万古霉素处方点评表指南
万古霉素的治疗建议(美国MRSA感染指南)
不推荐常规万古霉素加庆大霉素或利福平
非复杂性血流感染至少2周，复杂性血流感染4-6周
自身瓣膜感染性心内膜炎
同血流感染
同血流感染
同血流感染
同血流感染
感染性心内膜炎至少6周。
人工瓣膜感染性心内膜炎
15-20mg/kg，q8-q12h，静脉滴注
1用利福平300mg，q8h口服或滴注，至少6周，加用庆大霉素1mg/kg，q8h滴注，2周。
万古霉素的治疗建议（美国MRSA感染指南）
临床表现
成人剂量
儿童剂量
等级
评论
疗程
皮肤软组织感染
复杂性皮肤软组织感染
15-20mg/kg，q8-q12h，静脉滴注
15mg/kg，q6h，静脉滴注
AI/AII
7-14d
血流感染和感染性心内膜炎
血流感染
15-20mg/kg，q8-q12h，静脉滴注
15mg/kg，q6h，静脉滴注
其他：万古霉素静滴4-6周（BII）
同骨髓炎
同骨髓炎
3-4周（AIII）
人工装置相关骨关节感染
同骨髓炎
同骨髓炎
同骨髓炎
对于症状持续时间短且植入物稳定的早发（术后2月内）或急性血源性人工关节感染（3周内）已行清创术；推荐静脉滴注万古霉素联合利福平治疗2周，继以利福平联合氟喹诺酮类、磺胺甲噁唑、四环素或克林霉素3-6月。
脊柱植入物早发感染（术后30d内）或位于活动性感染部位，推荐静脉滴注万古霉素联合利福平治疗
肺炎
5-20mg/kg，q8-q12h，静脉滴注
15mg/kg，q6h，静脉滴注
AII
若菌株敏感，根据感染程度，推荐7-21d
骨关节感染
骨髓炎
万古霉素处方点评评价细则用药过程
用量
特殊人群
用法用量
4.儿童、婴儿静脉滴注：每天40mg/kg,分2-4次。
5.新生儿静脉滴注：每次给药量10-15mg, q8h-q12h。
6.肾功能异常者静脉滴注：每日剂量以mg为单位，约为肾小球滤 过率（ml/min）的15倍。肾功能有轻度至中度不全的患者，其初 次剂量亦应不少于15mg/kg。维持剂量为1.9mg/（kg*24h）。对于 严重肾功能不全患者，0.25g至1g单一剂量，可能数天才给药一 次。无尿患者，建议在7-10日内，仅给予1g的剂量。
2.第一次使用前应检查血肌酐。血肌酐在正常范围内时，最少一 周进行一次血肌酐测试。
3.护士每次交班时，最少1次测试体温。
4.最少一周一次WBCf数。
用法
特殊规定
5.密切监测不良反应，避免出现如下ADR和药源性损害：静脉炎
或药物过敏、耳毒性（耳鸣，听力丧失，头晕，眩晕，或共济失
调）、肾毒性、皮肤反应、血压等
临床疗效及
疗效监测措
施
症状
医疗记录显示症状明显改善
体征
体征恢复正常或明显改善，列如：体温等
实验室检杳
恢复正常或明显改善，如血常规中白细胞计数及分类
病原学检查
细菌培养结果为阴性
7.有用药指征的肾功能不全、血液透析及帕金森患者，老年人、
新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调 整剂量，同时监控需要浓度。稳态血药谷浓度（第4次剂量前的
浓度）。谷浓度15-20mg/L。
8.肾功能不全患者、血液透析及帕金森患者需要每周监测1次血
药浓度。
药物的配伍
禁忌及相互
作用
北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)(1)
附件：北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）目录第一部分不合理处方点评指南第二部分专项处方点评指南一、万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南二、血液制品处方点评指南三、国家基本药物处方点评指南四、静脉输液处方点评指南五、静脉用药集中调配医嘱点评指南六、抗菌药物围手术期使用病历点评指南七、抗肿瘤药物处方点评指南八、妊娠患者处方点评指南九、糖皮质激素类药物处方点评指南十、中药注射剂处方点评指南十一、超说明书用药处方点评指南十二、抗感冒药处方点评指南第一部分不合理处方点评指南一、概述根据《处方管理办法》，处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权后，根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
目前医药更新快，药品说明书的更新往往具有滞后性。
因此，药师应不断学习，与时俱进，随着新规范、新指南、新共识等更新点评方法，不可仅凭借说明书草率判定处方合理性。
二、不合理处方处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
三、制定指南的法规依据1.《处方管理办法》（卫生部令第53号）及其附件1：处方标准2.《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）3.《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）4.《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）四、判断为不规范处方情况【点评标准】1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
60份住院患者万古霉素的用药医嘱点评与分析
60份住院患者万古霉素的用药医嘱点评与分析常宁【摘要】Objective To analyze the conditions of drug utilization of the hospitalized patients with vancomycin. Methods The extraction of intravenous use of vancomycin in 2014 was 60 inpatients medical records. From the indications for use,the appropriate or not,usage and dosage of solvent and its course of suitability analyses unreasonable drug use four aspects to ananlyzed. Results 15% of the cases for indications is not appropriate,55% of patients using vancomycin solvent quantity is too smal . Conclusion The analysis found that vancomycin in our clinical application is not reasonable. Timely communication with the clinicians feedback help to improve our vancomycin rational drug use level.%目的：对我院住院患者万古霉素的用药情况进行分析。
方法抽取我院2014年经静脉使用万古霉素的60份住院患者病历，从其用药的适应证、溶媒的适宜与否、用法用量及其疗程的适宜性四个方面进行不合理用药分析。
万古霉素给药方案简介
>20 μg/mL
基于TDM的剂量调整
目标15-20 <15 μg/mL 15～20 μg/mL >20 μg/mL 剂量调整 减少1个给药间隔 无须调整 建议应用临床症状予以判断疗效，可 考虑延长1个给药间隔
广东省药学会.万古霉素个体化给药临床药师指引.2015.9
案例介绍-上海交大附属瑞金医 院
炎、医院获得性肺炎和严重皮肤软组织感染。
万古霉素在不同人群中给药剂量
1 2
肾功能减退患者 透析患者
3 4
老年患者 儿童
肾功能不全患者的应用： 一般采用单次给药剂量不变而延长给药间 歇的给药方案。
采用15 mg/kg的单次给药剂量，给药间隔
时间的推荐方案如下表
肾功不全 正常 轻度 中度 重度
l连续腹膜透析15h以上可清除40%
一般感染患者
目标谷浓度 剂量方案 ＞10mg/L
重症感染*
15-20mg/L
常用剂量为1g q12h或 负荷剂量: 0.5g q6h（说明书） 25-30mg/kg 15-20mg/kg,q12h (实际体重) 单次剂量不超过2g， 日剂量一般不超过4g *对于MRSA引起的严重感染，如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜
万古霉素给药剂量与调整
老年患者（＞65岁）由于器官功能衰退，
多数有不同程度肾功能的受损，除非肌 酐清除率检测证实为肾功能正常，否则 剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂 量给药，即0.5g q12h.
万古霉素给药剂量与调整
Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al．Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary [J].Clin Infect Dis,2011,52(3):285-292． 陈佰义,管向东,何礼贤等．万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)[J]．中国新药与临床杂志,2011,38(8):561573． 张华年.儿童万古霉素治疗药物监测及给药方案研究进展,儿科药学杂志,2014,20(5):55-58.
万古霉素去甲万古霉素病处方点评要点
万古霉素去甲万古霉素病处方点评要点万古霉素和去甲万古霉素是常用的抗生素药物，广泛应用于临床治疗各种感染疾病。
以下是对这两种药物病处方点评的要点。
万古霉素和去甲万古霉素是利用其特殊的抗菌机制，在临床上广泛使用的半合成抗生素。
这两种药物的抗生谱较广，对于许多革兰阳性细菌和革兰阴性细菌感染均有一定疗效。
首先，万古霉素和去甲万古霉素适应症较多。
常见的适应症包括青少年痤疮、肺炎、支气管炎、肺炎球菌性咽炎、链球菌性喉炎、莱姆病、肺炎链球菌性中耳炎、尿道炎等。
其次，这两种药物的给药途径多样，可选择口服、静脉滴注或肌内注射等方式。
根据患者的具体情况和感染部位的严重程度，医生可根据需要进行个体化的治疗方案。
再次，万古霉素和去甲万古霉素的用药剂量需严格控制。
剂量过低可能导致疗效不佳，而剂量过高则会增加药物的不良反应风险。
因此，在使用这两种药物时，需要根据患者的身体状况、感染情况和病原体的耐药性等因素，综合考虑确定合适的剂量。
此外，万古霉素和去甲万古霉素具有一定的不良反应。
常见的不良反应包括过敏反应、胃肠道反应、肝功能异常和肾功能损害等。
在使用这两种药物时，需要密切监测患者的病情和不良反应，必要时调整用药方案或停药。
此外，万古霉素和去甲万古霉素与其他药物可能存在相互作用。
例如，它们与酮康唑、伊曲康唑等抗真菌药物同时使用时，可能会增加其血浆浓度，增加毒性。
因此，在使用这两种药物时，需要仔细了解患者的用药史，避免与其他药物相互作用。
最后，万古霉素和去甲万古霉素不宜滥用和超量使用。
这两种药物虽然具有广谱抗菌作用，但过度使用会增加细菌耐药性的风险，而滥用则可能导致其他不良反应。
因此，在使用这两种药物时，需根据感染性疾病的严重程度进行合理应用，并严格遵循医生的处方和用药指导。
总之，万古霉素和去甲万古霉素是常用的抗生素药物，对于治疗多种感染疾病具有一定疗效。
但在使用这两种药物时，需根据患者的具体情况和感染病原体的耐药性等因素，进行个体化的治疗方案。
1月万古霉素专项点评
2015年1月万古霉素专项点评报告
根据《万古霉素、去甲万古霉素病例点评指南》要求，点评1月
份使用万古霉素出院病历共3份，病历号分别为：0046580、0046898、
0032510，有如下情况：
（1）0046580，脑科一病区，注射用盐酸万古霉素给药方式为
1.0g，ivgtt.q12h（0.9%氯化钠注射液100ml），溶媒体积不适宜（注：
万古霉素浓度应低于0.5%）。
（2）0046898，呼吸内科，注射用盐酸万古霉素给药方式为1.0g，
ivgtt.q12h（0.9%氯化钠注射液100ml），溶媒体积不适宜（注：万
古霉素浓度应低于0.5%）。
（3）0032510，ICU，注射用盐酸万古霉素给药方式为 1.0g，
ivgtt.q12h（0.9%氯化钠注射液100ml），溶媒体积不适宜（注：万
古霉素浓度应低于0.5%）。
此外，存在抗菌联合用药：加用左氧氟沙
星注射液、头孢哌酮钠舒巴坦钠加强抗感染。
点评时间：2015.2.10
1。
卫计委医院处方点评监测网万古霉素病历点评结果分析
摘要目的:总结我院上传卫计委处方点评监测网的万古霉素病历，发现临床使用万古霉素的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。
方法:采用回顾性分析方法，按照卫计委医院处方点评监测网提供的点评依据，对每月上报卫计委处方点评监测网的病历数据进行汇总、分析。
结果：我院万古霉素病历适应症适宜率为99%，溶媒不适宜15%，用法用量不适宜22%，疗程不适宜为6%，总体不合格率为33%，沟通干预后，第2季度比第1季度不合理率下降了57.71%。
结论：万古霉素为特殊管理级别药物，我院基本能按照特殊使用级别药物的管理规定应用，严格把握适应证，积极送检微生物培养，其他不适宜情况通过沟通干预已明显改善。
万古霉素( Vancomysin)为特殊管理级别药物，主要用于严重阳性球菌感染诸如MRSA，耐氨苄西林肠球菌，几乎是阳性球菌的最后一线药物。
由于滥用，已出现可抵抗万古霉素的细菌，如耐万古霉素的肠球菌，为了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，卫计委医院处方点评工作组结合最新的指南共识及相关的循证医学证据，制定了万古霉素点评指南，我院作为网络成员单位，积极响应万古霉素点评的相关政策，及时对点评病历进行分析，以抗菌药物专项整治为契机，积极与临床沟通并干预，旨在通过这种方式，减少我院临床使用中的不合理问题，提高合理用药水平。
1 资料与方法1.1点评对象调取我院每月出院住院期间使用过万古霉素患者的病厉，剔除非静脉给药、用药时间超过30天、死亡病历，上报至处方点评监测网，经过处方点评监测网抽取30份/月进行点评，不足30份全量点评。
汇总2013.1-2013.6抽样的病历162例，剔除未归档病历18例，纳入分析病历144例。
1.2点评方法按照卫计委处方点评监测网提供的“万古霉素/去甲万古霉素病历点评工作表”逐项填写患者的基本信息、用药情况、检查检验指标等，根据采集的信息并结合病历双人进行点评。
点评依据为卫计委医院处方点评工作组制定的万古霉素点评指南。
3万古霉素临床应用评价细则
第三部分：用法、用量及配伍
①用法错误；
②用量错误；
③肾功能不全患者，给药方案根据肾功能进行调整；
④不得与氨茶碱、5-氟尿嘧啶混合；
⑤避免与阿米卡星、妥布霉素、顺氯氨铂联用。
违反①—⑦中任意一条，每条扣10分。
第四部分：病原学及疗效评估
①使用抗菌药物前有相应病原学送检，指细菌培养（含院外有效病原学证据）；
万古霉素临床应用评价细则
病历号：
临床科室：
主管医生：
吾方其米克
吾方其米克
点评药师：
点评日期：
点评日期：
第一部分：适应证
评分说明
分数
用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其它细菌所致的感染：
败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、关节炎、灼伤、手术创伤等浅表性继发感染、肺炎、肺脓肿、脓胸、腹膜炎、脑膜炎。
不符合，扣100分。
第二部分：给药方案
①通常每天2g，可分为每6小时500mg或每12小时1g，每次静滴在60分钟以上，可根据年龄、体重、症状适量增减。
②老年人每12小时500mg或每24小时1g，每次静滴在60分钟以上。③儿童、婴儿每天40mg/kg，分2-4次静滴，每次静滴在60分钟以上。④新生儿每次给药量10-15mg/kg，出生一周内的新生儿每12小时给药一次，出生一周至一月新生儿每8小时给药一次，每次静滴在60分钟以上。
②治疗中应有对疗效进行评估的动态实验室检查，如血常规、降钙素原及细菌培养等。
不符合①扣20分；
不符合②扣10分
第五部分：特殊使用级抗菌药物处方与会诊[3]
①处方由具有高级职称的医生开具，须有信息化支持；
②及时请院内或院外特殊使用级抗菌药物会诊专家进行会诊，并有会诊记录照“国卫办医发〔2017〕10号”文件规定进行专档登记管理；
万古霉素专项点评
万古霉素专项点评万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌作用。
万古霉素通过抑制细胞壁的合成、抑制细菌浆内RNA合成和影响细胞膜的通透性来发挥抗菌作用。
三重杀菌机制可以延迟耐药菌的出现，是万古霉素持久敏感的基础。
万古霉素对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用，其中对葡萄球菌具有杀菌作用，但对肠球菌主要为抑菌作用。
艰难梭状芽孢杆菌和其他梭状芽孢杆菌通常对万古霉素高度敏感。
芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒状杆菌、乳酸杆菌常对万古霉素敏感。
所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药。
万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的最主要的抗菌药物，被誉为“抗生素的最后一道防线”。
为了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，处方点评工作组结合最近的指南共识及相关的循证医学证据，制定万古霉素点评指南，旨在通过点评，发现临床使用中的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。
本次专项调查参考《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》，制定切合我院实际情况的点评工作表和点评方案，调查了2017年度所有使用万古霉素治疗的病历。
主要点评要点有：一、管理指标：处方医师权限：万古霉素为特殊使用级，需高级职称医师处方；病程记录：有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记录（副高及以上医师查房意见、会诊意见等）。
二、用药情况：根据病原学结果用药情况，适应症适宜性、溶媒适宜性、用法用量适宜性、治疗疗程适宜性、合并用药适宜性。
这次专项点评共调查了我院2017年度全部使用万古霉素的病历共21份，其中19例为成人患者，1例为幼儿患者，1例为新生儿患者。
按使用时所在科室统计其中ICU8例、内科二区7例、外科二区、外科三区、内科一区、脑科、儿科、新生儿各1例。
万古霉素处方点评表指南
万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南抗生素的合理使用是当今全球关注的问题。
如何合理使用抗生素，减少耐药性的产生是当务之急。
万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin—resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的最主要的抗菌药物。
万古霉素问世53年来，积累了大量的临床数据和安全使用经验，拯救了数以万计感染MRSA的重症患者,被誉为“抗生素的最后一道防线”.为了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，处方点评工作组结合最近的指南共识及相关的循证医学证据，制定万古霉素点评指南,旨在通过点评,发现临床使用中的不合理问题，及时进行干预,促进其合理应用。
万古霉素为三环糖肽类抗生素,结构复杂，含有一个七肽核心分子式,分子量为1486。
现临床应用为高效液相层析技术纯化产品—-盐酸万古霉素,在pH 3～5酸性环境中稳定,其万古霉素B含量不低于95%，发酵中其他杂质〈4%，为乳白色冻干粉末,溶解后为透明溶液。
万古霉素口服几乎不吸收，生物利用度可忽略不计.蛋白结合率范围为30～55%。
除脑脊液外在各种体液中均广泛分布，包括胸腔液、心包液、腹水等。
据报道脑膜没有炎症时,脑脊液中万古霉素的浓度为0~4mg/L,而有炎症时浓度可达到6.4~11。
1mg/L.万古霉素体内基本不代谢，90％以原型经肾消除，肾清除率为1.09～1.37ml/kg/min，相当于所给剂量90％在给药后24h内从尿中排出.正常肾功能时万古霉素消除半衰期为4~6h，儿童消除半衰期为5~11h。
普通血透不能清除万古霉素，但高通量血液透析能够清除，连续4h透析可以清除10～60％，持续血液超滤也能清除万古霉素，如连续12h持续静脉—静脉血液透析（CVVHD）可以清除55％。
因此，血液透析患者使用万古霉素时,要根据谷浓度给予维持量。
万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌作用。
万古霉素通过抑制细胞壁的合成、抑制细菌浆内RNA合成和影响细胞膜的通透性来发挥抗菌作用。
万古霉素处方点评评价细则用药指征
（3）经甲硝唑治疗无效的艰难梭军所致假膜性肠炎患者。
（4）对β内酰胺类抗生素过敏的革兰氏阳性菌感染的危重患者。
血液透析患者发生葡萄球菌属所致动、静脉分流的感染。
2.万古霉素禁用于：对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者
3.万古霉素不适宜下列用法
（1）其他的预防用药。
（2）消除,RSA定植状态（MRSA带菌者）。
（3）粒细胞缺ห้องสมุดไป่ตู้伴发热患者的常规经验用药。
（4）局部用药（除外腹膜透析患者发生腹膜炎时腹腔给药）。
（5）抗生素相关的腹泻的首选治疗。
（6）连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药。
万古霉素处方点评评价细则用药指征
指标名称
评价依据
一级指标
二级指标
适应症
疾病诊断
指标名称
评价依据
一级指标
二级指标
适应症
细菌培养和药敏试验结果
培养细菌对甲氧西林耐药而对万古霉素敏感
疾病诊断
1.万古霉素适用于
（1）耐药革兰氏阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠杆菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重格兰氏阳性菌感染。
管理指标
处方医师权限
1.高级职称医师处方（三级管理）。
2.特殊情况紧急使用处方量小于等于1天
病程记录
病程记录中用药指征可查。
（7）低体重（低于1500g）婴儿的常规预防用药。
（8）肾功能不全且对β内酰胺类抗生素敏感的革兰氏阳性菌感染。
联合用药
用药指征
1.单一抗菌药物不能有效控制的多种病菌混合感染。
处方专项点评指南
附件：北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）目录第一部分不合理处方点评指南第二部分专项处方点评指南一、万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南二、血液制品处方点评指南三、国家基本药物处方点评指南四、静脉输液处方点评指南五、静脉用药集中调配医嘱点评指南六、抗菌药物围手术期使用病历点评指南七、抗肿瘤药物处方点评指南八、妊娠患者处方点评指南九、糖皮质激素类药物处方点评指南十、中药注射剂处方点评指南十一、超说明书用药处方点评指南十二、抗感冒药处方点评指南第一部分不合理处方点评指南一、概述根据《处方管理办法》，处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权后，根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
目前医药更新快，药品说明书的更新往往具有滞后性。
因此，药师应不断学习，与时俱进，随着新规范、新指南、新共识等更新点评方法，不可仅凭借说明书草率判定处方合理性。
二、不合理处方处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
三、制定指南的法规依据1.《处方管理办法》（卫生部令第53号）及其附件1：处方标准2.《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）3.《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）4.《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）四、判断为不规范处方情况【点评标准】1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
万古霉素指南解读
万古霉素指南解读万古霉素是一种广谱抗生素，属于大环内酯类抗生素，可以用于治疗多种感染疾病。
下面将对万古霉素的指南进行解读。
1.适应症万古霉素适用于治疗多种感染疾病，包括但不限于下呼吸道感染、上呼吸道感染、皮肤和软组织感染、泌尿生殖系统感染、骨骼感染、耳鼻喉感染等。
2.药物剂量治疗成人的剂量通常为每日1-1.5g，分为2-3次口服给药。
对于儿童和老年患者，应根据病情和肾功能调整剂量。
3.药物禁忌症万古霉素对该药过敏的患者禁用。
同时，对肝功能损害、肾功能不全、孕妇和哺乳期妇女等患者应慎用或避免使用。
4.药物相互作用万古霉素与强心苷类、奎尼丁、普拉格雷等药物同时使用时，可能增加中毒性效果。
与维生素K拮抗剂、抗凝血药物和降糖药物同时使用时，可能减弱其疗效。
5.不良反应6.注意事项患者在使用万古霉素期间应注意饮食调节，避免食用刺激性食物，如辣椒、酒精等，以免加重胃肠道刺激。
同时，还要及时补充水分，保持良好的水化状态。
7.孕妇和哺乳期妇女使用对于孕妇和哺乳期妇女，需要在临床医生的指导下使用万古霉素。
在哺乳期间，可能会通过乳汁传递给婴儿，因此应注意观察婴儿是否有不良反应。
8.药物保管万古霉素应放置在儿童无法触及的地方，远离阳光直射和潮湿环境，存放温度不超过25℃。
总结起来，万古霉素是一种常用的抗生素，适用于治疗多种感染疾病。
在使用时，应遵循医生的建议和药物说明，适量用药，并注意药物禁忌症、药物相互作用和不良反应。
同时，患者自身也要注意饮食调节和保持良好的水化状态。
对于特殊人群如孕妇和哺乳期妇女，需要在医生的指导下使用。
最后，要将万古霉素保存在适宜的环境中，远离儿童。
万古霉素处方点评表格
取血时间
血药浓度
调整剂量
治疗结果
预防用药
有效
无效
治疗用药
治愈
好转
无效
其他
用药点评
适应证适宜性
合理性
溶媒适宜性
用法、用量适宜性
治疗疗程适宜性
合并用药
抗菌联合用药
配伍禁忌
相互作用
其他用药不合理问题
说明
用于说明非常规用药情况，选填
中性粒细胞百分率（%）
血沉（mm/h）
C反应蛋白(mg/L)
降钙素原(ng/mL)
肌酐（μmol/L）
ALT（IU/L）
AST（IU/L）
影像学检查
日期
X片
CT
MRI
B超
用药情况
药物信息
名称
疗程（天）
给药方式
规格
溶媒
总剂量
g
单剂量费用
元
DDD
DUI
用药情况
手术预防用药
切口类型
手术开始时间
手术结束时间
万古霉素/去甲万古霉素病历点评工作表
医院
编号
科室
病历号
患者信息
性别
年龄
体重
kg
过敏史
诊断
原患疾病
用药目的
管理指标
处方医师权限
是否存在医师越权使用
越权开具处方医师职称
越级使用天数
病程记录
有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记录（上级医师查房意见、会诊意见等）
实验室指标
给药前
给药期间
给药后
日期
体温（℃）
白细胞（109）
开始给药时间
结束给药时间
术中追加给药
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万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南抗生素的合理使用是当今全球关注的问题。
如何合理使用抗生素，减少耐药性的产生是当务之急。
万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicilli n-resista nt Staphylococcus aureus，MRSA的最主要的抗菌药物。
万古霉素问世53年来，积累了大量的临床数据和安全使用经验，拯救了数以万计感染MRSA勺重症患者，被誉为“抗生素的最后一道防线”。
为了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，处方点评工作组结合最近的指南共识及相关的循证医学证据，制定万古霉素点评指南，旨在通过点评，发现临床使用中的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。
万古霉素为三环糖肽类抗生素，结构复杂，含有一个七肽核心分子式，分子量为1486。
现临床应用为高效液相层析技术纯化产品一一盐酸万古霉素，在pH 3~5酸性环境中稳定，其万古霉素B含量不低于95%发酵中其他杂质＜4%为乳白色冻干粉末，溶解后为透明溶液。
万古霉素口服几乎不吸收，生物利用度可忽略不计。
蛋白结合率范围为30~55%除脑脊液外在各种体液中均广泛分布，包括胸腔液、心包液、腹水等。
据报道脑膜没有炎症时，脑脊液中万古霉素的浓度为0~4mg/L,而有炎症时浓度可达到 6.4~11.1mg/L。
万古霉素体内基本不代谢，90%以原型经肾消除，肾清除率为 1.09~1.37ml/kg/mi n ，相当于所给剂量90%在给药后24h内从尿中排出。
正常肾功能时万古霉素消除半衰期为4~6h，儿童消除半衰期为5~11h。
普通血透不能清除万古霉素，但高通量血液透析能够清除，连续4h透析可以清除10~60%持续血液超滤也能清除万古霉素，如连续12h持续静脉-静脉血液透析（CWHD可以清除55%因此，血液透析患者使用万古霉素时，要根据谷浓度给予维持量。
万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌作用。
万古霉素通过抑制细胞壁的合成、抑制细菌浆内RNA合成和影响细胞膜的通透性来发挥抗菌作用。
三重杀菌机制可以延迟耐药菌的出现，是万古霉素持久敏感的基础。
万古霉素对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用，其中对葡萄球菌具有杀菌作用，但对肠球菌主要为抑菌作用。
艰难梭状芽孢杆菌和其他梭状芽孢杆菌通常对万古霉素高度敏感。
芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒状杆菌、乳酸杆菌常对万古霉素敏感。
所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药。
2012年8月1日正式实施的《抗菌药物临床应用管理办法》规定需严格控制使用特殊使用级抗菌药物。
《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中将万古霉素列为特殊使用级抗菌药物，故需加强评估，保证合理使用。
国内外专家对万古霉素的合理应用进行了广泛的研究。
美国疾病预防和控制中心于1995年发布了《预防和控制万古霉素耐药性》的指南，于2006年更新了《万古霉素中介/耐药金葡菌（VISA/VRSA的监测和控制指南》。
美国感染病学会（IDSA）、美国卫生系统药师学会（ASHP和感染病学药师学会（SIDP）的联合专家组于2009年共同制订了《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》。
IDSA于2011年1月发布了《成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA感染治疗指南》（以下简称指南）。
指南就成人及儿童各种MRSA感染治疗提出推荐意见，特别对皮肤和软组织感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节感染、中枢神经系统感染等作了较为详细讨论。
英国抗菌化疗协会于2008年发布了《英国MRSA感染预防和治疗指南》和《英国社区MRSA感染的诊断与处理指南》。
我国卫生部于2004年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》中对万古霉素的适应证及注意事项也进行了说明。
中国专家结合国内现状，于2011《甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略-专家共识》2011版美国《成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA感染治疗指南》2011版美国《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》2009版《抗菌药物临床应用指导原则》2004版《热病》抗微生物治疗指南2011-2012 （第41版）《非外科手术预防用抗感染药物的使用指南》2006版《抗菌药物临床应用管理办法》2012版《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕32号）《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）三、实施方案抽样方法：系统抽样，由HIS系统提取应用万古霉素/去甲万古霉素病历多少份；抽样频率：1次/月；点评方法：根据万古霉素/去甲万古霉素点评指南，点评所抽取的病历，按《万古霉素/去甲万古霉素病历点评工作表》要求内容填写。
四•点评要点本点评要点汇总了国内外相关指南和共识，以中国专家共识和国内相关法规规定的内容为主，若共识中无相关内容，可参考国外其他指南。
（一）管理指标1. 处方医师权限：万古霉素为特殊使用级，需高级职称医师处方；特殊情况可越级使用，紧急使用处方量 < 24」、时。
2. 病程记录：有抗菌药物特殊用药申请, 或病程中有记录（副咼及以上医师查房意见、会诊意见等）适应症适宜性预防用药1.1. 手术预防根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，万古霉素适用于MRSA检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）。
根据热病（第41版），万古霉素适用于腹膜透析导管置入手术预防用药。
1.2. 非手术预防根据《非外科手术预防用抗感染药物的使用指南》，可根据诊疗过程的特点和患者患上感染性心内膜炎的风险水平，选用万古霉素进行预防治疗。
2. 治疗用药2.1. 经验用药2.1.1. 适应症是否适宜根据中国专家共识中经验治疗的推荐意见，判断经验治疗选择万古霉素是否适宜，具体内容见附件1中的经验治疗部分。
2.1.2. 是否与药敏结果一致：是、否、未做药敏实验取标本时间在用药前，药敏结果不一致，判否”。
取标本时间在用药后，不做判断。
2.2. 根据病原学结果判断给药是否适宜2.2.1. 适应症是否适宜222.根据MIC值选择万古霉素治疗是否适宜根据MRSA指南中的推荐，判断根据MIC值选择万古霉素治疗是否适宜。
MRSA指南推荐：如果临床分离菌株MIC W 2mg/L,应根据患者对万古霉素的治疗反应而非MIC值决定是否继续使用（A-III ）:如果患者用万古霉素治疗后临床与微生物有良好反应，则继续使用并密切随访；即使进行了彻底清创术及其他感染灶清创，如果患者用万古霉素后临床与微生物无良好反应，则不论MIC值如何，均应改用替代药物。
如果临床分离菌株的MIC>2mg/L［如万古霉素中介（VISA）或耐药（VRSA）］，应采用替代药物治疗（A-III ）。
（三）用药过程适宜性1. 溶媒适宜性溶媒仅可选择生理盐水或5%葡萄糖注射液。
2. 用法适宜性2.1. 浓度：万古霉素浓度低于0.5%，去甲万古霉素低于0.4%。
2.2. 滴速：60分钟以上，或以不高于10mg/min的速度给药。
当每次剂量超过1.0g （如1.5g或2.0g）时，输注时间应延长至1.5~ 2.0 h,但无需采用连续持续静脉滴注方式。
2.3. 预防用药时间适宜性：根据《抗菌药物临床应用指导原则》中预防用药原则判断其合理性。
3. 用量适宜性3.1. 万古霉素1）成人：根据说明书，通常2g/日，可0.5g，q6h或1g，q12h。
可根据年龄、体重、症状适量增减。
根据美国MRSA指南：对于肾功能正常患者，推荐15〜20mg/kg欣（实际体重），每8~12小时1次静脉滴注，每次不超过2g （B-III ）。
疑似MRSA感染的重症患者（如脓毒症、脑膜炎、肺炎、感染性心内膜炎等），可首剂给予25〜30mg/kg （按实际体重）负荷剂量（考虑到红人综合征或发生过敏反应的风险增加，应延长静脉滴注时间至2h，或在负荷剂量前给予抗组胺药物）（C-III）。
2）老年人：1g/日,0.5g，q12h或1g，qd。
3）儿童、婴儿：每天40 mg/kg，分2~4次静滴。
4）新生儿：每次给药量10~15 mg/kg，<1周龄：q12h; 1周龄~1月龄：q8h。
5）肾功能不全患者：基于中国专家共识，结合临床症状和血药浓度，判断给药剂量和间隔是否适宜，详见表1。
32 去甲万古霉素1）成人：每日0.8g〜1.6g （80万〜160万单位），分2〜3次静滴。
2）小儿：每日按体重16〜24mg/kg （1.6〜2.4万单位/kg），分2次静滴。
4. 疗程适宜性根据美国MRSA指南中关于治疗疗程的推荐意见，判断疗程是否适宜，详见附件3。
5. 药物配伍禁忌根据中国专家共识，万古霉素在pH3~5环境下稳定，故不宜与碱性药物合并输注，包括下列药物：氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等。
6. 相互作用根据说明书，万古霉素与下列药物联合使用时，可能存在相互作用，若必须合并用药时应慎重给药，详见表2。
表2万古霉素与其他药物的相互作用药物名称临床症状及处置方法机理及危险因素全身麻醉药：硫喷妥钠等同时给药时可出现红斑、组胺样潮红、过敏反应等副作用，在全身麻醉开始前1小时停止静滴本药机理：全身麻醉有致过敏释放组胺的作用，本品也有释放组胺作用，但其相互作用机理不明有耳肾毒性的药物：氨基糖苷类抗生素、含铂抗肿瘤药物等可引起肾功能，听觉的损害及加重，所以应避免联用，若必须合并用药应慎重给药机理：两种药均具有耳肾毒性，其相互作用的机理不明；危险因素：肾功能损害、老年人及长期用药患者有肾毒性药物：两性霉素B、环抱菌素可引起肾功能的损害及加重，所以应避免联用，若必须合并用药应慎重给药机理：两种药均具有肾毒性，其相互作用的机理不明；危险因素：肾功能损害、老年人及长期用药患者7.联合用药如联合使用的抗菌药物中有与万古霉素治疗相同细菌的药物时，请将该抗菌药物填写在上报表中。
如：金黄色葡萄球菌感染，联合使用了克林霉素。
（四）血药浓度监测1. 特定人群是否进行血药浓度监测根据中国专家共识和美国MRSA指南，建议常规做血药浓度监测（TDM ）的患者为：①应用大剂量万古霉素来维持血药谷浓度在15~20mg/L并且长疗程治疗的患者；②肾功能不全（包括接受透析治疗的患者）、老年人、新生儿等特殊群体患者；③合用其他耳肾毒性药物的患者；④严重感染患者；⑤伴有病理性肥胖患者；⑥分布容积有波动的患者。
对大多数皮肤和软组织感染（SSTI）患者，如果肾功能正常、无病理性肥胖, 给予常规剂量1g，每12小时1次时，无需监测血药谷浓度（B-II ）。