中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南(2020年版)
多发性骨髓瘤骨病诊治指南(最全版)
多发性骨髓瘤骨病诊治指南（最全版）多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)骨病是MM患者的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现MM骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。
但MM骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏MM骨病的诊治指南，导致MM 骨病诊治的不规范。
本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的MM骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国MM骨病的诊治水平。
一、MM骨病概述MM是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70%～95%。
其发病的主要机制是瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF－1、IL－6等破骨细胞活化因子和Dkk－1、IL－3、TGF－β和肝细胞生长因子(HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。
MM骨病常导致患者骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件(skeletal related events, SRE)。
SRE是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。
骨损害所致的骨骼病变及SRE，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
MM 患者的主要临床特征为骨痛，1/2～2/3的MM患者因骨痛而就诊。
二、MM骨病患者的临床表现MM骨病患者的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见(70%)。
早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。
有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。
骨髓瘤细胞骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。
骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。
三、MM骨病诊断对诊断为活动性的MM患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：(一)影像学检查MM骨病的影像学评价方法包括X线摄片、CT、放射性核素骨扫描(ECT)、核磁共振(MRI)、PET－CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身X线摄片。
《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)》解读参考答案(华医网国家1类5分)
《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)》解读国家I类5.0学分一、多发性骨髓瘤的早期诊治和管理1、MGCS的器官损害不包括（E）A、肾脏B、周围神经C、皮肤D、眼睛和出凝血系统E、嘴巴2、（A），骨意义的单克隆丙种球蛋白病A、MGBSB、MGDSC、MGNSD、MGRSE、POEMS3、（A）是早期诊断MM重要的入组或排除标准A、血浆粘稠度和ESRB、核磁共振C、肾脏活检D、血浆粘稠度和超声检查E、以上都不是4、（B）是诊断MGRS的金标准A、血常规B、肾脏活检C、核磁共振D、尿常规E、超声检查5、MM早期筛查的三个阶段是（A）A、调查问卷，M蛋白鉴定，MM专科检查B、常规体检，M蛋白鉴定，MM专科检查C、调查问卷，常规体检，MM专科检查D、调查问卷，M蛋白鉴定，常规体检E、人口筛查，M蛋白鉴定，MM专科检查二、多发性骨髓瘤的维持治疗1、除了已证实的疗效外，选择持续治疗方案不需要考虑（D）A、可耐受B、不良反应可控C、无累积毒性D、环境天气E、给药途径方便2、MM的治疗药物中属于免疫调节剂的是（D）A、苯达莫司汀B、马法兰C、硼替佐米D、沙利度胺E、帕比司他3、MM的巩固治疗大约需要（B）疗程A、4-6B、2-4C、2-5年D、6-8E、8-104、伊沙佐米应避免与（A）同服A、CYP3A强诱导剂B、来那度胺C、地塞米松D、沙利度胺E、安慰剂5、（A）指治疗后残留的肿瘤细胞，这些残留细胞最终导致疾病复发A、MRDB、PFSC、OSD、IRDE、CR三、高危多发性骨髓瘤的诊治管理1、MM的化疗方案中DRD方案指的是（A）A、CD38单抗+来那度胺+地塞米松B、CS1单抗+来那度胺+地塞米松C、伊沙佐米+来那度胺+地塞米松D、硼替佐米+来那度胺+地塞米松E、卡菲佐米+来那度胺+地塞米松2、（B）是CNS-MM的主要诊断标志A、CD56的阳性B、CD56的阴性C、CD57的阴性D、CD58的阴性E、CD59的阴性3、（A）为HR-MM标准治疗推荐方案A、KRD-SCTB、Dara-KRDC、DRD方案D、ERD方案E、VRD方案4、（C）是CNS-MM的标准的放射学检查方法A、超声B、X光C、增强磁共振成像D、多普勒彩超E、核磁5、MM治疗时需要考虑的因素有（E ）A、既往治疗B、疾病因素C、患者因素D、药物因素E、以上都是四、《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》更新解读1、《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》强调接受IMIDs药物患者需预防性（A）A、抗凝或抗血栓治疗B、抗凝或抗血小板降低治疗C、抗血小板或抗血栓治疗D、抗凝或抗病毒治疗E、抗病毒或抗血栓治疗2、《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》更新了骨病的治疗，推荐，强调局部放疗。
大力推进自体干细胞移植在多发性骨髓瘤中的应用(2020完整版)
大力推进自体干细胞移植在多发性骨髓瘤中的应用（2020完整版）摘要2020年，新版中国多发性骨髓瘤（MM）指南发布。
现主要针对MM初始治疗的一些要点进行阐述。
在当今大量新药问世的年代，自体造血干细胞移植仍然是MM患者的首选治疗。
对于适合移植患者的诱导治疗，新版指南推荐以含蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的三药为主的方案，并强调了早期移植的优势、二次移植的地位及老年患者移植的适应证。
对于不适合移植的患者的诱导治疗，除适合移植患者的方案外，也可选择马法兰联合新药的方案。
在维持治疗方面，推荐选择新药维持治疗，维持治疗时间至少2年。
一、新诊断适合移植的多发性骨髓瘤患者，自体造血干细胞移植仍是首选方案多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）的初始治疗分为适合移植和不适合移植两大方向。
新版指南强调了即便在目前大量新药问世的时代，对于适合移植患者自体造血干细胞移植（autologous stem cell transplantation，ASCT）仍然应作为首选。
同时指南强调了医生对患者整体治疗策略制定的重要性，强调对于拟行ASCT的多发性骨髓瘤患者而言，一旦启动治疗，须告知移植的步骤和获益，使患者配合完成以ASCT 为主的整体治疗（诱导-ASCT-维持）。
为什么目前MM新药层出不穷、疗效显著，ASCT仍是大部分患者的首选治疗？回顾MM治疗发展的历程，MM的治疗大致经过了4个阶段，即传统化疗时代（1968—1999年）、第1代新药时代（1999—2012年）、第2代新药时代（2012年—）和单克隆抗体时代（2015年—）。
从20世纪60年代开始，以MP方案和VAD方案为代表的化疗开始了传统化疗年代。
但MP、VAD方案的总体有效率（overall response rate，ORR）低，完全缓解（complete remission，CR）率<3%。
因此，国外研究者尝试使用多种不同的细胞毒药物组合方案，希望进一步提高MM患者的疗效，但均未能如愿。
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读全文
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读（全文）摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》版再次和大家见面。
今年的指南〃诊断部分〃有较大修订，包括首次纳入高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准、删除蛋白鉴定〃的界定，及增加罕见骨髓瘤类型的内容，体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，本文对诊断部分的更新进行了详细解读。
多发性骨髓瘤（multiple myeloma z MM ）是一种好发于老年人的恶性浆细胞肿瘤，1844年由Solly医生首次报道。
目前随着全球人口老龄化趋势，MM发病率逐年增高。
随着对骨髓瘤疾病的认识深入，新疗法的不断涌入，检测技术的快速发展，MM诊治指南更需更新迭代，因此《中国多发性骨髓瘤诊治指南》2022年修订版与大家如约而至。
本版指南〃诊断部分〃有较大修订，本着力求推进科学化、规范化，全面提高我国MM诊治水平的宗旨，在诊断部分体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，具体解读如下。
一、诊断标准制定更精准本次诊断标准表2进行了精简，更加直观的展示了意义未明单克隆免疫球蛋白增多症monoclonal gammopathy of undetermined significance , MGUS ）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma , SMM ）和活动性MM （ active multiple myeloma , aMM ）的标准,尤为重要的是首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM ）的诊断标准和删除M蛋白鉴定的诊断条件。
1.首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM）的诊断标准：高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准国际上有不同的定义，从2007年的PETHEMA到2018年Mayo Clinic z 2020年国际骨髓瘤工作组（IMWG ）所提出的标准，包括M蛋白量、骨髓浆细胞比例、受累轻链数值，PETCT结果,或者细胞遗传学（FISH ）高危因素等特征，并且基于不同因素高危SMM的积分各有不同。
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订完整版)简介：本文档是为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供的治疗方案指南。
本指南基于2023年最新修订，旨在为患者提供准确、全面和更新的治疗信息。
概述：多发性骨髓瘤是一种恶性血液肿瘤，主要影响骨髓内浆细胞的增殖和功能。
本指南将提供多种治疗选择，旨在减轻患者症状、延缓疾病进展并提高生存率。
治疗方案：1. 初次诊断：- 根据患者的病情和个体化特征，医疗团队可选择以下治疗方案：- 化疗：包括激素治疗、免疫调节剂、靶向药物等。
- 干细胞移植：可考虑自体干细胞移植作为高剂量化疗的辅助治疗。
2. 确认复发/进展：- 当多发性骨髓瘤出现复发或进展时，治疗方案应根据患者的病情和前期治疗应答来进行调整。
- 新的治疗方案可能包括：- 靶向治疗：针对特定基因突变的药物。
- 免疫治疗：包括刺激免疫反应和提高抗肿瘤免疫力。
- 继续化疗：根据患者情况调整治疗方案。
3. 支持性治疗：- 在整个治疗过程中，支持性治疗是非常重要的，旨在减轻治疗相关的副作用，提高生活质量。
- 支持性治疗包括：- 疼痛管理：提供有效的疼痛缓解措施。
- 骨密度管理：预防骨质疏松并减少骨折风险。
- 心理支持：提供患者与其家庭的心理援助和支持。
结论：本指南旨在为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供治疗方案指导。
但鉴于患者情况各异，治疗方案应根据患者个体化特征和医疗团队的专业判断进行调整。
了解最新修订的治疗方案是保持患者疾病管理的最佳方式。
参考文献：- 李大伟，等。
中国多发性骨髓瘤诊疗指南。
中华血液学杂志，2023；44(3)：191-203。
- 国际多发性骨髓瘤工作组（IMWG）。
多发性骨髓瘤的诊断和治疗建议。
Journal of Clinical Oncology，2022；40(10)：987-1023。
加用达雷妥尤单抗治疗不适合干细胞移植的新诊断多发性骨髓瘤的药物经济学评价
加用达雷妥尤单抗治疗不适合干细胞移植的新诊断多发性骨髓瘤的药物经济学评价作者：贾琳琳胡梦雪高红婷侯艳红来源：《中国药房》2022年第11期关键词达雷妥尤单抗;多发性骨髓瘤;分区生存模型;药物经济学多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种伴有克隆浆细胞异常增殖的恶性肿瘤，是全球第二大常见的血液系统恶性肿瘤，其发病率占血液系统癌症的13%，占所有癌症的2%[1 - 2]。
据国际癌症研究机构（InternationalAgency for Research on Cancer，IARC）统计，2018年我国新增MM病例约20 066 人，因MM死亡约14 655人[3]。
患者的中位年龄为65岁，5年生存率约为46.6%[4]。
目前的医疗技术尚无法治愈MM。
新诊断的MM患者在治疗初期可采取初始诱导治疗，一些患者在初始诱导治疗后可接受高剂量化疗及干细胞移植[5]。
对于部分由于年龄或者身体原因不符合干细胞移植手术标准的患者，美国国家综合癌症网络（National ComprehensiveCancer Network，NCCN）肿瘤学临床实践指南推荐以来那度胺+地塞米松（lenalidomide and dexamethasone，Rd）作为标准治疗方案之一[6]。
近年来，达雷妥尤单抗（daratumumab）的上市给MM患者带来了更多的治疗选择。
作为一种靶向CD38分子的人源化IgG1 κ型单克隆抗体，该药能够直接诱导肿瘤细胞凋亡或通过免疫调节机制杀伤肿瘤细胞[4]，是目前治疗MM最有效的新药之一。
2019 年7 月，达雷妥尤单抗首次在中国获批上市，用于治疗复发和难治性MM。
2021 年11 月，国家药品监督管理局进一步批准了达雷妥尤单抗联合来那度胺和地塞米松（daratumumab，lenalidomide and dexamethasone，D-Rd）治疗不适合干细胞移植的新诊断多发性骨髓瘤（transplantineligible newlydiagnosed multiple myeloma，TNE-NDMM）的适应证[7]。
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年)
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年）诊断1）新增骨髓检查：有条件的单位加做CD269等的抗体，建议临床研究时开2）新增其他检查：怀疑淀粉样变性者，推荐“有条件可行心脏核磁共振检►诊断所需检测项目•对诊断或预后分层有价值的项目中，怀疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者，需行超声心动图检查,有条件可行心脏核磁共振检查O• CD269的检测内容表1 AL型淀粉样变性器官受累的临床表现临床衰现外周性水肿、泡沫尿白磁白尿、骨病综合征、肾功能不全心脏麻河气促、2S生野吸、阵发性夜心衰标志物或心肌援伤标志物升高黑吸浮式峥脉密张、水肿、心电图：肢导联低电压,蜘导联R波递增不良,可出现各种类型的心律失常心跄超声：左右心室壁增厚、室间SI增厚、左右心房犷大、舒张功能防低、射血分数仅锢心航逅共廉：弥漫性心内殿下延迟强化，细胞外容积增加3）把MGUS, SMM, aMM放在表格中，易于比较4）新增高危SMM定义：SMM中符合以下3条中的2条及以上：血清单克隆M 蛋白220g/L；骨髓单克隆浆细胞比例三20%；受累/非受累血清游离轻链比N20 者5）不分泌型MM诊断标准：骨髓浆细胞210%6） aMM定义修改：去除“血清和/或尿出现单克隆M蛋白”表2 MGUS、SMM和aMM诊断标准诊断标准MGUS 血清M蛋白＜30g∕L或24h尿轻链＜0.5g或骨髓单克隆浆细胞比例＜10%;且无SLiM CRAB SMM 血清M蛋白，30g儿或24h尿轻链20.5g或骨髓单克隆浆细胞比例210;且无SLiM CRABaMMa 骨髓单克隆浆细胞比例210%b和/或组织活检证明为浆细胞瘤c；且有SLiMCRAB特征之一d注：a由于克隆性浆细胞合成及分泌免疫球蛋白能力的差异，有1%~2%的骨髓瘤患者M蛋白鉴定阴性，骨髓浆细胞＞10%,诊断为“不分泌型MM”，但M蛋白鉴定仍是判断浆细胞克隆性的重要方法，也是评估疗效的重要手段，应在（⅜本检查项目”中常规迸行。
骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤的疗效评估(全文)
骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤的疗效评估（全文）MM疗效评估指标概述多发性骨髓瘤（MM）的疗效评估体系最初是来自欧洲骨髓移植协作组（EBMT）的疗效标准，之后，国际骨髓瘤工作组（IMWG）采纳了这一标准，并做了一定程度的修订。
中国多发性骨髓瘤诊治指南也基本上参考IMWG的疗效标准，并且原则上建议在治疗期间，每隔30-60天进行一次疗效评估。
骨髓瘤的疗效评估相比白血病要复杂很多，主要是因为骨髓瘤的生物学特点比较特殊，骨髓瘤细胞在骨髓里面的分布是局灶性的，它的评估指标大体上可以分为三个部分，肿瘤细胞分泌产物、肿瘤细胞、整体影像学。
肿瘤细胞分泌产物看M蛋白，治疗以后M蛋白数量下降，下降的比例可作为疗效评估的一个重要基石。
但是精确检测M蛋白并不容易，因为会有多克隆正常浆细胞分泌的免疫球蛋白混杂其中。
M蛋白的检测方法进行M蛋白定量最常见的方法就是免疫比浊法，其原理是当可溶性抗原与相应抗体特异结合，二者比例合适时，在特殊的缓冲液中它们快速形成一定大小的抗原抗体复合物，使反应液体出现浊度。
利用现代光学测量仪器对浊度进行测定从而检测抗原含量。
它的优点是简便、快速。
缺点是测得的结果为免疫球蛋白的总量，所以没有办法区分它是单克隆的，还是多克隆的免疫球蛋白。
而血清蛋白电泳能够克服这一缺点，测定时可以进行M蛋白比例的计算。
对于IgG型MM，如果在血清蛋白电泳上出现M蛋白条带，M 蛋白条带的定义是高与底之比大于2，就可以认为它是M蛋白的片段，即单克隆的免疫球蛋白。
计算血清M蛋白就是用总蛋白乘以M蛋白在整体当中所占的比例。
对于轻链型MM，轻链分子量较小，容易进入尿液，所以轻链型MM疗效判断应该着重进行尿液检测，它的计算跟血中M蛋白类似，先测得24小时尿的总蛋白量，然后再乘以尿蛋白电泳当中M蛋白片段的比例，即得出24小时尿M蛋白的量。
有的中心不能进行尿蛋白电泳的检测，可测定替代尿M蛋白的量进行评估，即受累型尿轻链浓度，乘以24小时总尿量，得出来替代尿M蛋白的量。
中国多发性骨髓瘤诊治指南
4.高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或 便秘等症状。
5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭 的最常见原因。
6.高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣， 可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血 不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的 M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺 现象。
为浆细胞瘤 贫血：可考虑促红细胞生成素治疗。
总生存期 (Overall survival，OS)：为受试者从进入临床研究直至各种原因导致的死亡为止。 年龄>65岁，或不适合自体干细胞移植者
⑴骨骨髓髓 浆浆细细胞②胞比增例骨多≥5（％髓1；0～瘤30%相） 关的器官功能损害（ROTI） [其他类型的终末 溶②骨影病 像变学在：范X线围摄或器片数较量官少上见没损骨有质增害疏加松；也，溶偶骨性可病变发极为生罕见，。 并需要进行治疗。如证实这些脏
满足以下之一即可诊断：
• 2个主要标准 • 1个主要标准＋1个次要标准 • 次要标准中的第1、2条＋第3条或第4条
MM诊断标准——最低诊断标准
①骨髓恶性浆细胞 血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现M蛋白； ≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或 活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如 诱导治疗4疗程，达到PR或更好疗效者，进行干细胞动员采集。
溶骨病变在范围或数量上没有增加。
原次有要的 标溶准骨中损的害第或1器、软2组条的织＋浆第损细3条胞害或瘤第体与4积条较骨前增髓大；瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断]
无事件生存(Event-free survival，EFS)：2006年国际骨髓瘤工作小组不推荐将EFS作为一个常规研究终点，因为不同临床研究对“事 件”的定义不同，可能会引起混淆。 年龄>65岁，或不适合自体干细胞移植者
《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)》解读
《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》解读摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》关于微小残留病（MRD）疗效标准部分仍参照2016年发表在《柳叶刀》上的国际骨髓瘤工作组（IMWG）多发性骨髓瘤（MM）疗效和MRD评估共识。
大量研究证实MM治疗后的MRD转阴与患者的长期无进展生存（PFS）密切相关，而且越来越多的学者建议在临床试验中将MRD作为PFS的替代终点。
因此，应用二代流式细胞仪、二代测序等方法检测MRD，对于MM患者预后预测、分层治疗等具有重要意义。
由于新药治疗的出现以及各种检测方法自身存在的不足，MRD疗效评估尚存在一些问题，需要血液科医生高度关注。
《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》关于微小残留病（minimal residual disease，MRD）疗效标准部分仍参照2016年发表在《柳叶刀》上的国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group，IMWG）多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）疗效和MRD评估共识[1,2]。
大量研究证实MM治疗后的MRD转阴与患者的长期无进展生存（progression-free survival，PFS）密切相关[1,2,3]，而且越来越多的学者建议在临床试验中将MRD作为PFS的替代终点。
因此，应用二代流式细胞（new generation flow，NGF）、二代测序（new generation sequencing，NGS）等方法检测MRD对于MM患者预后预测、分层治疗等具有重要意义[4,5,6,7,8,9]。
由于新药治疗的出现以及各种检测方法自身存在的不足，MRD疗效评估尚存在一些问题，需要血液科医生高度关注[4,5,6,7,8,9]。
一、新药治疗对多参数流式细胞仪（multiparameter flow cytometry，MFC）检测MRD的影响MFC检测MRD针对MM表面抗原的骨干抗体，包括CD38、CD138、CD45、CD56以及CD19等。
NLR、PLR_和SII_对多发性骨髓瘤预后评估的临床价值
[收稿日期]2022-08-17 [修回日期]2023-02-19[作者单位]蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院血液内科,安徽蚌埠233000[作者简介]吴祥宇(1997-),男,硕士研究生.[通信作者]刘桂玲,硕士研究生导师,主任医师.E⁃mail:Liubbsy@ [文章编号]1000⁃2200(2023)04⁃0490⁃04㊃临床医学㊃NLR㊁PLR 和SII 对多发性骨髓瘤预后评估的临床价值吴祥宇,刘桂玲[摘要]目的:讨论中性粒细胞计数/淋巴细胞计数(NLR)㊁血小板计数/淋巴细胞计数(PLR)㊁系统免疫炎症指数(SII)与初诊多发性骨髓瘤(MM)病人预后的相关性㊂方法:59例初诊MM 病人治疗半年后,根据病人转归情况分为缓解组(n =34)和未缓解组(n =25)㊂探讨NLR㊁PLR㊁SII 与MM 病人转归的关系,利用logistic 回归分析探讨MM 预后的独立危险因素,绘制ROC 曲线评估预后价值㊂结果:缓解组与未缓解组间PLR㊁基础疾病㊁年龄㊁性别㊁血钙浓度㊁肌酐的差异均无统计学意义(P >0.05)㊂缓解组的NLR㊁SII 均低于未缓解组(P <0.01)㊂多因素logistic 回归分析显示,SII 高水平是MM 预后的独立危险因素(OR =1.005,P <0.05)㊂ROC 曲线提示,SII 对病人生存预测时曲线下面积为0.754,特异度为85.3%;NLR 对病人生存预测时曲线下面积为0.722,特异度为79.4%㊂结论:NLR 与SII 可用于MM 预后的评估,且SII 的预后诊断价值优于NLR㊂[关键词]多发性骨髓瘤;中性粒细胞与淋巴细胞比值;血小板与淋巴细胞比值;系统免疫炎症指数[中图法分类号]R 733.3 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2023.04.017Clinical value of NLR ,PLR and SII in prognostic evaluation of multiple myelomaWU Xiang⁃yu,LIU Gui⁃ling(Department of Hematology ,Bengbu Third People′s Hospital Affiliated to Bengbu Medical College ,Bengbu Anhui 233000,China )[Abstract ]Objective :To investigate the correlation between neutrophil to lymphocyte ratio (NLR),platelet to lymphocyte ratio (PLR),systemic immune inflammatory index (SII)and the prognosis of newly diagnosed multiple myeloma (MM)patients.Methods :After six months of treatment,the patients with MM for the first time were divided into the remission group (n =34)and non⁃remission group (n =25)according to their prognosis condition.The relationship among NLR,PLR,SII and the outcome of MM patients wasexplored,the independent risk factors of MM prognosis were analyzed by logistic regression analysis,and ROC curve was used toevaluate the prognostic value.Results :There were no significant differences in PLR,underlying diseases,age,gender,blood calcium concentration and creatinine between the remission group and the non⁃remission group (P >0.05).NLR and SII in remission group were lower than those in non⁃remission group (P <0.01).Multivariate logistic regression analysis showed that high level of SII was anindependent risk factor for MM prognosis (OR =1.005,P <0.05).ROC curve analysis indicated that the area under the curve was 0.754and the specificity was 85.3%when SII predicted the survival of patients.The area under the curve of NLR was 0.722and the specificity was 79.4%.Conclusions :NLR and SII can be used to evaluate the prognosis of MM.Furthermore,the prognostic value of SII is better than NLR.[Key words ]multiple myeloma;neutrophil to lymphocyte ratio;platelet to lymphocyte ratio;systemic immune inflammatory index 多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是浆细胞异常增殖性疾病,临床以40岁以上人群多发㊂近年来,CAR⁃T 等靶向治疗促使MM 病人生存时间延长,但个体差异明显,预后佳者生存时间可达十余年,反之仅有数月㊂因此,早期识别并进行干预对MM 病人预后十分重要㊂研究[1]发现,中性粒细胞计数/淋巴细胞计数(NLR)和血小板计数/淋巴细胞计数(PLR)能够用作MM 的独立预后预测指标㊂相较于仅整合了两种炎症细胞的NLR 等炎症指标,系统免疫炎症指数(systemic immune inflammationindex,SII)能更好地反映病人体内的炎症免疫状态㊂SII 是一种新型肿瘤诊断与预后预测指标,对乳腺癌有辅助诊断价值[2],是胆囊癌[3]㊁肺癌[4]等多种实体肿瘤的预后危险因素之一㊂但SII 与MM 病人相关的临床讨论较少㊂本文利用NLR㊁PLR㊁SII 评估MM 病人的预后,探讨其临床应用价值㊂1 资料与方法1.1 一般资料 将本院2013-2021年收治的59例初诊MM 病人纳入研究,其中男37例,女22例,根据病人入院起半年转归情况分为缓解组(n =34)和未缓解组(n =25)㊂所有病人化疗方案均以沙利度胺为基础,包括TD(沙利度胺+地塞米松)㊁PTD (硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)㊁CTD(环磷酰胺+沙利度胺+地塞米松)等方案㊂1.2 纳入及排除标准 纳入标准:(1)诊断标准依据2020年‘中国多发性骨髓瘤诊治指南“[5];(2)病人临床资料完整;(3)研究病人知情同意㊂排除标准:(1)合并感染㊁免疫系统疾病;(2)半年内使用免疫抑制剂;(3)合并其他恶性肿瘤;(4)巩固及维持治疗者㊂1.3 方法 (1)根据初诊病人治疗前血常规结果,利用公式NLR=N/L㊁PLR=P/L㊁SII=N×P/L(N㊁L㊁P为中性粒细胞计数㊁淋巴细胞计数㊁血小板计数)计算三者数值;(2)对病人发病起半年转归情况随访;(3)疗效标准参考2020年‘中国多发性骨髓瘤诊治指南“,符合严格意义的完全缓解㊁完全缓解㊁非常好的部分缓解㊁部分缓解及微小缓解的标准分组为缓解组,其余为未缓解组㊂1.4 统计学方法 采用χ2检验㊁t检验㊁Mann⁃Whitney U检验㊁多因素logistic回归分析和ROC 曲线㊂2 结果2.1 2组一般资料㊁NLR㊁PLR㊁SII比较 2组间基础疾病㊁年龄㊁性别㊁血钙浓度㊁肌酐的差异均无统计学意义(P>0.05)㊂缓解组NLR和SII值均低于未缓解组(P<0.01),2组之间PLR差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)㊂2.2 MM病人转归因素的多因素logistic回归分析 以转归情况为因变量(缓解=0,未缓解=1), NLR㊁PLR㊁SII为自变量(均为其实际值),进行多因素logistic回归分析,结果显示,SII为MM病人生存的独立影响因素(P<0.05)(见表2)㊂表1 2组间一般资料㊁NLR㊁PLR㊁SII比较(x±s)分组n年龄/岁男女血钙[M(P25~P75)]/(mmol/L)肌酐[M(P25~P75)]/(μmol/L) 高血压病史有 无 糖尿病病史有 无 脑梗死病史有 无 心脏病病史有 无 NLR PLR SII缓解组3468.71±10.622212 2.28(2.15~2.42)98.00(70.75~266.75)1321727112313211.93±1.33 118.90±103.27240.09±195.90未缓解组2568.04±7.141510 2.37(2.11~2.73)118.00(82.00~232.00)1114619817916 3.35±2.02173.69±132.84805.94±819.32 U 0.29*0.14△ 1.370.610.20△0.10△0.00△0.03△ 3.06* 1.78* 3.38* P >0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.01>0.05<0.01 *示t值;△示χ2值表2 NLR㊁PLR㊁SII二元logistic回归分析自变量B SE Waldχ2P OR95%CINLR-0.3480.3860.81>0.05 0.7060.332~1.504PLR0.0000.0030.02>0.051.0000.993~1.006SII0.0050.002 5.47<0.051.0051.001~1.009常量-1.3630.627 4.73<0.050.2562.3 MM病人转归因素NLR㊁SII的ROC曲线分析 NLR对病人生存预测时曲线下面积(AUC)为0.722(P<0.05),临界值为2.61时,灵敏度及特异度分别为64.0%㊁79.4%;SII对病人生存预测时AUC为0.754(P<0.05),临界值为398.39,灵敏度及特异度分别为64.0%㊁85.3%(见表3㊁图1)㊂表3 NLR㊁SII的ROC曲线变量AUC最佳临界值灵敏度/%特异度/%阳性预测值/%阴性预测值/%NLR0.722 2.6164.079.480.961.9 SII0.754398.3964.085.385.663.53 讨论 MM临床表现复杂,难以治愈㊂有研究[6]显示大约10%的MM病人在诊断后的第一年内死亡,病人中位总生存时间(OS)约为5.2年㊂目前,MM常用预后评估系统包括ISS分期㊁RISS分期以及DS 分期,这些传统分期并没有考虑宿主自身炎症免疫对疾病预后的影响㊂临床实践中期望更多有意义和可推广的生物标志物,以改善预测MM的预后㊂研究[7]发现,慢性炎症反应与肿瘤密切相关,持续的炎症状态能够反式激活胞苷脱氨酶,诱导体细胞产生突变,少数突变细胞的信号转导模式发生改变,从而获得干性特性,通过体内炎症微环境的选择,发展为癌症起始细胞㊂中性粒细胞能够介导广泛的抗肿瘤和促肿瘤活性[8],可以抑制由T淋巴细胞介导的抗肿瘤效应,从而促进肿瘤生长,使疾病发生进展㊂在进行免疫治疗时,亦可作为效应细胞参与肿瘤细胞的破坏[9-10]㊂淋巴细胞属于抗肿瘤效应细胞,高淋巴细胞数及高淋巴细胞百分比预示着良好的临床结果[11]㊂其中组织驻留记忆T细胞是肿瘤免疫监测的重要细胞,可能与肿瘤免疫治疗的关键靶点相关[12]㊂血小板也与癌症有关[13],血小板可以促进肿瘤生长㊁血管生成和转移,支持癌症发生和进展的各个步骤㊂此外,肿瘤可促进血小板计数的升高以及活化,产生血液高凝状态,增加血栓栓塞的风险㊂SII与实体肿瘤预后的关系已有不少研究[5-7], JOMRICH等[14]选取321例病人,使用约登指数计算最佳截止点,采用Cox比例风险回归模型进行分析,证明SII是恶性肿瘤的独立预后危险因素,且较NLR㊁PLR更有意义㊂胡华芳等[15]回顾性分析374例局部晚期食管癌病人数据,取SII中位值为临界值,同样采用Cox比例风险回归模型分析,Ⅱ期和Ⅲ期病人中SII高水平提示预后差,证明SII高水平为晚期食管癌病人的预后危险因素㊂NLR与MM预后的相关研究较为广泛㊂KIM 等[16]对273例初发MM病人研究发现,高NLR㊁低血小板计数对初诊MM病人的OS有单独不利的意义㊂SOLMAZ MEDENI等[17]回顾性分析150例接受自体干细胞移植的MM病人,提示NLR和PLR的增加预示着自体移植的MM病人的预后不良㊂本研究表明,未缓解组初诊MM病人入院时NLR高于缓解组㊂选择NLR对病人生存预测时AUC为0.722,当NLR的临界值取2.61时,诊断能力最高,灵敏度和特异度分别为64.0%㊁79.4%㊂PLR与MM预后的关系目前尚无明显的定论㊂赵泽昊等[18]选择107例初诊MM病人,通过中位PLR分组,证明高水平PLR是影响MM病人预后的因素㊂SHI等[19]共纳入559例MM病人,生存评估采用Kaplan⁃Meier曲线和Cox比例模型,证明NLR 升高和PLR降低是MM病人的独立预后因素㊂而本研究PLR在缓解组和未缓解组之间无明显差异㊂本次研究,未缓解组SII明显高于缓解组㊂二元logistic回归分析表明SII为影响MM病人生存的独立因素㊂选择SII对病人生存预测时AUC为0.754 (P<0.05),当SII的临界值为398.39时,其诊断能力最高,灵敏度和特异度分别为64.0%㊁85.3%㊂综上所述,NLR㊁SII与MM预后明显相关,且SII可作为独立预后危险因素㊂运用SII对病人生存预测时AUC高于NLR,当两者同时取最佳临界值时,SII诊断特异性同样优于NLR㊂而对于PLR,本次研究2组之间无显著相关性㊂本数据为单中心小样本回顾性研究,所得研究结果仍需开展大样本㊁多中心的研究证实㊂[参考文献][1] SZUDY⁃SZCZYREK A,MLAK R,MIELNIK M,et al.Prognosticvalue of pretreatment neutrophil⁃to⁃lymphocyte and platelet⁃to⁃lymphocyte ratios in multiple myeloma patients treated withthalidomide⁃based regimen[J].Ann Hematol,2020,99(12):2881.[2] 彭福,骆鹏飞,李雷.乳腺癌病人术前炎性指标与临床病理特征的相关性分析[J].蚌埠医学院学报,2021,46(9):1208. [3] SUN L,JIN Y,HU W,et al.The impacts of systemic immune⁃inflammation index on clinical outcomes in gallbladder carcinoma[J].Front Oncol,2020,10:554521.[4] GUO W,CAI S,ZHANG F,et al.Systemic immune⁃inflammationindex(SII)is useful to predict survival outcomes in patients withsurgically resected non⁃small cell lung cancer[J].ThoracCancer,2019,10(4):761.[5] ‘中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)“发布[J].中华医学信息导报,2020,35(11):12.[6] KUMAR SK,DISPENZIERI A,LACY MQ,et al.Continuedimprovement in survival in multiple myeloma:changes in earlymortality and outcomes in older patients[J].Leukemia,2014,28(5):1122.[7] 刘文斌,曹广文.癌症进化发育学:基于炎-癌转化研究的新学说[J].中国肿瘤生物治疗杂志,2017,24(2):103. [8] MACKEY JBG,COFFELT SB,CARLIN LM.Neutrophil maturityin cancer[J].Front Immunol,2019,10:1912.[9] TREFFERS LW,HIEMSTRA IH,KUIJPERS TW,et al.Neutrophils in cancer[J].Immunol Rev,2016,273(1):312.[10] GRECIAN R,WHYTE MKB,WALMSLEY SR.The role ofneutrophils in cancer[J].Br Med Bull,2018,128(1):5. [11] ISEKI Y,SHIBUTANI M,MAEDA K,et al.The impact of thepreoperative peripheral lymphocyte count and lymphocytepercentage in patients with colorectal cancer[J].Surg Today,2017,47(6):743.[12] MAMI⁃CHOUAIB F,BLANC C,CORGNAC S,et al.Residentmemory T cells,critical components in tumor immunology[J].JImmunother Cancer,2018,6(1):87.[13] 李玉陶,刘宁洒,李护君,等.血小板分布宽度与血小板计数比值对多发性骨髓瘤预后分析[J].徐州医科大学学报,2021,41(7):493.[收稿日期]2021-03-06 [修回日期]2022-09-08[基金项目]安徽省合肥市卫生健康应用医学研究项目;蚌埠医学院自然科学基金(2020byzd325)[作者单位]安徽省合肥市第二人民医院心血管内科,230000[作者简介]侯琳琳(1980-),女,副主任医师.[文章编号]1000⁃2200(2023)04⁃0493⁃05㊃临床医学㊃沙库巴曲缬沙坦对行急诊PCI 术的急性前壁心肌梗死病人左心室重塑指标及心功能的影响侯琳琳,冯 俊[摘要]目的:探讨沙库巴曲缬沙坦对行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后的急性前壁心肌梗死病人左心室重塑指标及心功能的影响㊂方法:选取住院的急性前壁心肌梗死病人60例,按随机数字表法分为观察组(30例)和对照组(30例)㊂2组病人均急诊行PCI,术后在一般治疗的基础上,分别使用沙库巴曲缬沙坦和贝那普利,治疗12个月㊂2组病人在出院前1d,出院后1㊁3㊁6㊁12个月分别记录左心室舒张末期内径(LVEDD)㊁左心室射血分数(LVEF)㊁室间隔厚度(IVST)㊁左心室质量指数(LVMI),同时记录病人的氨基末端脑钠肽前体(NT⁃proBNP)㊁生活质量量表(KCCQ)评分㊁6min 步行实验(6MWT)㊁心脑血管不良事件及药物不良反应㊂结果:观察组LVEDD 在出院后1㊁3㊁6㊁12个月较对照组降低(P <0.05~P <0.01);观察组LVEF在出院后1㊁3㊁6㊁12个月均较出院前1d 升高(P <0.05),对照组LVEF 在出院后6㊁12个月亦较出院前1d 增加(P <0.05),观察组LVMI 在出院后3㊁6㊁12个月较对照组降低(P <0.05)㊂随着治疗时间的延长,2组病人NT⁃proBNP 逐渐下降(P <0.05),且观察组在出院后1㊁3个月较对照组下降(P <0.05和P <0.01);2组病人KCCQ 在出院后3㊁6㊁12个月较出院前1d 升高(P <0.05),2组病人6MWT 在出院后1㊁3㊁6㊁12个月与出院前1d 比较明显增加(P <0.05)㊂2组病人主要心脑血管不良事件和药物不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P >0.05)㊂结论:沙库巴曲缬沙坦和贝那普利治疗急诊行PCI 术后的急性前壁心肌梗死病人,都能够很好地延缓心室重塑及改善心功能,且安全性相当,但对于延缓左心室重塑程度及心功能改善速度方面,沙库巴曲缬沙坦优于贝那普利㊂[关键词]心肌梗死;经皮冠状动脉介入治疗;沙库巴曲缬沙坦;心室重塑;心功能[中图法分类号]R 542.22 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2023.04.018The effect of Sacubitril /Trivalsartan on left ventricular remodeling and cardiac function in patients with acute anterior myocardial infarction after emergency PCIHOU Lin⁃lin,FENG Jun(Department of Cardiology ,Hefei Second People′s Hospital ,Hefei Anhui 230000,China )[Abstract ]Objective :Objective to investigate the effect of Sacubitril /trivalsartan on left ventricular remodeling and cardiac function in patients with acute anterior myocardial infarction after emergency percutaneous coronary intervention(PCI).Methods :Sixty inpatients with acute anterior myocardial infarction of Hefei Second People′s Hospital from January 2019to December 2019were selected as theresearch objects.The patients were randomly divided into experimental group(n =30)and control group(n =30).Both groups weretreated with emergency PCI.Besides the conventional treatment,for 12months,Sacubitril /trivalsartanandbenazepril were given to the patients in experimental and control group respectively.The follow⁃up was done at the day before discharge and at 1,3,6and 12months after discharge.Leftventricularenddiastolicdiameter[14] JOMRICH G,GRUBER ES,WINKLER D,et al .Systemic immune⁃inflammation index (SII )predicts poor survival in pancreatic cancerpatientsundergoingresection [J ].JGastrointest Surg,2020,24(3):610.[15] 胡华芳,辛道,孟祥瑞,等.系统免疫炎症指数对局部晚期食管鳞癌的预后价值[J].肿瘤基础与临床,2020,33(1):38.[16] KIM DS,YU ES,KANG KW,et al .Myeloma prognostic index atdiagnosis might be a prognostic marker in patients newlydiagnosed with multiple myeloma [J ].Korean J Intern Med,2017,32(4):711.[17] SOLMAZ MEDENI S,ACAR C,OLGUN A,et al .Can neutrophil⁃to⁃lymphocyte ratio,monocyte⁃to⁃lymphocyte ratio,and platelet⁃to⁃lymphocyte ratio at day +100be used as a prognostic marker in multiple myeloma patients with autologous transplantation?[J].Clin Transplant,2018,32(9):e13359.[18] 赵泽昊,孙海英.初诊多发性骨髓瘤患者血液炎症指标与预后的相关性分析[J].现代肿瘤医学,2019,27(21):3878.[19] SHI L,QIN X,WANG H,et al .Elevated neutrophil⁃to⁃lymphocyteratio and monocyte⁃to⁃lymphocyte ratio and decreased platelet⁃to⁃lymphocyte ratio are associated with poor prognosis in multiple myeloma[J].Oncotarget,2017,8(12):18792.(本文编辑 刘璐)。
中国骨髓瘤诊治指南(完整版)
*MGUS：指血清中出现单克隆免疫球蛋白但无浆细胞病或其他相关疾病存在的一种病态
系统性AL淀粉样变性的诊断要点
✓存在淀粉样蛋白相关的系统性症状：如肾、肝、心、胃肠道 或外周神经受累时引起
✓组织刚果红染色阳性：如脂肪抽取物、骨髓或器官活法蛋
• IgG<50g/L • IgA<30g/L • 本周蛋白<4 g/24小时 瘤细胞数＜0.6×1012/m2体表面积
不符合I和III期的所有患者，瘤细胞数（0.6～1.2）×1012/m2体表面积
Hb＜85g/L 血清钙＞3.0mmol/L（12mg/dL） 血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高：
• IgG＞70g/L • IgA＞50g/L • 本周蛋白＞12g/24h 骨骼检查中溶骨病损大于三处，瘤细胞数＞1.2×1012/m2体表面积
为阴性或弱阳性，MM患者均为阳性 ✓IgH基因克隆性重排阴性
WM的诊断要点
✓血中IgM型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋 白正常或轻度受抑制
✓影像学：X线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕见 ✓浆细胞形态：骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多见。
淋巴结、肝、脾活检提示是弥漫性分化好的或浆样淋巴细胞 性淋巴瘤 ✓免疫表型：多为IgM+，IgD-，CD19+，CD20+，CD22+， CD5-，CD10-及CD23-
肾功能正常：血清肌酐水平<176.8mol/L（2mg/dL）
肾功能异常：血清肌酐水平≥176.8mol/L （2mg/dL）
MM分期：国际分期体系（ISS）
分期
I期 II期 III期
国际分期体系（ISS）
中国MM疗效标准
严格意义的完全缓解（sCR） 接近完全缓解(nCR) 非常好的部分缓解(VGPR)
在 CR 的基础上，血清游离轻链比值正常和骨髓（免疫组化或免疫荧 光法）未发现克隆性浆细胞。 除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指标均达到 CR 标准。 血 M 蛋白下降≥90％和尿轻链<100mg/24h 但又未达到 CR 标准。 • 血清 M 蛋白下降≥50％（对不分泌型骨髓瘤，要求骨髓浆细胞下 降≥50％ ）； • • • • • • • 24h 尿轻链下降≥90％或小于 200mg/24h； 软组织浆细胞瘤缩小≥50％； 溶骨病变在范围或数量上没有增加。 血清 M 蛋白水平下降 25％－49％（不分泌型骨髓瘤的骨髓中浆细 胞下降 25％－49％ ）； 24h 尿轻链下降 50％－89％但大于 200mg/24h； 软组织浆细胞瘤缩小 25％－49％； 溶骨病变在范围或数量上没有增加。
《中国多发性骨髓瘤诊疗指南》疗效标准
疗效分类 定义 必须符合以下所有条件： • 血清和尿 M 蛋白免疫固定电泳均为阴性； • 完全缓解(CR) • • 软组织浆细胞瘤消失； 溶骨病变在范围或数量上没有增加； 骨髓浆细胞<5％（如对不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少间隔 6 周或以上骨髓检查，其浆细胞均<5％ ）。
Байду номын сангаас
部分缓解(PR)
微小缓解(MR)
无变化(NC) 平台期
介于微小缓解和疾病进展之间。 无进行性骨髓瘤相关性器官或功能损害的证据以及 M 蛋白和 24h 尿轻 链分泌水平变化<25％并持续 3 个月以上。 在治疗过程中或在平台期重新出现以下一项或多项情况： • 血清 M 蛋白水平上升>基线水平的 25％和/或绝对值增加>5g/L； • • 24h 尿轻链分泌增加>基线水平的 25％和/或绝对值增加 200mg； 骨髓浆细胞比例增加>基线水平的 25％，绝对值增加 10％； 原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大； 出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤； 出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙>2.8mmol/L 或 11.5mg/dL） 。
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南(2020年版)
1处或多处溶骨性病变
有症状（活动性）多发性骨髓瘤诊断标准
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（2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（sLiM） [ S ] 骨髓单克隆浆细胞比例≥60%d [ Li ] 受累/非受累血清游离轻链比≥100e [M ] MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏
传统的IMWG 疗效标准
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9.CR 后复发：符合以下之一： （1）免疫固定电泳证实血或尿M 蛋白再次出现； （2）骨髓浆细胞比例≥5%； （3）出现以上PD 的标准之一。
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意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS） 华氏巨球蛋白血症
AL 型淀粉样变性 孤立性浆细胞瘤（骨或骨外）
POMES 综合征 反应性浆细胞增多症
转移性癌的溶骨性病变
浆母细胞性淋巴瘤
单克隆免疫球蛋白相关肾损 害（MGRS）：MGRS是由于单克隆免疫球蛋 白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能 损害，需要肾脏活检证明是M蛋白或其片段通过直接或间接作用所致。
中国多发性骨髓瘤诊断和治疗指南（24020年版）
共识更新
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二、诊断标准
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（一）无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准 （需满足第3 条+ 第1 条/第2 条）
• 1.血清单克隆M 蛋白≥30 g/L，24 h 尿轻链≥0.5 g • 2.骨髓单克隆浆细胞比例10%~59% • 3.无相关器官及组织的损害（无SLiM-CRAB等终末器官损害表现）
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第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法
治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，
MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指
南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相
关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合
抗原受体T 细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞
移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。
肾功能正常［肌酐清除率＞40ml/min或血清肌酐水平＜177umol/L（2.0mg/dl）］ 肾功能不全［肌酐清除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177umol/L（2.0mg/dl）］
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020 年修订）
本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部 分及相关注意事项，在难治复发性MM 部分增加了嵌合 抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell， CAR-T）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植 （autologous hematopoietic stem cell transplantation， ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 本文是对该指南分析解读，供同行学习
·标准与讨论·
中国医师协会血液科医师分会
中华医
学会血液学分会
中国医师协会多发性
骨髓瘤专业委员会
通信作者：黄晓军，北京大学人民医院 北京大学
血液病研究所 国家血液系统疾病临床医学研究中
心100ห้องสมุดไป่ตู้44，Email：xjhrm@
【提要】 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细
胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统
【关键词】 多发性骨髓瘤； 指南； 诊断； 治疗
一：临床表现
骨髓瘤相关器官功能损害 “CRAB”症状 C——血钙增高 R——肾功能损害（轻链管型肾病，蛋白尿，肌酐清除率下降） A——贫血（常为单纯正细胞正色素性贫血，少数伴白细胞、血小板减 少） B——骨病（骨痛、局部肿块、病理性骨折） 其他——免疫力下降、高粘滞血症、淀粉样病变等
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共识更新
1.增加了达雷妥尢单抗联合治疗部分及相关注意事项 2.难治性复发性MM部分增加了嵌和抗原受体T细胞（CAR-T）免疫疗法 3.强调ASCT(自体移植）对于适于移植患者的不可替代 4.强调维持治疗的重要意义：在原有的硼替佐米、来那度胺、沙利度胺的基础上， 增加了伊沙佐米维持。高危患者，主张用含蛋白酶体抑制剂的方案进行维持治疗 2 年或以上，建议两药联用，不可单独使用沙利度胺。
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二、诊断标准 （一）无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准 （需满足第3 条+ 第1 条/第2 条）
• 1.血清单克隆M 蛋白≥30 g/L，24 h 尿轻链≥0.5 g • 2.骨髓单克隆浆细胞比例10%~59% • 3.无相关器官及组织的损害（无SLiM-CRAB等终末器官损害表现） 注：SLiM-CRAB 表现具体参见“有症状（活动性）多发性骨髓瘤 诊断标准”部分
1处或多处溶骨性病变
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有症状（活动性）多发性骨髓瘤 诊断标准 （2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（sLiM）
[ S ] 骨髓单克隆浆细胞比例≥60%d [ Li ] 受累/非受累血清游离轻链比≥100e [M ] MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏
注：a无血、尿M蛋白量的限制，如未检测出M蛋白（诊断不分泌型MM），则需骨髓瘤单克隆浆细胞≥30%或活 检为浆细胞瘤并需要免疫组化等证实κ或λ轻链限制性表达；b其他类型的终末器官损害也偶有发生，且需要治疗， 若证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关，可进一步支持诊断和分类；c校正血清钙（mmol/L）=血清总钙（mmol/L） -0.025×血清白蛋白浓度（g/L）+1.0（mmol/L），或校正血清钙（mg/dL）=血清总钙（mg/dL）-血清白蛋白浓 度（g/L）+4.0（mg/dL）；d浆细胞克隆性可通过流式细胞学、免疫组化、免疫荧光的方法鉴定其轻链κ、λ限制 性表达，骨髓浆细胞比例优先于骨髓细胞涂片和骨髓活检方法，在穿刺和活检比例不一致时，选用浆细胞比例 高的数值；e建议使用英国The Binding Site Group（Birmingham，UK）的检测技术，需要受累轻链数值至少 ≥100mg/L
中国多发性骨髓瘤诊治指南
2020版
前言
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞 异常增殖的恶性疾病，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新 药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改 进和完善。每2~3 年1 次的中国MM 诊治指南的更新对于提高 我国MM 的诊治水平具有重要意义。
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三：MM的分型
根据免疫球蛋白类型：IgG型、IgA型、IgD型、 IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型及不分泌型 根据轻链类型：κ型、λ型
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• 分期
分期 I期
II期 III期
亚型 A亚型 B亚型
四：分期
Durie-Salmon分期体系 分期标准 满足以下所有条件： 1.血红蛋白＞100g/L；2.血清钙≤2.65mmol/L (11.5mg/dL)；3.骨骼X平片：骨骼结构正常或 骨型孤立性浆细胞瘤；4.血清骨髓瘤蛋白产生率 低：(1)IgG＜50g/L;(2)IgA＜30g/L；(3)本周蛋白＜ 4g/24h 不符合I期和III期的所有患者 满足以下一个或多个条件 1.血红蛋白＜85g/L；2.血清钙＞2.65mmol/L (11.5mg/dL)；3.骨骼检查中溶骨病变大于3处；4.血清 骨髓瘤蛋白产生率高：(1)IgG＞70g/L;(2)IgA＞50g/L； (3)本周蛋白＞12g/24h
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（二）有症状（活动性）多 发性骨髓瘤诊断标准
（需满足第1条及第2条，加 上第3条中任何一项） 1.骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤
2.血清和/或尿出现单克隆M蛋白a 3.骨髓瘤引起的相关表现 （1）靶器官损害表现（CRAB）b
C 校正血清钙＞2.75mmol/Lc R 肾功能损害（肌酐清除率＜40ml/min或肌酐＞177umol/L） A 贫血（Hb低于正常下限20g/L或小于100g/L） B 溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PET-CT）显示