脑干出血护理常规资料讲解

脑干出血护理常规

题目：脑干出血护理常规

脑干出血是神经系统急重症，病死率极高。脑干出血约占脑出血的10%，绝大

多睡为脑桥出血（脑出血最常见部位），偶见中脑出血，延髓出血罕见。

脑干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。脑干出血量在5ml以上，死亡率

90%左右。其中脑干出血量超过10ml以上的死亡率100%。

脑干相当于人的生命中枢，脑干一出事意味着整个神经系统全部瘫痪

病因

高血压、高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因，脑干出血多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起。

脑干的生理功能：

延髓：接受味觉和各种内脏感觉的传入，参与调节内脏运动与唾液腺的分泌，支配咽喉、舌肌的运动，并对维持机体正常呼吸、循环等基本生命活动

起着重要作用，被称之为“生命中枢”。延髓位于脑干最下端，较脑干其

他部位血供丰富，不是最易出血的部位

脑桥：接受头面部感觉、听觉和前庭觉的传入，支配头、面部肌肉和眼外肌的运动。桥脑出血占整个脑干出血的60%-80%左右。

中脑：支配眼球运动，参与瞳孔反射和椎体外系运动的控制。

护理要点

1、绝对卧床，床头抬高30°，严密观察神志、瞳孔、生命体征及尿量的改变。

2、脱水降颅内压脑出血后48小时，脑水肿达到高峰，维持3-5天后逐渐降

低，也可维持2-3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是导致病人死亡的直接原因。积极控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用甘露醇快速静滴或应用电冰帽。

3、调控血压脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，以保

持相对稳定的脑血流量。因此脑出血急性期一般不予应用降压药物，但血压过高时，可增加再出血的风险，应及时控制。血压一般维持在略高于发病前水平。护理人员应及时监测患者的血压情况，对于血压变化大的患者，可10min监测血压1次。

4、亚低温治疗局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，可减轻脑水肿，减少自由基的生成，促进神经缺损的恢复，改善病人的预后。

5、意识是判断原发伤程度和继发伤的发生、发展最可靠的指标。重点观察患者的睁眼反应、运动反应、语言反应，在观察过程中，护士应具备比较强的识别能力，做到定时观察、反复对比、认真分析，及时向医师反应意识变化趋势。

6、瞳孔变化正常瞳孔直径约3-4mm，双侧等大等圆，直接与间接反射存在。脑出血患者早期瞳孔较小。脑疝者病侧眼神经受压，该侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失。脑桥出血者因血肿累及脑干内交感神经纤维，瞳孔持续针尖样小，眼球多向偏瘫侧凝视。瞳孔观察是脑干出血中绝不可少的检查项目之一，应每2-4小时观察一次，患者病情危重时应每1小时或半小时观察一次，并及时告知医生。

7、呼吸道护理

1）保持呼吸道通畅：脑出血病人多伴有意识障碍，病人咳嗽、吞咽反射减弱或消失，应使病人头偏向一侧，防止误吸。给予持续吸氧改善肺泡通气，保证脑组织氧供。

2）必要时及时行气管插管或气管切开术，及时吸除气管、口鼻腔内的分泌物，吸痰时注意无菌，吸痰压力成人300-400mmHg（0.04-0.053MPa），小儿＜300mmHg，吸痰时间不超过15s，气管插管病人吸痰管插入深度为吸痰管外留有一拳距离，约36cm。气管切开病人约8cm。

3）加强气道湿化，减少痰痂形成，行雾化治疗，一般为每日4-6次，通常用沐舒坦15mg+氯化钠盐水，或使用人工鼻，或在人工气道口覆盖双层湿纱布，上机病人应注意把呼吸机加湿器打开。

4）气管插管或切开病人注意每4小时监测气囊压力一次（25-35cnH2O），防止机械通气时气体漏气，避免口腔分泌物、胃内容物误入气道，防止气体由上呼吸道反流，保证有效通气量，防止气道黏膜损伤。

5）昏迷病人每2小时翻身扣背一次或给予应用震动排痰仪，防止褥疮及肺部感染的发生。骨隆突出处给予水胶体敷料或泡沫敷料应用，保护皮肤。8、做好基础护理重型脑干出血患者多有中枢性高热，出汗多，应勤换衣服和

被服，保持皮肤清洁，皮肤褶皱处可涂抹爽身粉。大便失禁者，及时清洁肛周皮肤，腹泻病人遵医嘱应用止泻药。给予0.02%醋酸氯已定溶液口腔护理每日2次，保持口腔清洁、湿润和舒适，如口腔内出现破溃可给予碘甘油涂抹于破溃处，预防口腔感染。

9、急性期每4时测体温1次，如有高热，可于腋窝、腹股沟、腘窝等处放置冰

袋也可给予应用电冰毯进行物理降温或给予药物降温。

10、.功能锻炼帮助病人保持关节功能位，防止关节强直。脑水肿急性期过后，一般为5-7天左右，可请康复科医生给予患者进行肢体按摩促进血液循

环和肢体被动运动，并鼓励与协助病人做肢体主动运动。也可给予患者下肢静脉泵应用，预防下肢血栓的发生。

11、保持大便通畅，可给予患者甘油灌肠剂药物灌肠，鼻饲时适当注入足够的水分、粗纤维汁、果汁等。

12、心理护理较轻者或由昏迷转为清醒着，因偏瘫失语，常用急躁不安或恐惧的心理，护理人员应给予细心地护理和耐心的解释，告知患者要有信心和耐心并在康复医生指导下进行康复训练。

护理问题：

1、气体交换受损

护理措施：1）保持呼吸道通畅，及时吸痰

2）按时翻身扣背，刺激咳痰

3) 给予雾化吸入

4）监测外周血氧饱和度情况

2、营养失调

护理措施：1）密切观察患者出入量情况

2) 给予静脉高营养支持，如卡汶等

3）给予白蛋白静脉输入

4）给予肠内营养支持

5）指导家属准备有营养的食物

3、有皮肤完整性受损的可能

护理措施：1）保持床单位清洁、干燥、平整

2）定时翻身扣背，保持皮肤清洁，做好床上擦浴

3）应用气垫床，骨隆突出处使用减压贴

4）加强营养

5) 每班做好皮肤的评估和交接工作，及时发现问题及时处理，做

好记录

4、体温过高

护理措施：1）遵医嘱合理使用抗生素

2）及时调节室温，松开盖被

3) 保持床单位清洁干燥

5、肺部感染、尿路感染

护理措施：1）提供安全舒适的环境，定时开窗通风，温度在18-20℃，相对

湿度在55%-60%，限制或减少人员探视

2）及时吸痰，吸痰时严格无菌操作

3）床头抬高30°

4) 保持口腔清洁

5）观察痰液及尿液的量、颜色、性状

6）遵医嘱合理应用抗生素

6、肺不张

护理措施：1）观察气管插管的位置

2）严密观察患者的呼吸频率、节律和呼吸形态，观察胸廓运动情况，监测外周

血氧饱和度

3）翻身拍背，进行有效吸痰

7应激性溃疡