1例军团菌肺炎的抗菌药物治疗病例分析

急性粒细胞缺乏症 1 例、糖尿病酮症酸中毒 1 例、急性 肠炎 1 例［2］。目前对军团菌肺炎的诊断主要靠实验
( 美常安) 500mg，口服，tid 调节肠道菌群失调。临
室检查，包括细菌培养、尿抗原、血清抗体 PCR 检测
床药师提示患者枯草杆菌、肠球菌二联活菌肠溶胶
等。呼吸道分泌物培养出嗜肺军团菌是诊断的金标
因此临床上不推荐单药治疗，仅在一些严重的军团菌 病例，特别是在免疫受损宿主，利福平可协同其他抗菌
类 更 有 效 ，其 90 % 最 低 抑 菌 浓 度 ( MIC90 ) 值 在 所有 的 受 试 药 物 中 是 最 低 的 ，而 且 所 有 的 受 试
药物进行治疗。大多数 β － 内酰胺类、氨基糖苷类抗
晕、头痛、嗜睡、恶心、呕吐、皮疹、瘙痒等不良反应， 患者有肺脓肿和空洞。肺部实变体征和影像学改
应及时告知医师以调整用药并对症处理。出院后
变可以随临床症状的改善而有所进展。肺部浸润
避免受凉，遵照医嘱服药，阿奇霉素片应整片吞服， 阴影几周甚至几个月才完全吸收。军团菌肺炎的
可与食物同时服用，2 周后复查胸片及肝肾功能以
菌都对其敏感。其他的受试药物主要有氟喹诺
菌药物不能穿透吞噬细胞胞膜，且大多数分离军团菌
酮 类 ( 如 左 氟 沙 星 、莫 西 沙 星 和 环 丙 沙 星 ) 和 大
菌株产生 β － 内酰胺酶，即便有少数药物如亚胺培南、 环 内 酯 类 ( 如 红 霉 素 、甲 基 红 霉 素 和 阿 齐 红 霉
庆大霉素等具有耐酶及良好的胞内抗菌活性，但因其
【摘
要】 军团菌病是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主要表现的全身性疾病。本文通过对 1
例军团菌肺炎患者的药学 监 护，探 讨 该 患 者 的 个 体 化 用 药 情 况，同 时 介 绍 目 前 军 团 菌 肺 炎 的 诊 治 进 展。
临床药师通过对患者的用药干预，使患者用药更加安全、有效和合理，体现了临床药师在参与药物治疗中
段局部呈蜂窝网格样改变，双肺内多发斑片状高密度
溴索和多索茶碱化痰平喘以及枯草杆菌、肠球菌二
影，可见支气管扩张和肺大疱，提示有可能肺内感染;
联活菌肠溶胶囊调节肠道菌群治疗。
腹腔脏器彩超示: 肝脏弥漫病变、门静脉高压、脾大; 心 电图示: 窦性心动过速; 血常规示: WBC 3． 28 × 109 L －1， NE 0． 899，Plt 6． 60 × 1010 L － 1 ; 尿常规可见微量 蛋 白，WBC 1 ～ 2 个 / HP，RBC 5 ～ 7 个 / HP; Na + 3 2 ． 9 mmol·L － 1 ，K + 3 ． 4 3 mmol· L － 1 ，Ca2 + 2． 05mmol·L － 1 ，白蛋白( Alb) 41． 1G·L － 1 ，总胆红 素 ( TBIL ) 4 5 ． 9 μmol·L － 1 ，直 接 胆 红 素 ( DBIL ) 17． 1μmol·L － 1 ; 血培养未见细菌及厌氧菌; 红细胞 沉降率 25mm·h － 1 。考虑军团菌感染，给予莫昔沙
1 临床诊疗过程及药学服务 1． 1 抗感染药物治疗
患者入院后考虑军团菌肺炎诊断可能性大，给 予阿奇霉素 0． 5g，静脉点滴，qd; 联合头孢曲松钠 2g，静脉点滴，qd 抗感染治疗; 6d 后，患者咳嗽、咳 痰较前减轻，感染较前好转。2011 － 03 － 23 患者 感染三项回报嗜肺军团菌抗体 IgM 阳性，进一步证 实军团菌肺炎诊断。于 2011 － 03 － 24 停用头孢曲 松钠，改为阿奇霉素 0． 5g，静脉点滴，qd，联合莫昔
临床药物治疗杂志 2011 年 11 月第 9 卷第 6 期 Clinical Medication Journal，Nov 2011，Vol． 9，No． 6
·药师实践·
1 例军团菌肺炎的抗菌药物治疗病例分析
【作
者】 付宁1 张海英2
1 北华大学附属医院药剂科 ( 吉林 132011)
2 北京大学人民医院药剂科 ( 北京 100044)
痰 14 天" 于 2011 － 03 － 18 收住入院。14d 前患者受凉 后出现午后及夜间发热，体温波动于 37． 1 ～ 37． 8℃ 之
常，为进一步诊治收入院。入院查体: T 36． 4℃ ，P 68 min －1 ，R 19 min －1 ，BP 130 /75mmHg。全身皮肤黏膜
间，于当地诊所给予" 柴胡、安痛定" 后降至正常，12d
现恶心、呕吐、腹泻，严重者可出现肾衰竭表现，亦
出院并继 续 给 予 阿 奇 霉 素 片 ( 希 舒 美) 500mg，口
有原因不明的低钾血症、低钠血症。影像学表现:
服，qd 抗感染治疗。
胸部 X 线显示单叶或多叶变化较迅速的片状阴影，
临床药师提示，患者若在注射药物 后 出 现 头
50% 发展为大叶性肺炎，1 /3 合并胸腔积液，部分
2 讨论
血清抗体检测为主。
2． 1 军团菌肺炎的发病和诊断
2． 2 军团菌肺炎的药物治疗
军团菌为一类革兰阴性需氧杆菌，是人类单核
军团菌被肺泡巨噬细胞和血单核细胞吞噬后在
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吞噬体中繁殖，理想的抗菌药物应在吞噬细胞内具有
～ 5d 后体温恢复正常、感觉明显好转。
一定浓度并在呼吸道分泌物中有良好穿透性。新型 大环内酯类和喹诺酮类抗菌药物因可选择性进入细
嗜肺军团菌对喹诺酮类抗菌药物耐药现象 比 较 少 见 。2001 年 Jacques［9］利 用 体 外 试 验 研
胞体，故推荐为治疗军团菌病的首选抗菌药物。利福
住院治疗的社区获得性肺炎的 1% ～ 8% ，占致死
星，改为阿奇霉素 0． 5g，静脉点滴，qd 单独治疗。 性医院内获得性肺炎的 4% 左右。军团菌肺炎潜
3d 后，患者无咳嗽咳痰，无发热，双肺叩诊清音，未
伏期为 2 ～ 10 d，从发病到出现症状的中位时间是
闻及干湿性啰音，辅助检查血常规基本正常，生化 检查示乳 酸 脱 氢 酶 ( LDH) 259U·L － 1 ↑、转 肽 酶 ( GGT) 96U·L － 1 ↑、碱性磷酸酶( ALP) 135U·L －1↑、 总蛋白( TP) 57．6G·L －1↓、Alb 30． 8 G·L －1↓、肌酸激酶 CK 20 U·L －1 ↓、白蛋白 / 球蛋白( A / G) 1． 15↓、直 接胆红素( DBIL) 7． 1μmol·L － 1 ↑。考虑患者病情
的积极作用。
【关 键 词】 军团菌病; 肺炎; 药学监护; 喹诺酮类; 大环内酯类
【中图分类号】 R517. 9; R9
【文献标志码】 A
【文 章 编 号】 1672 － 3384( 2011) － 06 － 0056 － 04
患者男性，61 岁，汉族，主诉" 间断发热伴咳嗽、咳
换用头孢曲松钠、阿奇霉素抗感染，患者体温降至正
轻度黄染，可见杵状指。双肺呼吸音粗，双下肺可闻
前再次发热，体温最高达 41℃，伴咳嗽，咳黄白痰，发
及湿性啰音。既往史: 肝硬化 26 年，2008 年于我院
热前寒战，伴乏力，肌肉酸痛，恶心，腹泻数次，为黄色
确诊为酒精性肝硬化，未规律服药治疗，10 年前行甲
稀水便，无胸痛及咯血，无盗汗，无腹痛，无关节疼痛。 于北京昌平区医院查血常规示: WBC 3． 89 × 109 L －1， NE 0． 737，Plt 8． 60 × 1010 L －1，胸片示双肺纹理增多紊
4d。临床表现多样化: 典型患者亚急性发病，发热 常高达 39℃ ，呈弛张热，伴有大汗、畏寒、寒战、厌 食、乏力和肌痛。肺部表现有咳嗽，呈非刺激性，伴 少量非脓性痰; 胸痛多呈胸膜炎性疼痛、咯血; 呼吸 困难一般不严重。肺外表现可有神经系统症状如 严重头痛、意识模糊、嗜睡、定向力障碍等，还可出
好转，可以接受口服药物治疗，于 2011 － 03 － 28 日
素 ) 等 ，而 且 所 有 喹 诺 酮 类 受 试 药 物 的 效 果 要
抗菌活性明显低于大环内酯类、喹诺酮类和利福平等 药物而很少应用［4］。
军团菌肺炎经典治疗药物主要是红霉素，其对细 胞的穿透能力强。轻症 1 ～ 2g·d －1，分 4 次口服，中重 度患者最初 5 ～ 7d 静脉给药，2 ～ 4g·d －1，临床好转后 改为口服，疗程 2 ～ 3 周，对并发空洞及化脓性病变者 可适当延长 ＞ 4 周。根据病情可联合应用利福平或新 喹诺酮类抗菌药物［5］。但红霉素在胞内模型和动物 体外实验中的活性较低，耐药菌株也在不断上升，其消
比 大 环 内 酯 类 受 试 药 物 好 。 对 病 情 严 重 、院 内 感染及免疫功能缺陷的患者可首选喹诺酮类药 物 治 疗［10］。 对 于 接 受 移 植 的 患 者 亦 应 选 用 此 类药 物 ，因 大 环 内 酯 类 抗 生 素 可 与 免 疫 抑 制 药 物 发 生 反 应 ，应 避 免 应 用 。 常 规 剂 量 环 丙 沙 星 400 mg·d － 1 ，左 氧 氟 沙 星 500 mg·d － 1 ，莫 昔 沙 星 400 mg·d － 1 ，疗 程 7 ～ 14 d。 利 福 平 在 与 其 他 药 物 联 用 时 ，成 人 0 ． 6 ～ 1 ． 2 g·d － 1 ，分 2 次 口 服，重症患者可用利福霉素钠，1． 0 ～ 1． 5g·d － 1 ，分
针对病情给予枯草杆菌、肠球菌二联活菌肠溶胶囊
国内有文献报道，15 例军团菌肺炎被误诊为一般细菌
( 美常安) 500mg，口服，tid 治疗调节肠道菌群失调。 性肺炎 8 例、结核性胸膜炎 3 例、浸润性肺结核 1 例、
给予益生菌制剂后患者腹泻症状逐渐改善。出院 后继续给 予 枯 草 杆 菌、肠 球 菌 二 联 活 菌 肠 溶 胶 囊
囊( 美常安) 为活菌制剂，应采用 ＜ 40℃ 的温开水送
准，但由于军团菌培养较为困难且患者常干咳无痰，所
服，且与抗菌药物应用时间应间隔 2h，不可嚼碎服
以临床上未能广泛开展。最近美国感染性疾病学会
用。出院后将药物保存于室温干燥避光处，为了避 免误服和保证质量，不要将本品放在其他容器中。
对社区获得性肺炎指南建议对军团菌肺炎的诊断联 合尿抗原检测及痰培养［3］。而我国临床上目前仍以
状腺腺瘤切除术，3 年前因重症肺炎、ARDS 在我院 呼吸监护治疗。
结合患者病史、症状、辅助检查及对抗菌药物
乱，给予" 痰热清、维生素 C" 后病情缓解不明显，遂来
的反应等，初步考虑军团菌感染可能性大。入院后
我院就诊。胸部 CT 示: ຫໍສະໝຸດ Baidu肺纹理增多紊乱，右上叶后
继续给予阿奇霉素联合头孢曲松钠抗感染、盐酸氨
究了嗜肺军团菌对新型 6 － 位脱氟喹诺酮抗菌
平有较好的胞内胞外抗菌活性，近年研究发现利福平
剂 BMS － 284756 ( T － 3811 ME ) 敏 感 性 ，发 现
抗军团菌的效力比红霉素强 200 倍，但易产生耐药性， BMS － 284756 比 其 他 氟 喹 诺 酮 类 和 大 环 内 脂
病死率可高达 3% ～ 5% ，多死于呼吸衰竭、多器官
调整用药。
功能衰竭。
1． 2 腹泻的药物治疗
由于军团菌肺炎临床相对少见，并且常以肺外表
患者在入院期间腹泻，为稀水便，考虑为肠道
现为首发症状，临床医生对该病的认识不足，加之相关
菌群失调，且患者应用的阿奇霉素也易引起腹泻， 的诊断实验不完善，故军团病有可能被误诊或漏诊。
星及美罗培南静脉点滴抗感染治疗，患者症状缓解
沙星片 0． 4g，口服，qd 联合治疗。患者曾在入院前
不明显，仍有发热，以下午及夜间发热多见，2 d 前
使用莫昔沙星抗感染，疗效不明显，且阿奇霉素和
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临床药物治疗杂志 2011 年 11 月第 9 卷第 6 期 Clinical Medication Journal，Nov 2011，Vol． 9，No． 6
莫昔沙星均具肝毒性，患者本身还患有酒精性肝硬
细胞和巨噬细胞的兼性胞内寄生菌，＞ 95% 的军团
化，为避免进一步肝损害，临床药师建议单独使用 对军团菌效果较好的阿奇霉素抗感染治疗。医师
菌病临床表现为肺炎，其中嗜肺军团菌是最常见病 原体( 占病例的 85% ～ 90% ) ［1］。军团菌肺炎占需
综合考虑采纳建议，于 2011 － 03 － 25 停用莫昔沙