(完整版)职工职业健康监护档案参考模板
职业健康监护档案(示范文本)
_________________________（单位名称）
职业健康监护档案
￥
姓名：__________________
性别：男 女
身份证号：__________________
家庭住址：__________________
&
所在车间：__________________
岗位工种：___________________
接触职业危害名称：___________
一、基本情况
`
姓 名
性 别
民 族
出生年月
`
籍 贯
婚 姻
文化程度
嗜 好
）
二、职业史及职业病危害因素接触史
起止时间
工作单位
车间
工种
职业病危害因素
防护设施
"
~
@
》
；
[
;
三、既往史
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
{
四、作业场所职业病危害因素监测与评价情况：
监测时间
危害因素
检测结果
评价情况
处理结果
监测单位
"
.
…
;
[
@
(
}
五、职业健康检查结果及处理情况：
体检时间
从事工种
体检结果
:
处理情况
员工职业健康档案模板
员工职业健康档案模板
员工职业健康档案
认真贯彻《职业病防治法》，保护劳动者身体健康
姓名
性别
出生日期
工作单位
建档日期
编号
单位名称
档案说明
一、基本内容
1、劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史；
2、职业健康检查结果及处理情况；
3、职业病诊疗等健康资料。
二、档案格式
一人一档，档案封面为基本信息，档案内容包括职工基本职业史及所有职业健康体检、职业病诊疗等的
所有原始信息资料，其中相应工作场所职业病危害因素监测结果可详见本单位职业健康管理档案中有关现场检测资料。
职业健康监护档案由职工所在单位保管,及时更新。
安环处负责监督管理，此档案作为接触职业病危害因素作业岗位上岗的凭证之一。
一、职业史、既往史和职业病危害接触史
（一）既往病史
（二）既往职业病诊断情况：
病名诊断日期
诊断单位是否治愈
（三）职业史和职业病危害因素接触史
起止时间工作单位工种有害因素防护措施。
员工职业健康监护档案(表格填写)
青岛ZZ 用品有限公司职业健康监护档案建档日期：年月建档人：审核人：职务：职务：表一：接触职业病危害因素作业人员登记表表二：接触职业病危害因素职工职业健康检查结果表三：职业健康检查复查人员跟踪汇总表表四：职业健康检查职业禁忌证人员汇总表表五：职业病及疑似职业病人员汇总表表六：职工职业健康监护档案附件：1.进行职业健康检查的医疗机构资质证明；2.职业健康检查表及汇总报告；3. 职业病诊断证明。
表一接触职业病危害因素作业人员登记表统计时间：年月日序号单位名称姓名性别出生年月工种岗位有害因素名称接触起止时间在本岗位累计接触时间健康监护档案编号1 2 3 4表二接触职业病危害因素职工职业健康检查结果检查日期有害因素车间工种接触人数应检人数实检人数检查结果检查单位名称正常疑似已确诊禁忌症其他疾患表三职业健康检查复查人员跟踪汇总表序号单位工号姓名工种/ 岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果复查结果备注表四职业健康检查职业禁忌证人员汇总表序号单位工号姓名工种/ 岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果岗位调整结果调整时间表五职业病及疑似职业病人员汇总表序号单位工号姓名工种/ 岗位专业工龄接触有害因素种类职业病/ 疑似职业病名称处置情况备注编号：姓名：单位名称：职工职业健康监护档、劳动者基本信息姓名：性别：男（）女（）出生年月：年月户籍：青岛（）外地（）文化程度：本科以上（）大专（初中（）小学（）文盲（））高中或中专（）是否吸烟：是（）每天 1 包以上（）每天半包至 1 包（）每天半包以下（）否（）个人爱好：既往史：、劳动者的职业史用人单位名称从事工种工作岗位起始时间接触职业危害因素名称年月 ~ 年月年月 ~ 年月年月 ~ 年月年月 ~ 年月三、职业危害接触史职业危害作业工种职业危害工作岗位检测时间接触职业危害因素名称及浓度有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)年月年月四、职业卫生（健康）检查结果检查时间体检项目健康监护类型体检结果体检单位粉尘毒物物理因素上岗前在岗期间离岗时正常复查病人禁忌症其它疾患五、职业病诊疗情况职业病诊断时间：年月日诊断单位：是否调离原岗位：是（）否（）职业病待遇：1、罹患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打√）：职业病医疗待遇（）职业病津贴（）职业病护理费（）辅助器具费（）伤残抚恤金（）在职伤残补助金（）易地安家补助费（）一次性伤残就业补助金（）2、因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况（如落实打√）：医疗费（）丧葬补助金（）供养亲属抚恤金（）因职业病死亡一次性补助金（）3、治疗康复情况：时间职业病治疗或康复单位时间职业病治疗或康复单位治疗康复治疗康复。
职工健康监护档案(样表)
员工职业健康监护个人档案说明
为了进一步加强和规范员工职业健康管理工作，强化各部门员工职业卫生责任意识，我矿依据《职业病防治法》、《安全生产法》、《作业场所职业健康监督管理暂行规定》等法律、行政法规的规定，建立员工职业健康监护个人档案。
员工职业健康监护个人档案是准确记录员工职业健康情况的重要载体，也是分析企业员工健康状况的重要资料，员工健康监护个人档案的建立有助于了解我矿员工身体健康与职业病防治的情况，进一步促进职业病危害防治工作的规范化、制度化、标准化。
员工职业健康监护个人档案由所在单位专人保管，员工健康监护个人档案填写要求字迹工整，内容填写齐全，不得进行涂改。
档案编号：不用填大同煤矿集团大同地煤青磁窑煤矿员工职业健康监护档案表
单位：填
姓名：填
身份证号：填
岗位工种：填
职工基本情况表（填写样表）
职业病危害接触史例：
1990.1-2003.8 青磁窑煤矿XX队XX（工种）2003.9-2009.5 青磁窑煤矿XX队XX（工种）接触有害因素粉尘、噪声XX年
历次职业
健康检查结果及处理情况检查结果：目前未见异常
处理意见：定期体检
档案编号：大同煤矿集团大同地煤青磁窑煤矿员工职业健康监护档案表
单位：
姓名：
身份证号：
岗位工种：
职工基本情况表。
劳动者个人职业健康监护档案(样板)
附件6
档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案 (本档案一式五页，每位员工需按此表填写、归档)
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
一、劳动者个人信息卡（表6-1）
二、工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
三、历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
四、历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
五、其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
注：一人一档（根据体检报告进行填写）
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
注：一人一档（根据定期检测报告进行填写）
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”
注：一人一档（根据体检报告进行填写）。
职业健康监护档案表-模板
检查日期
结论
检查机构
在岗期间检查情况
检查日期
结论
检查机构
离岗时检查情况
检查日期
结论
检查机构
三、功课场合职业病风险身分监测与评价情况
监测时间
风险身分
检测结果
评价情况
处理结果
监测单位
四、个人剂量监测结果
监测时间
监测结果
监测机构
备注
五、职业病诊疗情况表
诊断情况
诊断日期
职业病品种
诊断机构
医治情况
医治日期
病情
处方
医治机构
主治医师
职业健康监护档案之杨若古兰创作
姓名：
单位：
电话：
建档日期：
员工健康体检记录表
姓名
性别
出生日期
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师定见：
矫重视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师定见：
耳疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
次/分
血压
/ mmHg
医师定见：
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸片
医师定见：
心电图
肝肾功能
乙肝两对半
血惯例
血型
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”暗示选定该项体检结果）
1健康或正常②普通或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在以下符合的项目上用“√”暗示：
职业健康监护档案(范本)
编号：
__________________________ （单位名
称）
职业健康监护档案
姓名：
性别：男□女口出生年月：年月所在车间：
岗位工种：
接触职业病危害因素名称:
一、职业史及职业病危害因素接触史:
二、既往病史:
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：其它补充说明：
四、历年职业健康检查结果及处理情况:
五、历年作业场所职业病危害因素监测与评价情况:
六、职业病诊疗情况:
七、备忘:
八、职业健康检查和职业病诊疗等相关材料粘贴处
九、其他应存档资料：
1、职业健康监护委托书及受委托的医疗卫生机构省卫生厅颁发的职业卫生技术服务
资质认证证明文件；
2、职业健康检查结果报告和评价报告；
3、职业病报告卡；
4、对职业病患者和职业禁忌者处理和安置的记录；
5、在职业健康监护中产生的其它资料和职业健康检查机构提供的有关资料；
6、职业病发病情况及职业病患者处理情况记录；
7、职业卫生防护企业内部管理相关记录，以及企业职业卫生培训资料；
8 、其他应存档资料。
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职工健康监护档案(全套模板)
职工健康监护档案******有限公司从业人员职业健康监护档案①公司内接触职业危害的岗位员工一人一档。
②本档案作为接触职业危害员工的体检、检查记录存入员工档案，应对接触职业危害的员工体检情况按时填写。
员工离岗后，应对员工进行体检，档案记录公司与员工各执一份。
职业病和疑似职业病人的报告卫生局、卫生监督所：我公司于年月日组织从事接触职业病危害作业的工人进行职业健康检查（体检机构有相应资质），结果发现疑似职业病人人。
经职业诊断机构诊断后确诊职业病人（诊断机构有相应资质），特此呈报（见名单）。
（盖章）年月日职业病危害事故处理和报告记录离厂、退职、退休职业病审查记录表职业危害因素告知书先生/女士：一、根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十条的规定，我公司应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知您，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。
在劳动合同期间，您的工作岗位发生变更并且变更的岗位存在职业病危害因素时，公司将重新告知并请您签署。
二、您所在区域的岗位,存在职业病危害因素。
如防护不当，该职业危害因素可能对您的身体造成一定程度的损害。
在本岗位，公司已按照国家有关规定，对职业危害因素采取了职业病防护措施，并对您发放合适的个人防护用品。
三、根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十一条规定，我公司将对您进行上岗前和在岗期间职业安全卫生培训，指导您正确使用相关的职业病防护设备和个人职业病防护用品。
四、根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十二条的规定，我公司应当安排您进行上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果如实告知您。
您有义务按照公司的要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。
职业健康检查费用由本公司承担。
五、根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十一条的规定，一旦您患上职业病，本公司将按照《工伤保险条例》的相关规定执行。
六、根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，您有义务履行以下规定：自觉遵守用人单位制定的本岗位职业卫生操作规程和制度；正确使用职业病防护设备和个人职业病防护用品；积极参加职业卫生知识培训；定期参加职业病健康体检；发现职业病危害隐患事故应当及时报告用人单位；树立自我保护意识，积极配合用人单位，避免职业病的发生；离职时，应该按照公司的规定参加离职时的职业健康体检。
(完整)(填写示例)劳动者职业健康监护档案
编号：AQ：
徐州珍宝岛.熙悦府北地块项目
劳动者职业健康监护档案
单位: 通州建总集团有限公司
姓名：
建档日期： 2017年10月
江苏省安全生产监督管理局制
说明
一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存.
二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。
劳动者离开用人单位时,有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。
三、劳动者职业健康监护档案内容包括：
1、劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况 ;
2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；
3、历次职业健康检查结果及处理情况；
4、职业病诊疗资料；
5、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。
四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整,应用中性碳素笔填写.
五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。
六、职业病危害接触史是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。
七、表四是对历年劳动者职业健康检查情况和职业病诊疗、伤残鉴定情况的记录。
八、档案续填表格应按原版印刷。
一、基本情况
二、劳动者职业史和职业病危害接触史
三、历次职业健康检查结果及处理情况
四、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况
(完整)(填写示例)劳动者职业健康监护档案
记事
1、劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况；
2、劳动者健康状况出现异常;
3、劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案主要内容等。
(完整版)职工职业健康监护档案参考模板
职工职业健康监护档案
认真贯彻《职业病防治法》保证劳动者身体健康
姓名：
性别：
出生日期：
工作单位：
建档日期：
编号：
深圳XXXXXXXXX
档案说明
一、基本内容：
1、劳动者职业病史，既住史和职业病危害接触史。
2、职业健康体检结果及处理情况。
3、职业病诊疗等健康资料。
二、档案格式：
一人一档，档案封面为基本信息，档案内容包括职工基本职业病史及所有职业健康体检，职业病诊疗等所有原始资料，其中相应工作场所职业危害因素检测结果可详见本单位职业健康管理档案中有关现场检测资料。
职业健康管理档案由所在单位保管，及时更新，人力资源部负责管理，此档案作为职业危害因素作业岗位上岗的凭证之一。
一、职业病史、即住史和职业病危害接触史：
《1》既住病史：
《2》即住职业病诊断情况：
病名：诊断日期：
诊断单位：是否治愈：《3》职业史和职业病危害接触史
二、职业健康检查结果及处理情况：
三、职业病诊疗等相关资料：
注：附历年职业病诊断治疗及相关情况。
职业健康监护档案(一人一档)
职业健康监护档案(一人一档) XXX职业健康监护档案姓名：部门：建档日期：劳动者基本情况姓名出生日期家庭住址毕业院校性别学历岗位调动日期XX.XX.XXXX.XX.XX籍贯民族联系电话身份证号技术职称调入部门/岗位生产部/组装技术部/技术员调动原因招聘入职正常岗位调动接触职业危害因素XXX、XXX无起止年月单位名称工种/岗位职务职业史既往病史或职业禁忌职业病危害接触史职业健康检查情况表上岗前检查情况搜检日期结论在岗期间检查情况检查日期检查结论检查机构检查类型初检复检初检复检初检复检初检复检初检复检初检复检初检复检离岗时检查情况搜检日期结论搜检机构检查机构岗位、在岗、离岗查体报告原件。
并有职工签收记实。
）教育培训情况表序号培训日期培训内容培训机构岗前、在岗期间职业健康培训试卷）作业场所职业病危害身分检测情况表场所名称检测日期检测结论检测机构复测日期复测结论复测机构每年职业病危害身分检测报告结果页复印件，并有职工签收记实。
）职业病诊疗情况表诊断情况诊断日期职业病种类治疗情况治疗日期病情处方治疗机构主治医师诊断机构职业病搜检、治疗相关材料）XXX职业病危害奉告书根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施（详见附件一）；二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。
一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害身分检测结果等材料及相应待遇；三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按请求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。
职业健康监护及其档案管理制度范本(3篇)
职业健康监护及其档案管理制度范本一、目的和适用范围本制度的目的是为了加强企业对职工职业健康的管理，建立健全职业健康监护和档案管理制度，保障职工的健康和权益。
适用范围为本企业全体在职职工。
二、职业健康监护内容1.职业健康检查：全体在职职工每年进行一次职业健康检查，包括身体检查、职业病检查和体检报告分析。
2.职业病防护：根据职工的岗位和工作环境，制定相应的职业病防护措施，并定期进行职业病防护培训。
3.职业卫生宣传教育：定期组织职业卫生宣传教育活动，提高职工的职业卫生意识和保护意识。
4.职业病报告和处理：发现职业病或可疑职业病病例，及时报告，并采取相应的处理措施。
三、职业健康档案管理1.职业健康档案的建立：每位职工的职业健康档案应当建立，并包括职业健康检查记录、职业卫生教育培训记录、职业病防护措施记录等内容。
2.职业健康档案的保密：职业健康档案应当严格保密，并根据相关法律法规进行保存。
3.职业健康档案的查询：职工可以通过正当途径查询自己的职业健康档案，企业应当提供相应的咨询和查询服务。
四、职业健康监护和档案管理的责任1.企业的责任：企业应当组织健康的职业健康监护和档案管理工作，并配备相应的专业人员。
2.职工的责任：职工应当配合企业的职业健康监护工作，并如实填写相关的健康调查问卷。
3.职工代表的责任：职工代表应当参与职业健康监护和档案管理的决策，维护职工的权益。
五、违约责任对于违反本制度的行为，将根据企业规章制度进行相应的处罚，严重情况将追究法律责任。
六、附则本制度的解释权归本企业所有，如有修订，将提前告知全体职工，并征求职工代表的意见。
以上是一个职业健康监护及其档案管理制度的范文，可以根据实际情况进行适当的修改和完善。
同时，企业在实施此制度时应严格遵守国家法律法规和政策要求，确保职工的健康和权益得到有效保障。
职业健康监护及其档案管理制度范本（2）摘要：随着现代工业化进程的加快，职业健康问题越来越受到关注。
职业健康监护档案(范本)
编号：
（单位名称）职业健康监护档案
姓名：
性别：男□女□
出生年月：年月
所在车间：
岗位工种：
接触职业病危害因素名称：
一、职业史及职业病危害因素接触史：
二、既往病史：
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：其它补充说明：
四、历年职业健康检查结果及处理情况：
五、历年作业场所职业病危害因素监测与评价情况：
六、职业病诊疗情况：
七、备忘：
八、职业健康检查和职业病诊疗等相关材料粘贴处
九、其他应存档资料：
1、职业健康监护委托书及受委托的医疗卫生机构省卫生厅颁发的职业
卫生技术服务资质认证证明文件；
2、职业健康检查结果报告和评价报告；
3、职业病报告卡；
4、对职业病患者和职业禁忌者处理和安置的记录；
5、在职业健康监护中产生的其它资料和职业健康检查机构提供的有关
资料；
6、职业病发病情况及职业病患者处理情况记录；
7、职业卫生防护企业内部管理相关记录，以及企业职业卫生培训资料；
8、其他应存档资料。
职业健康监护档案(一人一档)(最新版)
编号：职业健康监护档案姓名单位建档时间中华人民共和国职业病防治法第三十七条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。
职业健康监护档案应当包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊疗等有关个人健康资料。
劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。
用人单位职业健康监护监督管理办法国家安全生产监督管理总局令第49号第十九条用人单位应当为劳动者个人建立职业健康监护档案，并按照有关规定妥善保存。
职业健康监护档案包括下列内容：（一）劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况；（二）劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；（三）历次职业健康检查结果及处理情况；（四）职业病诊疗资料；（五）需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。
目录一、劳动者基本情况表二、职业史及职业病危害因素接触史三、既往病史（急慢性职业病史）四、历次职业健康检查结果及处理情况表五、历次工作场所职业病危害因素检测情况表六、职业病诊疗情况表七、相关材料粘贴处八、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料1、历次工作场所职业病危害因素检测情况表；2、职业病（身体损害）诊疗等相关资料；3、历次职业健康检查结果原件（标明体检表编号）；4、职业病诊断证明书；5、其他资料（包括门诊病例、辅助检查结果等）。
注：以上内容，各单位可根据实际情况确定。
[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]。
职业健康监护档案(新)
用人单位职业健康监护管理档案
单位名称：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
目 录
1．职业健康检查结果汇总表（表1）
2.职业健康检查异常结果登记表（表2）
（附：职业健康监护结果评价报告）
3．职业健康监护档案汇总表（表3）
表1 员工个人信息卡档案号：
姓名
性别
照片
籍贯
婚姻
文化程度
嗜好
参加工作
体检日期： 年 月 日 - 年 月 日
序号
姓名
性别
年龄
岗位
接触职业病危害因素
可能导致的职业病
体检结论与处理意见
落实
情况
编制： 审核（签名）： 编制日期：年月日
表3职业健康检查结果汇总表
检查日期
检查机构
体检
种类
应检
人数
实检
人数
检查结果（人数）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ备注
未见异常
复查
疑似
禁忌症
其他疾患
时间
身份证号
职业史及职业病危害接触史
起止时间
工作单位
工种
接触职业病危害因素
防护措施
年 月 日至
年 月 日
年 月 日至年 月 日
既往病史
疾病名称
诊断时间
诊断医院
治疗结果
备注
年 月 日
年 月 日
年 月 日
职业病诊断
职业病名称
诊断时间
诊断医院
诊断级别
备注
年 月 日
年 月 日
表2职业健康检查异常结果登记表
单位：体检类别：
职工职业健康监护档案
编号：MT-2013-1职工职业健康监护档案
姓名：张三
工作单位：企业名称
单位电话： ******
姓名：张三性别：男出生日期：1975 年9 月8 日出生地：** 民族：** 职务/职称：****
居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭地址：邮政编码：□□□□□□
个人联系电话：
文化程度：01小学02初中03技校04职高
05高中06中专07大专08大学09
研究生以上
职业接触史
既往患病史（包括职业病史）
月经史
初潮（岁） 末次月经或停经年龄：
婚姻史
结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况：
生育史
孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月 子女健康情况：
个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟
酒嗜好等）
经期（天） 周期（天）
不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年
不饮酒偶尔饮酒经常饮酒，共年
家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）其它
职业健康检查结果及处理意见
附件：
1、历次职业健康检查结果及评价处理意见原件；
2、职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。
职业病诊疗记录
职业病防治及法规知识培训及考核记录（包括岗前培训）。
劳动者职业健康监护档案范本
劳动者职业健康监护档案单位（公章）：姓名：工作场所：岗位和工种：接触职业病危害因素名称：建档时间：_________________________公司填表说明一、接触职业病危害因素名称应按照《职业危害因素分类目录》内所列职业病危害因素填写。
二、法律有关规定：《中华人民共和国职业病防治法》第七十二条，用人单位违反本法规定，有上述行为之一的，由安全生产监督管理部门责令限期改正，给予警告，可以并处五万元以上十万元以下的罚款。
其中，第（四）项规定：未按照规定组织职业健康检查、建立职业健康监护档案或者未将检查结果书面告知劳动者的；第（五）项规定：未依照本法规定在劳动者离开用人单位时提供职业健康监护档案复印件的。
《中华人民共和国职业病防治法》第七十三条，用人单位违法本法规定，有下列行为之一的，由安全生产监督管理部门给予警告，责令限期改正，逾期不改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭。
其中，第（十）项规定：隐瞒、伪造、篡改、毁损职业健康监护档案、工作场所职业病危害因素检测评价结果等相关资料，或者拒不提供职业病诊断、鉴定所需资料的。
三、如此档案填写不下，另填写一份一并报存。
四、职业健康体检、职业病诊疗时辅助检查资料（X 光片、心电图记录单等）也要按其编号登记在本档案第9页，并长期保存。
劳动者基本资料：职业史及职业病危害接触史：既往病史：急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：其他补充说明：职业健康检查结果及处理情况：岗前职业健康检查情况在岗期间职业健康检查情况离岗职业健康检查情况应急职业健康检查情况作业场所职业病危害因素检测与评价情况：职业病诊疗情况：职业健康检查和职业病诊疗等相关材料目录：（原始材料需附后，X光片、心电图另行附后）。
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职工职业健康监护档案认真贯彻《职业病防治法》保证劳动者身体健康姓名：________________________________________ 性别：________________________________________ 出生日期：_____________________________________ 工作单位：_____________________________________ 建档日期：_____________________________________ 编号：________________________________________
深圳I XXXXXXXXX
档案说明
基本内容：
1、劳动者职业病史，既住史和职业病危害接触史。
2、职业健康体检结果及处理情况。
3、职业病诊疗等健康资料。
二、档案格式：
一人一档，档案封面为基本信息，档案内容包括职工基本职业病史及所有职业健康体检，职业病诊疗等所有原始资料，其中相应工作场所职业危害因素检测结果可详见本单位职业健康管理档案中有关现场检测资料。
职业健康管理档案由所在单位保管，及时更新，人力资源部负责管理，此档案作为职业危害因素作业岗位上岗的凭证之一。
一、职业病史、即住史和职业病危害接触史：
《1》既住病史：___________________________________________ 《2》即住职业病诊断情况：
病名：______________________诊断日期：________________
诊断单位：___________________是否治愈：________________ 《3》职业史和职业病危害接触史
二、职业健康检查结果及处理情况:
三、职业病诊疗等相关资料:
注：附历年职业病诊断治疗及相关情况。