患者自备药品使用知情同意书
药物使用知情同意书
药物使用知情同意书第一篇：药物使用知情同意书药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。
具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。
七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
姓名：性别：年龄：床号：住院号：二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。
五、医生和患者双方签字后具备法律效力。
以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。
医生签名：患者签名：家属或委托代理人：时间：年月日时间：年月日第二篇：药物流产知情同意书实习接收函实习医院：医院地址：本院同意接收学院专业级学生学号来我医院实习。
患者自备药品使用知情同意书
家属签名： 与患者的关系：
年 月 日
上饶市立医院
患者自备药品使用知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
自备
药品
药品名称
剂 型
规格
数量
批准文号
批 号
有效期
生 产 企 业
使用
理由及用法用量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医师签名：
科室主任签名：年月日
患者使用自备药品的责任与风险
本人从自身利益角度要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据病情，切实按用药操作技术规范使用自备药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
2、相关的药物不良反应。
3、其他难以预料的意外和并发症
4、自备药品为假药、劣药等。
上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。
自费药品使用知情同意书
【患者（或受托人）陈述】
1.医生已向我详细告知：患者病情以及使用自费项目的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定使用的项目后面签字确认，并承担相应的费用；
3.我已授权医生根据病情决定自费项目的使用量，金额以医院收费系统计价为准；
4.我对医生的告知内容能完全理解、知情同意并签字确认。
同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
自费药品名称
价格
是否同意使用
患者（或受托人）签字
签字日期
xx医院基本医疗保险患者自费使用药品的知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
【医பைடு நூலகம்告知】
尊敬的患者（或受托人）：
经医患双方进行沟通，医生已将病情及自费项目逐一进行说明，根据医疗保险等政策规定，下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定自费使用的项目后面签字认可，并由患者（或受托人）承担相应的费用。
住院患者自备药品使用知情同意告知书
5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；
6、损害血液系统，神经系统、循环系统；
7、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
8、特殊风险或主要高危因素：
根据患者的病情，还有可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医务人员会采取积极应对措施。
患者姓名：性别：年龄：电话：
护士签字医师签字签字日期年月日
科别：床号：病历号：住址：
诊断：
使用自备药品原因:
自备药品使用登记表
日期
药品名称
规格
剂型
数量
批号
效期
产地
储存条件
来源
有无发票
阿莫西林
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ上述情况医务人员均已讲明。
本人已充分理解上述谈话内容，经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险和后果表示充分理解，相信医务人员将竭尽全力治疗，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的任何情况，一切后果自负。本人主动要求并授权医院为我使用上述自备药品，签字为证。
患者签印签印日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签字：
患者授权亲属签字与患者关系签字日期年月日
医务人员陈述：
已经将患者自行使用自备药品治疗的风险性和并发症以及自备药品的不确定性所带来的意外风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于使用自备药品的相关问题。
医院
住院患者自备药品使用知情同意告知书
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
自备药品是指患者在住院期间，带入本医疗机构内而非本医疗机构药剂科供应的药品。因为医务人员难以辨别药品真假，且对患者自备药品的毒副作用难以全面认识，对可能发生的不良反应无法预料或不能防范，故本院原则上不接受患者自备药品，尤其血液制品、生物制品、中成药注射剂、抗癌药物、抗菌药物、有特殊储存条件要求的药品，除非为我院无此种（类）药品且确为患者病情所需；入院前在我院门诊治疗中用药，且由我院药房发出的药品，入院后继续使用者，不属于自备药品。
患者使用自带药品知情同意书
患者使用自带药品知情同意书
姓名：年龄：科室：门诊号/住院号：
临床诊断：
1.自带药品是指患者在我院就诊期间，带入本院内而非本院药房供应的药品。
为确保患者用药安全，根据我院相关规定，原则上患者就诊期间不得使用自带药品，除非我院无该类药品且确为患者病情所需要。
2.医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》并交于护理部存档。
3.所带药品无药品使用说明书的，或标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等，一律不得使用。
4.若因使用该药品出现不良反应，责任由患方承担。
但如果输液过程中出现意外，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，既用药中执行三查七对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患者承担。
医师签名：签名日期：
上述情况医师均已讲明。
经慎重考虑，本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳相应费用。
因自带药品引发上述情况，责任自负。
本人要求并授权医院为我使用上述自带药品，签字为证。
患者或授权委托人签名：与患者关系：签名日期：。
患者自备药品使用知情同意书(1)
患者自备药品使用知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
一、医方声明：
1、本院在查验自备药品时，因条件所限只能对其外观、批号、有效期、厂家、来源的合法性进行核查；但对其因运输、保存、环境或自身原因所致的药品质变无法进行核查及判断，患者须自己承担其存在风险及可能发生的不良使用后果。
2、若因使用该药出现不良后果，一切责任由患方承担。
但如果输液过程中出现意外，医方应秉承人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者变化，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。
3、请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管自己的药物。
4、以下情况拒绝使用，敬请谅解：
（1）无药品购买发票证明书和药品说明书者。
（2）拒绝签署《患者使用自备药品知情同意书》者。
（3）所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号，进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。
二、患方声明：
医方已将上述内容详细告知，本人亦已熟悉并充分了解。
本人坚持要求接受自带药品注射服务，并自愿承担其存在的必然风险及有可能发生的不良后果，签字为据。
患者或家属签名：与患者关系：年月日医生签名：年月日。
自备药使用同意书
2、有关药物的副反应。
3、其他因自带药品质量问题而导致的其他难以预料的意外。
上述情况医师已讲明，并对我提出的问题又作了详细的解答。经慎重考虑，我对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医生治疗。由该自备药品引发的上述情况，本人能够理解。本人要求并授权医院使用该自备药品，签字为证。
1、医患双方需要签《自备药品使用知情同意书》。
2、若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担，但如果使用过程中出现意外，医方仍秉持人道主义原则，尽全力救治病人，但相关费用由患方承担。
3、护士应执行我院医师开具的医嘱，治疗结束后，请患者在原地观察30分钟，无不良反应后再离院。
4、请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管好自己的药物。
5、以下情况拒绝使用，敬请谅解：（1）无药品检验合格证者。（2）无药品购买发票证明书和药品说明书者。（3）拒绝签署《知情同意书》者。（4）所带药品标签不清、过期药品、非药品以及可疑、来路不明的药品等。
医师签名：
年 月 日
患者或家属陈述
我从本人利益角度出发要求使用自备药品。但自备药品存在使用风险，在根据患者病情，切实按药品使用说明的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用自备药意外及并发症：
自备药品使用知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
诊断：
药品名称与规格
生产厂家与批号
使用原由：
医师告知
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。医务人员很难凭肉眼判断患者自备药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格等，因此使用患者自备药品有可能会发生严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者得到及时诊疗，同时保障用药安全，现做出如下说明：
患者自带药品到社区输液、注射知情同意书
患者自带药品输注知情同意书患者姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：诊断：药品来源：患者朋友：您好！为保障诊疗过程连续性、有效性和安全性，建议您连续治疗、处置应在原诊治医疗机构完成。
如果您坚持在我中心（站）进行，应符合如下要求：1、转诊证明必须是本市正规上级医疗机构；2、其项目应符合北京市卫生和计划生育委员会规定的社区卫生服务机构的治疗处置范围；3、所带药品应由批准文号、生产厂家。
药品的名称、剂量、规格、有效期、生产日期标识清晰，未曾开封、破损，符合治疗要求。
4、您同时须提供本市正规上级医疗机构的本次就诊门诊病历和该有就诊医疗机构公章的治疗证明，由社区全科医师确认，并开具本机构医嘱处置单后方可在社区机构进行治疗。
5、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的患者则更为明显，其不良反应可引起各种后果：①、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；②、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克甚至死亡；③、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降和听力障碍等；⑤、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥、药品说明书例举的毒副作用和并发症之外其他一些无法预料的毒副作用，严重者可导致患者死亡。
6、由于医生难以辨认患者自带药品质量可靠程度和真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给患者静滴或注射自带的药品。
但为了实现以人为本，使患者得到及时、方便的治疗，应患者及家属要求签字后方可给予静滴或注射自带的药品治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担。
患者静滴或注射自带药品发生毒副反应和并发症后我院医护人员会积极救治，救治产生的费用由患者全部承担。
我院医护人员不承担任何责任。
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
患者使用自带药品知情同意书
患者使用自带药品知情同意书
姓名：年龄：科室：门诊号/住院号：
临床诊断：
1 .自带药品是指患者在我院就诊期间,带入本院内而非本院药房供应的药品。
为确保患者用药安全，根据我院相关规定，原则上患者就诊期间不得使用自带药品，除非我院无该类药品且确为患者病情所需要。
2 .医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》并交于护理部存档。
3 .所带药品无药品使用说明书的，或标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等，一律不得使用。
4 .若因使用该药品出现不良反应，责任由患方承担。
但如果输液过程中出现意外，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，既用药中执行三查七对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患者承担。
自带药品明细：
____________________________ 医师签名：签名日期：上述情况医师均已讲明。
经慎重考虑，本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳相应费用。
因自带药品引发上述情况，责任自负。
本人要求并授权医院为我使用上述自带药品，签字为证。
患者或授权委托人签名：与患者关系：签名日期：。
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书修订稿
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知
情同意书
WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：。
住院患者自费药品知情同意书
住院患者自费药品知情同意书患者使用自费药品诊疗项目知情同意书尊敬的患者/患者家属/法定监护人/委托代理人：我是一名新农合对象，目前因病住院治疗。
为了治疗疾病，我需要使用下列自费药品或诊疗项目：日期药品（或诊疗项目）剂量医生患者/法定监护人/委托代理人签名在此，我已经被告知以下情况：1.使用上述自费药品/自费项目是因为疾病需要，但该药品/项目未列入新农合目录，也没有其他新农合药品/项目可替代。
2.该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，需要我自行承担。
3.使用该药品/项目可能会使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员对效果方面不作承诺。
4.使用该药品/项目可能会在少数病人中出现一定的副作用或并发症。
基于以上情况，我同意使用上述自费药品或诊疗项目。
患者/法定监护人/委托代理人签名：日期：年月日时分使用自费药品和医用耗材告知同意书尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：根据相关规定，下列药品/材料不属于或部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，需要我个人承担费用。
我可以选择是否使用这些自费药品/材料。
以下是需要我个人承担费用的药品/材料：序号药品/医用耗材医生签字/患者签名/法定监护人签名/授权委托人签名日期在此，我已经被告知上述药品/材料需要我个人承担费用的情况。
我同意使用这些自费药品/材料，并同意对于我不同意使用的药品/材料，我个人承担所有相关费用和后果。
自费药品委托人意见：医生已经向我们详细告知有关这些自费药品/医用耗材的情况。
我们同意使用，并承担所有相关费用和后果。
患者或其授权的亲属签名：日期：年月日。
14、使用自购药品知情同意书
山东中医药大学附属医院
使用自购药品知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
自购
药品
药品名称
规格
数量
效期
备注
使用
理由
医师签名：
年 月 日
患
者
使
用自购药源自品的责任
与
风
险
本人从自身利益角度要求使用自购药品。但任何药物均具有风险，在根据病情，切实
按用药操作技术规范使用自购药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并
发症：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼
吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等；
2、相关的药物不良反应；
3、其他难以预料的意外、并发症、传染病等；
4、自购药品为假药、劣药等；
5、其它未知的意外及并发症等。
上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自购药品可能出现的风险表示充分
的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
因使用自购药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求
并授权医院使用自购药品，签字为证。
患者签名：
家属签名：与患者的关系：
年 月日
（此版本为16开大小，应入病历）
患者自带药品同意书
患者自带药品使用管理制度及使用知情同意书药品作为特殊商品，其质量关系到患者的健康和生命安全，药品质量的保障除了生产环节外，其流通环节、外包装、储存温度、湿度等条件要求也十分严格，医务人员很难从直观上判断药品的质量与真伪，因此为满足患者要求、在为患者提供方便、使用其自带药品时可能会有给患者带来健康损害的潜在风险。
根据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关制度，为保障患者安全，避免产生医疗纠纷，现做如下知情告知：1.原则上不得使用患者自带药品，如因患者病情需要，本院无法提供该药品满足患者治疗需求时，由患者或家属提出要求时，可考虑使用。
2.患者应充分说明其药品来源的合法性、质量可靠性，并阐明病因、首诊医生医嘱的用法用量、是否有药品不良反应等应用经验，由本院接诊医生审核。
3.医患双方签署《自带药品使用知情同意书》，院方存档备查。
4.为确保安全，院方将认真履行相关诊疗规范，并对患者自带药品进行详细登记；（见附表）5.治疗结束后，请患者留在本院观察30分钟，无不良反应后再行离院。
6.如果因自带药品原因出现药物不良反应，责任由患方承担。
如果使用过程中出现意外，院方务必会将维护患者健康权及生命权作为第一宗旨，秉持人道主义原则积极施救，但由此产生的抢救或者转院费用由患方承担。
7.存在以下情况的自带药品，本院医生拒绝使用，敬请谅解：①患者不能说明合法来源及质量可靠性的；②拒绝签署我院《自带药品使用知情同意书》的；③自带药品标签不清、已过有效期、非国药准字号药品、未注明进口药品注册证号的进口药品及有其他疑点的药品；④自带药品适应症与诊断不符的；患者自带药品使用登记表：患者姓名：性别年龄诊断身份证号患方意见：患方签字：医生签字：年月日年月日。
患者自费药物知情同意书
患者自费药物知情同意书
本同意书是患者在自愿决定使用自费药物时，为了确保其对药物的了解以及权益的保障而签署的协议。
请在签字前仔细阅读以下内容。
药物信息
1. 药物名称：
2. 药物分类：
3. 用途：
4. 使用方法：
5. 副作用：
6. 注意事项：
知情说明
1. 自费药物的安全性和有效性可能无法得到官方机构的验证和确认。
2. 患者自费购买的药物可能存在风险以及不确定性。
3. 使用自费药物时，患者应严格按照医生的指导和建议进行使用。
4. 自费药物的效果因人而异，无法保证其对患者的疗效。
5. 在使用自费药物期间，患者应密切关注身体异常反应，并及时就医求助。
6. 患者应承担使用自费药物可能引发的潜在风险和责任。
知情同意
我已阅读并理解了以上药物信息和知情说明，并自愿决定使用自费药物。
我确认在使用自费药物期间，将自行承担可能出现的风险和责任。
我同意在使用自费药物时，遵守医生的指导，并及时就医求助。
患者签名： ______________________
签署日期： ______________________。
自备药品使用知情同意书
.实用文档.
自备药品使用知情同意书
尊敬的患者朋友：
但凡药品均具有副作用，对特殊体质的病人那么更为明显，其不良反响可引起各种后果：1、输液反响：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反响：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道病症：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神病症：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
医生难以识别药品真假，且对患者自备药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原那么上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有海南省人民医院和农垦那大医院的病历、注射单〔治疗单〕及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗〔血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外〕。
依据国家?侵权责任法?和?医疗事故处理条例?有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承当，医护人员和医院不承当任何医疗及法律责任。
姓名：性别：年龄：联系：
诊断：住址：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自备药品，并愿承当所有风险，签字为证。
病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自备药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。
我同意病人在贵中心输液、注射自备药品，并愿承当所有风险，签字为证。
家属意见：签名：关系：年月日
.。
患者自带药品来院使用知情告知书
关于患者自带药物来中心治疗的知情告知书患者姓名性别年龄住址诊断开药医院名称药物名称、用法：尊敬的病员（家属）同志：由于医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，患者从其他医疗机构购置药品要求在我中心进行静脉输液、注射等治疗，原则上我们不提供此项服务；如您执意要求我们提供此项服务，您必须提供县级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票以及药物说明书等，以便核对患者姓名，药物名称、用量、用法等。
如药物不符合说明书要求，为了您的安全拒绝提供服务。
医务人员告知事项：我们为您提供此项服务，但是在这过程中有可能对患者的健康和生命安全存在一定风险，特向患者对相关风险做出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：1、我中心没有的药品，药品的质量、药理作用、不良反应等无法查证，静脉输液、注射过程出现不良反应，不能进行有效处理，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。
2、患者提供的药品的储存是否符合本药品的储存要求，我们无法考证，药品的质量无法保证，将影响治疗效果，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。
3、我中心医务人员严格按照诊疗规范对患者提供的处方、注射单、门诊病历等所提供的用药方式进行审核，如不能提供有效用药说明的患者，我中心拒绝用药。
我中心医护人员拒绝输注标识不清楚的、药品外观不正常的任何药品。
出现输液反应后，我中心会积极救治，但因而也可能造成的一些轻微或严重后果，甚至造成患者死亡，均由患者自行承担后果。
4、患者及家属提供的一切药品必须保证是合法生产的药品，并按照要求正常保存，同时必须保证是正常有效期内的药品。
自带药品没有医疗机构的诊疗手册记录或无处方记录，无用法、用量的、本中心一律不予接受。
若自带药品的记录属非医疗机构或纯属患者本人意愿要求用药的我中心一律拒绝接受。
5、我中心拒绝对患者自带血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品进行输注。
自备药品使用知情同意书
自备药品使用知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：临床诊断：
自备药品名称：规格：剂型：
因病情所需，我院无法供应您所需药品，患者自备的药品符合使用指征，为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1、因病情所需，我院无法供应您所需药品，而您自备的药品又符
合使用指征，经申请与审核，同意使用您自备的药品。
2、因自备药品非由我院购进，故使用您提供的自备药前，请您提
供该自备药的有关信息，包括药品批准文号、发票或购销票据、包装、规格、剂量、剂型、数量、效期等内容，经医患双方确认无误后方可使用。
3、因自备药品非由我院购进，无法保证该药品的质量，故药品使
用过程中出现的药品不良反应与不良事件由患者负责。
患者或家属（监护人）签名：与患者关系：
医师签名：
日期：年月日。
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XYPH－D－YW－154版次：1.0启用日期：2011/09/01长期保存 信宜市人民医院
病
人
或
家
属
意
见
1．使用自备药品存在的风险:：
①有关药物的副反应；
②患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害；
③其他难以预料的并发症和意外；
④药品质量不合格。
2．以上情况医师已讲明，并对我提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，我对自备药使用可能出现的风险表示理解。此过程中如果出现药物不良反应后果由本人负责，不与医院发生纠纷。
本人自愿要求并授权医院使用自备药品。
患者或家属签名________________时间20____年_____月_____日
备注
1．为确保用药安全，病人住院期间原则上一律使用本院药房根据医嘱发出的药物。
2．因病情原因确实需要使用的特殊药物，本院无备药可供且无同类药品可替代时，在主管医生允许的情况下，经科主任同意，方可使用，并在本知情同意书上签名。
患者自备药品使用知情同意书
科别
床号
姓名
性别
年龄
诊 断：
住院号
医
生
填
写
1．自备药品使用的理由：
2．格：数量：批号：______
3．使用方法：□静脉注射□肌肉注射□皮下注射口服□其它________________
主管医师签名 ___________科主任签名 _____________时间 20___年_____月_____日