（ 3 分）。告之被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1米远处，匀速向被检查者鼻前移动，至10cm前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。（5）提问（ 3 个，由考官任选 2 个）（2 分） ①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（ 1 分）② 两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？（ 1 分） ③两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？（ 1 分）试题编号3：颈部淋巴结、腋窝淋巴结检查（18 分）（1）颈部淋巴结检查（9 分） ①告之被检查者正确体位、姿势：告之被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。（ 3 分）

神经系统疾病的病史采集与体格检

第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查 [学习要求] 了解神经系统疾病的病史采集。掌握体格检查的方法。 [习题] 一、名词解释 1．Kernig征 2．运动性失语 3．weber实验 4．Honer征二、选择题 A1型题 1．用针划过患者足部外踝足背边处，出现拇趾背屈、此反射为( ) A．Babinski征 B．Oppenheim征 C．Gordon征 D．Chaddock征 E．Schaeffer征 2．膝反射的脊髓反射中枢为( ) A．T12～L1 B．L1～L3 C．L2～L4 D．L3～L5 E．S l～S2 3．下列不属于自主神经检查的是( ) A．皮肤划纹实验 B．角膜反射 C．卧立位实验 D．眼心反射 E．竖毛实验 4．闭目难立(Romberg)征阳性提示( ) A．感觉性共济失调 B．基底节病变 C．小脑性共济失调 D．额叶性共济失调

E．前庭性共济失调 5．浅感觉检查不包括( ) A．触觉 B．振动觉 C．热觉 D．痛觉 E．冷觉 A2型题 1．男，74岁，右利手，昨日晨起家人发现其不能讲出物体的名称及家人的姓名。该患者言语障碍是( ) A．感觉性失语 B．运动性失语 C．命名性失语 D．混合性失语 E．癔病性失语 2．女性，22岁，有癫痫病史，到医院就诊时显示注意力不集中，步态不稳。血液中苯妥英钠的浓度是38mg／L，患者双眼的检查最可能出现的体征为( ) A．患者左眼外展受限 B．双眼外视时有粗大眼震 C．双眼辐辏障碍 D．视乳头水肿 E．患者上视障碍 A3／A4型题（1-2题共用题干）男，40岁，脑MRI示右侧内囊区小片脑梗死，现在处于疾病的恢复期，上肢屈肌和下肢伸肌张力均增高，左侧肢体能抬起床面，但不能抵抗阻力，左侧巴氏征阳性。 1．此时患者左侧肌力为几级( ) A．1级 B．2级 C．5级 D．4级 E．3级 2．患者的肌张力增高为哪种类型的肌张力增高( ) A．锥体系病变时的肌张力增高 B．小脑病变时的肌张力增高 C．多发性神经病时的肌张力增高 D．肌源性病变时的肌张力增高 E．脊髓前脚灰质炎时的肌张力增高 B1型题（1-2题共用备选答案） A．失调样呼吸 B．长吸式呼吸 C．潮式呼吸 D．丛集式呼吸 E．中枢神经元性过度呼吸 1．广泛大脑半球损害可出现( ) 2．桥脑下部损害可出现( )

2016第一站==病史采集==基本记忆点背诵

2016 第一站==病史采集==基本记忆点背诵简要病史：男性，30 岁。aa 症状（如：发热）、bb 症状（如：咳嗽）n 天门诊就诊。一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 ①发病的病因、诱因:有无着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等（被人发现的意识障碍需写“周围环境：有无药物、空药瓶、遗书”） ②aa：程度、强度、类型、部位、大小、性状、数量、性质、规律、缓急、频率、时间、加重或缓解的因素。 ③bb： ④aa 和 bb 症状的联系（有些题才写）：是否 aa 症状时 bb 症状加重或者 aa 症状多久后出现 bb ⑤伴随症状：有无 cc、dd、ee...... 2.诊疗经过 ①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、肝肾功能、B 超、CT、心电图等。 ②治疗情况：是否做过治疗和用过药物，疗效如何。 3.一般情况发病以来（近期）饮食、睡眠、大小便、体重、精神状况。（吃喝拉撒睡重神）二、其他相关病史 ①有无药物及食物过敏史。（QQ：695132666 空间分享更多） ②与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史，女性月经、婚育史，婴幼和儿童出生史、喂养史、接种史，手术史，传染病史，冶游史等。副诊断： 1.低钾血症:血钾＜3.5mmol/L 2.高钾血症:血钾＞5.5mmol/L 3.高血压:病史+收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 4.休克:病史+＜90/60mmHg 5.贫血:病史+Hb＜120（110）g/L（男/女），孕妇＜100g/L 6.肾功能衰竭:Scr＞186μmmol/L 7.急性腹膜炎:腹肌紧张、压痛反跳痛。一、呼吸系统 1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）=老年人+长期咳痰喘+桶状胸+FEV1/FVC＜0.7。（FEV1/FVC 为第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比）。慢性肺心病=COPD+肺动脉压增高+右室肥大（P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）。（肺心病前面必须有 COPD 的诊断） 2.支气管哮喘=反复发作性哮喘或咳嗽+满肺哮鸣音+过敏史（可自行缓解，或使用糖皮质激素、氨茶碱后缓解）。 3.支气管扩张=慢性病程急性发作+咳嗽咳大量脓痰+胸片示双轨征或卷发样阴影。干性支气管扩张=反复咯血+无咳嗽咳痰及肺部体征。（引流良好，上叶） 4.肺炎=短期咳嗽咳痰+发热+肺部湿啰音+胸片表现。肺炎球菌肺炎=成人+着凉+高热+口角及鼻周单纯疱疹+咳铁锈色痰。葡萄球菌肺炎=突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+胸片片状阴影。肺炎支原体肺炎=儿童或青年+刺激性干咳+肌痛+青霉素或头孢无效+胸片浸润影+旅游史。克雷伯杆菌肺炎=老年+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞。 5.肺结核=青年+长期低热盗汗+咯血+抗生素治疗无效+白细胞不高。（抗结核治疗：早期、规律、全程、适量、联合）（QQ：695132666 空间分享更多）结核性（渗出性）胸膜炎=结核+胸腔积液征（胸痛+语颤消失+叩诊实音+呼吸音消失）

病史采集答案及评分标准

病史采集题目:1 简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案: (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：同劳累的关系。(1分) 2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分) 3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分) 4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目:2

简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案: (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．体重下降多少饮食每日多少比平时增加多少体重与饮食的关系。(3分) 3．每日尿量多少(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何(2分) 4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分) 5．发病以来的一般情况：大便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目:3 简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史

临床医师资格考试第一站病史采集

****年医师资格实践技能考试临床第一站（考官用）临床医师国家医学考试中心 ****年*月

实践技能考试病史采集例题选登资料来自国家医学考试中心试题编号：030简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌) 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史 2分 ②是否伴有腹痛或腰背痛 2分 ③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 2分 ④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分 2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况 2分 ②影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) ①肝炎、肝硬变史 1分 ②胆道疾病史 1分 ③药物过敏史 1分二、问诊技巧(2分) (一) 条理性差、不能抓住重点 -0.5分 (二) 没有围绕病情询问 -0.5分 (三) 问诊语言不恰当 -0.5分 (四) 暗示性问诊 -0.5分试题编号：031 简要病史：女性，56岁，左膝关节痛，重复发作，加重3年要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：左膝骨关节炎问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分 ②有无关节功能受限及程度 2分 ③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感 2分

临床执业医师技能考试第一站病史采集

发热 1.现病史：发热的诱因；起病时间，起病急缓，病程，热度，热型；加重或缓解的因素；有无相关伴随症状；是否就诊，诊疗经过；一般情况。 2.既往史：尤其注意既往有无传染病史，有无过敏史。 3.个人史：尤其注意有无疫区、疫水接触史，有无特殊职业史，有无不洁性交史。 4.月经婚育史 5.家族史头痛临床表现 1.发病情况急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。 2.头痛部位一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；深在部位头痛：颅内病变等；浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。 3.头痛程度 4.头痛性质 5.头痛出现时间与持续时间 6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状 1.剧烈呕吐：颅内压增高； 2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足； 3.发热：感染性疾病； 4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤； 5.视力障碍：青光眼，脑瘤； 6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。问诊要点：（一）现病史： 1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。 2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。 3.诊疗经过。 4.一般情况。（二）相关病史 1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。 2.个人史：有无毒物接触史。 3.月经婚育史。 4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。胸痛临床表现 1.发病年龄青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。 2.胸痛部位带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常放射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部； 3.胸痛性质带状疱疹：刀割样或灼痛；食管炎：烧灼痛；心绞痛：压榨性痛伴窒息感；心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。 4.持续时间心绞痛：1～5min，一般不超过15min。心肌梗死：＞30min。 5.加重或缓解因素心绞痛：劳累，体力活动，精神紧张可诱发；休息，含服硝酸甘油可缓解。胸膜炎：深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。反流性食管炎：餐后出现，平卧或弯腰可诱发，H2RA、PPI可缓解。伴随症状 1.吞咽困难：食管疾病等； 2.咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病等； 3.咯血：肺栓塞等； 4.呼吸困难：自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等； 5.苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。问诊要点（一）现病史 1.年龄，起病缓急。 2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。 3.伴随症状 4.诊疗经过 5.一般情况（二）相关病史 1.既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无

病史采集

病史采集:女性患者双手关节疼痛伴晨僵六个月. 病例分析:男性40岁患者,反复阵发性心悸三个月... 高血压病史10年. 心脏向左下扩大.心尖部听到3/6级吹风样杂音... 血压140/110 吃药控制..别的都是阴性. ———————————————————————————— 病史采集42岁女性,尿频尿急10余天7号分析肺癌刚做完第一站，病史采集是：男，发作性心前区疼痛1月，加重2小时就诊。病例分析：女，55岁，腹胀伴食欲减退、消瘦2个月。诊断：卵巢癌。 —————————————————————————————————— 【03号题】广西桂林第一站病史采集左下腹结肠癌下腹痛排便习惯改变消瘦，病例分析肺炎球菌肺炎，感染性休克，第二站操作胆囊手术区消毒，问题用碘酒消毒酒精脱碘几遍？体格检查：测脉搏，肝脏触诊，肺部听诊，问题舟状腹见于什么疾病？【05号题】第二站：体格检查语音震颤，胸外心脏按压【07号题】第一站：病史采集：男，35岁，腹痛、呕吐2天，停止排便、排气1天病例分析：试题编号：26 男，45岁，间断咳嗽咳痰痰中带血丝3个月，进行性呼吸困难10天。止咳化痰药物治疗效果不明显，肺结核病史20年，吸烟史20年，查体：右肺第二肋间隙下浊音，杵状指，胸部X线片示：右侧胸腔积液第二站：体格检查：1.胸廓活动度检查；2.肝脏触诊；3.脑膜刺激征。技能操作：1.穿手术衣；2.戴无菌手套。第三站： 1.男大学生，经常打篮球，最近感觉疲乏，劳累，听诊心前区心音：窦性心律不齐 2.发力，盗汗，右上肺听诊：湿罗音 3.左股骨骨折 4.硬膜外血肿 5.正常心电图 6.右束支传导阻滞 7.胸外科肺脓肿引流病人，每天X照射，调整导管位置。我选择最后一个！【14号题】病史采集男孩19岁咳嗽咳痰11年近2日加重病史采集应该是肺结核，病历分析：冠心病不稳定性心绞痛.体格检查：肋脊角叩诊，乳房视诊，脊柱检查。操作：骨髓穿刺。【18号题】第二站：胸部摩擦感脾脏触诊脑膜刺激征股动脉穿刺【22号题】病史采集：患者女性，26岁，头部撞击后短暂神志不清、遗忘6小时。病例分析：急性胰腺炎

精神科病历书写

精神科病历书写目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历一、病史采集（概述）：病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。家属提供病史时易出现的情况： 1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现

幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。病史格式及内容： 1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。 2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由），书写要求：精炼，有鲜明语种特点。（1）、主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。（2）、书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。（3）、词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病人原意的医学术语。（4）、主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。（5）、主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的时间和现病史就不一致。（6）、选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物1周”。

病史采集和病历书写

精神科病史采集和病历书写郭中孟精神科病史采集目的了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过。患者的生活经历，人格特征，家庭和社会关系。病史资料的可靠性。处理家庭的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。病史提供者病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。我国《执业医师法》规定：“医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。精神科病史采集必经遵循的几条原则除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。法定监护人按照《民法》规定的顺序依次为：配偶，父母，成年子女。当监护人对病情了解不够深入，需向其它知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等了解情况。在接待患者家属时应注意一下几点（1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。（2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。（3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。（4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学

校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。三、主要步骤病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是实在有条理的分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。四、基本内容（一）一般资料患者的姓名、性别、年龄、婚姻、文化、职业、民族、出生，宗教信仰、现住址与通信地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）、病史的可靠性评价。（二）（代）主诉对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。（三）现病史 1、起病时间与发病形式：在初步获知起病日期后，应反问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素存在联系等。 2、早期症状：应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。 3、症状的发生、发展与演变：按发生的时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体情况、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成

2016年医师资格临床实践技能考试第一站病史采集和病例分析

2016年医师资格临床实践技能考试第一站-病史采集和病例分析第一单元病史采集考纲要求应试流程１.应试概述病史采集是平时接诊、问诊的重要内容。执业医师考１９个症状，助理医师考１７个症状，因此在询问病史的过程中，必须围绕主诉的症状，这样答题才不会丢分，病史采集答题时间为１１分钟，所占分值１５分。２.答题纸样式

【万能公式】一、现病史(１０分) １.根据主诉及相关的鉴别诊断进行询问(７分) (１)起病的缓急，诱因?。(１分) (２)主要症状的特点:根据主诉症状进行纵向询问。 (４分) ①以疼痛为主:部位、范围、性质、程度、持续时间、影响因素。(２分) ②以液体为主:质(性状)、内容物、颜色、气味、量(程度)、次数、量(每日量、每次量)、对血容量的影响。(２分) (３)伴随症状:有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随症状的询问。(２分) ２.诊疗经过(２分) (１)诊:是否经过有关检查? 做了哪些检查(如 )？结果如何? (１分) (２)疗:是否经过治疗? 用了哪些药物(如 )? 疗效如何? (１分) ３.全身情况:饮食、睡眠、大便、小便、体重如何? (１分) 二、相关病史(３分) １.有无过敏史、手术、外伤史? (１分) ２.既往史:与主要症状相关的该系统疾病，过去有无类似症状或类似疾病? (１分) ３.个人史:烟、酒、疫区、冶游。４.家族史:家族性、遗传性疾病。(１分)

５.月经史、生育史。(女性) 三、统一问诊技巧(２分) １.条理性强，能抓住重点。(１分) ２.能够围绕病情询问。(１分) 张老师温馨提醒：问诊技巧不能写在答案中，要体现在所写内容的字里行间问。考生易错点１.条理性差、不能抓住重点。(扣０.５分) ２.没有围绕病情询问。(扣０.５分) ３.问诊语言不恰当。(扣０.５分) ４.暗示性问诊(扣０.５分)，诱问、暗问均不能得分。

病史采集的方法

一、病史采集 1 现病史首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给0 5分。只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。 2 相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。完全是看评卷老师的心情给分。温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。 1、要争取先进考场; 2、要争取坐在后面;

3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别; 4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。是否有手术史。 5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗! 6、还有一点就是监考老师说的话一定要听! 二、病例分析 1 诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。 2 诊断依据诊断依据只要把提供的病史全抄即可。这里出问题的考生极少。 3 鉴别诊断鉴别诊断部分没有讨巧的办法，需要平时的知识积累，要尽量答全。 4 进一步检查

第一站病史采集(打印)

体格检查与病史采集

临床医师资格考试第一站(病史采集)范文

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第二章 病史采集——意识障碍

病史采集和病历书写

病史采集和体格检查

第一站病例分析与病史采集

神经系统疾病的病史采集与体格检

2016第一站==病史采集==基本记忆点背诵

病史采集答案及评分标准

临床医师资格考试第一站病史采集

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第二章病史采集——意识障碍