嗜酸细胞肺炎

嗜酸细胞增多性肺炎

急性嗜酸粒细胞肺炎

刘富光

急性嗜酸粒细胞肺炎(acute eosinophilic pneumononia，AEP)是一非感染性肺部炎症性疾病，自1989年Badesch[1]及Allen[2]先后提出以来，报道日渐增多，据不完全统计，近2年来世界各地的有关报道便达200余篇之多，但由于诊断标准及作者对本病认识的不同，其中一部分很可能与某些其它原因引起的肺部嗜酸粒细胞增多性疾病相混淆。1996年Pope Harman等将本病称之为特发性急性嗜酸粒细胞肺炎(idiopathic acute eosinophilic pneumonia)，并提出6条诊断标准。本病不属于Crofton等于1952年提出的肺嗜酸粒细胞浸润(pulmonary infiltration eosinophilia，PIE)范畴。现就本病有关方面略述如下。

1、病因和发病机制

AEP的确切病因迄今未明，可能与抗原、尘埃、海洛因、烟雾或病毒等吸入有关。近年有多篇报道第1次吸烟或戒烟多年后又重新吸烟诱发本病，并且有人观察到吸烟负荷试验可重现AEP临床表现。至于发病机制较多的看法是吸入上述抗原后引起的肺部急性过敏反应，由于部分患者发病时血中IgE、IL－5增高，故亦疑及类似Ⅰ型变态反应。

2、病理

AEP主要病理特征是以嗜酸粒细胞浸润为主的肺泡炎，肺泡腔、肺泡壁、肺泡间隔、细支气管周围、小叶间隔以及胸膜有广泛嗜酸粒细胞和小圆细胞浸润及纤维素性渗出，亦可出现单侧或双侧胸膜反应、胸腔积液，病情严重者有肺泡内出血及嗜酸粒细胞破碎。浅野等认为肺、胸膜嗜酸粒细胞浸润及胸液嗜酸粒细胞增加是本病病理学的特征。

3、临床表现

3.1 发病AEP好发于以往健康的青年，Pope Harman报道1组15例，年龄14～65岁，平均(28.4±

4.3)岁，男性居多[3]。与夏季性过敏性肺炎不同，本病四季可发。常急性起病，表现为发热(37.5～40.0℃)、畏寒、干咳、呼吸困难、胸痛、肌肉酸痛、上腹部不适等，重者可出现急性呼吸衰竭。体检80%患者可闻及爆裂音(Crackles音)或小水泡音，部分患者可听到哮鸣音，多伴心动过速。症状持续时间多短暂，平均3d左右，有自愈倾向，但亦可有迅速恶化，24h内便需行机械通气者。

3.2 实验室检查AEP患者外周血白细胞一般均升高，可达(15～20)×109/L或以上，以中性粒细胞为主，多数患者症状明显时外周血嗜酸粒细胞正常或降低(嗜酸粒细胞向肺聚集)，但在病后5～10d及20～30d，可分别出现2次外周血嗜酸粒细胞增多，这种现象是AEP重要的临床特点。茆原等认为第1次(病后5～10d)外周血嗜酸粒细胞出现高峰是由于残留的抗原刺激

引起骨髓嗜酸粒细胞池的释放增加，第2次高峰(病后20～30d)是骨髓嗜酸粒细胞产生增加所致。血液C反应蛋白阳性，血沉、IgE、粒细胞集落刺激因子(Gcsf)及IL－5常增高。胸液为渗出液，嗜酸粒细胞明显增多(可高达50%)，葡萄糖正常范围。血液及支气管肺泡灌洗液细菌、分支杆菌、真菌、军团菌、病毒等培养及其抗体测定均阴性。粪中找不到寄生虫或寄生虫卵。

3.3 血气分析表现为严重的低氧血症，在呼吸空气的条件下，Pa(O2)≤60mmHg(1mmHg=0. 133kPa)，pH常高，Pa(CO2)常低下，有呼吸性碱中毒表现，肺泡气—动脉血氧分压差[PA－A(O2)]＞40mmHg。

3.4 支气管和肺泡灌洗液(BALF) AEP患者的BALF细胞总数增高，常大于(0.8～1.2)×109/L，嗜酸粒细胞＞0.25，甚至＞0.50，这是诊断本病最有用的依据，怀疑为AEP患者应尽早进行BALF检查。此外，BALF中亦可见中性粒细胞、淋巴细胞、OK+T4/OK+T8也增高，但肺泡巨噬细胞比例下降，无论涂片染色或培养均找不到病原体。

3.5 胸部X线表现AEP患者胸片示两肺弥漫性间质性、肺泡性或混合性浸润阴影，常伴双侧或单侧小量胸腔积液，以双侧多见，40%～50%可见Kerley B线和A线，纵隔淋巴结可肿大，但心影多正常[4]。CT检查能更清楚显示两肺弥漫性毛玻璃状、片状或网状阴影，小叶间隔肥厚及胸腔积液。

4、诊断和鉴别诊断

4.1 诊断AEP现虽无明确的病因学诊断，但临床上凡遇年轻患者，特别是男性，有发热、咳嗽、气急或急性呼吸衰竭等临床症状，体检有Crackle音或小水泡音，X线胸片两肺弥漫性浸润阴影，严重低氧血症，BALF嗜酸粒细胞明显增多，或肺活检示肺泡腔、肺泡间隔有大量嗜酸粒细胞浸润，均应考虑为AEP。

综合Allen及Pope Harman提出的诊断标准，符合下列几点可作为AEP诊断依据：①1周以内的急性发热；②X线胸片示两肺弥漫性浸润阴影；③严重低氧血症，呼吸空气条件下Pa(O2)≤60mmHg，动脉血氧饱和度(SaO2)＜90%或PA-a(O2)＞40mmHg；④BALF嗜酸粒细胞≥0.25或肺活检示肺嗜酸粒细胞弥漫浸润；⑤无支气管哮喘或其它过敏史；⑥有时能自愈或经肾上腺糖皮质激素(以下称糖皮质激素)治疗有效，治疗结束后无复发亦无后遗症。

4.2 鉴别诊断根据AEP临床表现及以下所列情况可与下述疾病鉴别：

a.慢性嗜酸粒细胞肺炎(CEP) 中年妇女多见，病程较长，发热、咳嗽、气急、盗汗、体重减轻等症状可持续数周至数月，很少发展成呼吸衰竭，外周血嗜酸粒细胞明显增多，胸部X线示浸润阴影常见于两肺中、外侧带，虽对糖皮质激素治疗有效，但停药后易复发。

b.吕弗勒综合征(Leffler syndrome) 亦称过敏性肺泡炎，临床症状体征较轻微或缺如，胸部X线示一过性或迁移性补丁样阴影，外周血中度嗜酸粒细胞增多，往往在2～4周自愈。

c.变态反应性支气管肺曲菌病病程较长，有糖皮质激素依赖性哮喘，外周血嗜酸粒细胞增多，血液IgE及抗曲霉菌抗体滴度增高，痰或及BALF培养曲霉菌阳性，胸部X线示局限性、一过性肺浸润阴影，糖皮质激素治疗有效，但中断后易复发。

d.闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP) 临床表现与AEP相似，胸部X线亦可见多发性斑片状阴影，糖皮质激素治疗有效，但肺活检示支气管及肺泡腔内见广泛的肉芽肿等机化性肺炎改变，BALF以淋巴细胞为主，OK+T4/OK+T8下降，嗜酸粒细胞无明显增多[5]。

此外，尚需与有特定原因(如药物、寄生虫、真菌等)的嗜酸粒细胞肺病相鉴别。

5、治疗

糖皮质激素对AEP有特效，应视病情轻重调节剂量，病情轻者可口服强的松20mg(甲基强的松龙16mg)，每日3次，病情重者可用甲基强的松龙125mg静注，每6h1次，症状控制后可减量或改为口服强的松40～60mg/d，并逐渐减量，治疗数小时或1周以内，临床表现可迅速缓解甚至消失，但疗程仍需10d至3个月，以防复发。

6、预后

AEP预后良好，有自愈倾向，停止糖皮质激素治疗后常无复发，亦无后遗症。

慢性嗜酸粒细胞肺炎

贺蓓

慢性嗜酸粒细胞肺炎(Chronic eosinophilic pneumononia，CEP)是指无明显病因的慢性肺部嗜酸粒细胞浸润及周围血嗜酸粒细胞增多的疾病。早在1960年就有学者报告了CEP的临床表现，但到1969年Carrington等人对于本病的报道才为广泛接受。CEP可见于任何年龄，女性发病人数是男性的2倍，特别是年龄为30～40岁的女性，有报道可发生于怀孕妇女。60岁以后CEP发病无明显性别差异。CEP在我国并不常见。

1、病因和机制

本病的病因尚不清楚，可能是一种自身免疫性疾病，也有学者认为可能与寄生虫(钩虫、蛔虫等)及药物所致的变态反应有关。现有的临床研究资料表明，约1/3至1/2的患者有特异体质、过敏性鼻炎或鼻息肉病史；2/3以上的患者原无支气管哮喘史，而在患本病前数月发生支气管哮喘，或在患CEP同时出现支气管哮喘的症状。在本病的发生及发展中还可观察到嗜酸粒细胞及IgE水平的变化，如在疾病活动时IgE升至高峰，而疾病缓解后IgE水平则下降；在临床出现症状之前，周围血、骨髓及支气管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸粒细胞数量即可增加，同时BALF 中的嗜酸粒细胞与周围血中的嗜酸粒细胞相比，体积增大，CD69和HLA－DR表达增加[1]，提示嗜酸粒细胞及IgE的变化在本病发病中可能具有重要作用。另外在受累及的肺组织内还可发现IL－5、IL－6及IL－10等的表达增加。