万古霉素处方点评表指南

万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南

抗生素的合理使用是当今全球关注的问题。如何合理使用抗生素，减少耐药性的产生是

当务之急。万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicilli n-resista nt Staphylococcus aureus，MRSA的最主要的抗菌药物。万古霉素问世53年来，积累了大量

的临床数据和安全使用经验，拯救了数以万计感染MRSA勺重症患者，被誉为“抗生素的最

后一道防线”。为了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，处方点评工作组结合最近的指南共识及相关的循证医学证据，制定万古霉素点评指南，旨在通过点评，发现临床使用中的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。

万古霉素为三环糖肽类抗生素，结构复杂，含有一个七肽核心分子式，分子量为1486。现临床应用为高效液相层析技术纯化产品一一盐酸万古霉素，在pH 3~5酸性环境中稳定，

其万古霉素B含量不低于95%发酵中其他杂质＜4%为乳白色冻干粉末，溶解后为透明溶液。万古霉素口服几乎不吸收，生物利用度可忽略不计。蛋白结合率范围为30~55%除脑

脊液外在各种体液中均广泛分布，包括胸腔液、心包液、腹水等。据报道脑膜没有炎症时，脑脊液中万古霉素的浓度为0~4mg/L,而有炎症时浓度可达到 6.4~11.1mg/L。万古霉素体内

基本不代谢，90%以原型经肾消除，肾清除率为 1.09~1.37ml/kg/mi n ，相当于所给剂量90%

在给药后24h内从尿中排出。正常肾功能时万古霉素消除半衰期为4~6h，儿童消除半衰期

为5~11h。普通血透不能清除万古霉素，但高通量血液透析能够清除，连续4h透析可以清

除10~60%持续血液超滤也能清除万古霉素，如连续12h持续静脉-静脉血液透析（CWHD

可以清除55%因此，血液透析患者使用万古霉素时，要根据谷浓度给予维持量。

万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌作用。万古霉素通过抑制细胞壁的合成、抑制细菌浆内RNA合成和影响细胞膜的通透性来发挥抗菌作用。三重杀菌机制可以延迟耐药菌的出现，是万古霉素持久敏感的基础。万古霉素对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用，其中对葡萄球菌具有杀菌作用，但对肠球菌主要为抑菌作用。艰难梭状芽孢杆菌和其他梭状芽孢杆菌通常对万古霉素高度敏感。芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线

菌、棒状杆菌、乳酸杆菌常对万古霉素敏感。所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药。

2012年8月1日正式实施的《抗菌药物临床应用管理办法》规定需严格控制使用特殊使用级抗菌药物。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中将万古霉素列为特殊使用级抗菌药物，故需加强评估，保证合理使用。国内外专家对万古霉素的合理

应用进行了广泛的研究。美国疾病预防和控制中心于1995年发布了《预防和控制万古霉素

耐药性》的指南，于2006年更新了《万古霉素中介/耐药金葡菌（VISA/VRSA的监测和控制指南》。美国感染病学会（IDSA）、美国卫生系统药师学会（ASHP和感染病学药师学会（SIDP）的联合专家组于2009年共同制订了《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》。IDSA于2011年1月发布了《成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA感染治疗指南》（以下简称指南）。指南就成人及儿童各种MRSA感染治疗提出推荐意见，特别对皮肤和软组织感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节感染、中枢神经系统感染等作了较为详细讨论。英国抗菌化疗协会于2008年发布了《英国MRSA感染预防和治疗指南》和《英国社区MRSA感染的诊断与处理指南》。我国卫生部于2004年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》中对万古霉素的适应证及注意事项也进

行了说明。中国专家结合国内现状，于2011

《甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略-专家共识》2011版

美国《成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA感染治疗指南》2011版

美国《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》2009版

《抗菌药物临床应用指导原则》2004版

《热病》抗微生物治疗指南2011-2012 （第41版）

《非外科手术预防用抗感染药物的使用指南》2006版

《抗菌药物临床应用管理办法》2012版

《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕32号）

《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）

三、实施方案

抽样方法：系统抽样，由HIS系统提取应用万古霉素/去甲万古霉素病历多少份；

抽样频率：1次/月；

点评方法：根据万古霉素/去甲万古霉素点评指南，点评所抽取的病历，按《万古霉素/

去甲万古霉素病历点评工作表》要求内容填写。

四•点评要点

本点评要点汇总了国内外相关指南和共识，以中国专家共识和国内相关法规规定

的内容为主，若共识中无相关内容，可参考国外其他指南。

（一）管理指标

1. 处方医师权限：万古霉素为特殊使用级，需高级职称医师处方；特殊情况可越级

使用，紧急使用处方量 < 24」、时。

2. 病程记录：有抗菌药物特殊用药申请, 或病程中有记录（副咼及以上医师查

房意见、会诊意见等）

适应症适宜性

预防用药

1.1. 手术预防

根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，万古霉素适

用于MRSA检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置

换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）。

根据热病（第41版），万古霉素适用于腹膜透析导管置入手术预防用药。

1.2. 非手术预防

根据《非外科手术预防用抗感染药物的使用指南》，可根据诊疗过程的特点和患者患上感染性心内膜炎的风险水平，选用万古霉素进行预防治疗。

2. 治疗用药

2.1. 经验用药

2.1.1. 适应症是否适宜

根据中国专家共识中经验治疗的推荐意见，判断经验治疗选择万古霉素是否适宜，具体内容见附件1中的经验治疗部分。

2.1.2. 是否与药敏结果一致：是、否、未做药敏实验

取标本时间在用药前，药敏结果不一致，判否”。取标本时间在用药后，不做判断。

2.2. 根据病原学结果判断给药是否适宜