水肿的诊断与鉴别诊断

水肿容易与哪些症状混淆？根据病史、水肿的表现及上述的各项检查，一般水肿的鉴别即确定是哪种类型的水肿或什么原因引起的水肿不会有很大困难。

个别情况表现不典型或多种原因混合存在，也可能造成诊断困难。

现将常见的几种全身性水肿和局限性水肿表现的特点及主要的诊断依据简述如下：一、全身性水肿(一)心源性水肿指原发的疾病为心脏病，由于心脏功能障碍而引起的水肿。

轻度的心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿，重度的病例不仅两下肢有水肿，上肢、胸部、背部、面部均可发生，甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液。

心脏病患者由于心功能障碍，多呈现端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位。

因此心源性水肿多出现在两下肢的足部、踝部、骶骨部及阴囊等处，明显受体位的影响。

心源性水肿的诊断应具备以下的主要特点：①有心脏病的病史及症状表现。

如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。

②心脏病的体征。

如心脏扩大，心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。

中心静脉压增高、血循环时间延长、肺底湿性啰音等。

③水肿的表现。

为全身性凹陷性水肿，两下肢最为明显，与体位有关。

水肿的程度与心功能的发展和变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。

(二)肾源性水肿由于肾脏疾病的不同，所引起的水肿表现及机制都有很大差异。

肾源性水肿初起时，低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部显著。

病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀，后来才扩布至全身。

与心源性水肿不同，它没有明显的血循环动力学障碍，无体循环静脉淤血，外周毛细血管内的流体静压无明显增高，患者一般能平卧，无明显的下垂部位和体位的影响，因而水肿时，机体内潴留的过多的体液，首先分布在皮下组织疏松和皮肤松软的部位。

而实验证明眼睑正是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大的部位。

肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎的患者。

1、肾病综合征的水肿肾源性水肿常表现为全身高度水肿，而眼睑，面部更显著。

尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性和蜡样管型，但无血尿。

血浆白蛋白减少，胆固醇增加，血非蛋白氮正常，血压正常。

肾病综合征可由多种肾脏疾病引起，包括有：脂性肾病、膜性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、肾淀粉样变性等。

肾源性水肿发生的主要机制是低蛋白血症和继发性的钠、水滞留。

2、急性肾炎的水肿其水肿的程度多为轻度或中度，有时仅限于颜面或眼睑。

水肿可以骤起，迅即发展到全身。

急性期(2-4周)过后，水肿可以消退。

水肿的发病机理主要为肾小球病变所致肾小球滤过率明显降低，球-管失衡致钠、水潴留所致。

3、慢性肾炎的水肿一般不如急性肾炎性水肿明显且多见。

有时水肿仅限于眼睑。

患者除水肿外常见有轻度血尿、中度蛋白尿及管型尿。

肾功能显著受损，血非蛋白氮增高。

血压升高，特别是舒张压升高。

(三)肝源性水肿肝源性水肿往往以腹水为主要表现，而两下肢足、踝等部位表现却不明显。

肝性腹水最常见的原因是肝硬化，且多见于失偿期的肝硬化患者。

此时由于肝静脉回流受阻及门脉高压，特别是肝窦内压力明显升高，滤出的液体主要经肝包膜渗出并滴入腹腔;加之肝脏蛋白质合成障碍使血浆白蛋白减少，醛固酮和抗利尿激素等在肝内灭活减少可使钠、水滞留，均为肝源性水肿发生的重要因素。

肝源性水肿的诊断一般不难，多有慢性肝炎的病史，肝、脾肿大，质硬，腹壁有侧支循环，食管静脉曲张，有些患者皮肤可见蜘蛛德和肝掌。

实验室检查可见肝功能明显受损，血浆清蛋白降。

(四)营养不良性水肿营养不良性水肿亦称营养性水肿，是由于营养物质缺乏所引起。

水肿发生较慢，其分布一般是从组织疏松处开始，然后扩展到全身皮下。

当水肿发展到一定程度之后，低垂部位如两下肢水肿表现明显。

营养性水肿的程度与低蛋白血症没有一致的关系，其机理尚待进一步探讨。

营养性水肿患者血浆清蛋白降低，尿液正常，血压不高，常合并有贫血及乏力，营养改善后水肿应消退。

维生素B1;缺乏可致脚气病。

湿型脚气病常伴有全身性水肿。

患者血液和尿液中维生素B1含量减少，水肿时尿量减少，但无蛋白尿。

其主要症状有食欲缺乏、手足麻木感、运动无力训肠肌压痛、膝反射消失。

重者可出现心功能不全的症状。

(五)妊娠性水肿妊娠性水肿一般可分为生理性和病理性两大类。

在妊娠后半期孕妇常出现两下肢轻度水肿，休息后减轻多属生理性;休息后不消退，且日趋严重者，应考虑病理性。

妊娠高血压综合征的患者其临床三大特征即高血压、蛋白尿和水肿。

妊娠性水肿患者体重的增加应考虑妊娠本身导致体重增加的因素。

判断有无妊娠性水肿，必须对体重的增长划定出一个标准，目前公认的标准是：一周之间体重增加超过0.5 kg，2周超过Ikg或一个月超过2 kg以上，均为体重的异常增加。

如无其他原因，可考虑妊娠性水肿。

(六)结统组织疾病所致的水肿结缔组织病包括许多种类，病情多表现迁延、反复。

目前认为多数为自家免疫性疾病。

其中有水肿表现的主要有：1、播散性红斑狼疮此病可出现轻度水肿，以面部及踝部多见。

其水肿形成与全身性血管病变及血清清蛋白降低有关。

如伴有狼疮性肾炎，则水肿的形成又与肾脏的因素有关。

此病如表现有典型的特征性皮疹，血液检查狼疮细胞阳性，抗核抗体阳性且滴度>1：80，可以确诊。

2、硬皮病及成人硬肿病硬皮病包括系统性硬化症、局限性硬皮病等，前者又分弥漫性硬化症和肢端硬化症两型。

它们的病变特点是退行性及炎性改变，纤维母细胞过度生成胶原并最后发展成纤维化。

早期皮肤的改变款为皮肤肿胀，为非凹陷性水肿。

皮肤肥厚，紧张度增加，硬度增加。

先由手部和(或)足部开始，逐渐及颈、面及躯干部。

后期纤维性变的程度逐渐加重，皮肤、皮下组织及肌肉均萎缩，毛发脱落。

根据皮肤硬化的表现特征，皮肤活组织检查及免疫学检测如抗核抗体、抗硬皮病-70抗体(抗Scl-70抗体)等阳性，可以明确诊断。

成人硬肿病的症状表现与硬皮病类似。

但其发病、病程及预后不同，在发病前数周常有上呼吸道感染史。

皮肤症状常先起于头、面、颈、背部，且在2-4周内发展到高峰，数月到数年可自行消退，大多预后良好。

3、皮肌炎是一种亚急性或慢性结缔组织病，它不仅侵犯皮肤、皮下，并侵犯横纹肌。

病在以非感染性弥漫性炎症为主要特征，并伴有广泛性血管炎。

多数病人起病缓慢，有食欲缺乏，周身不适，乏力，轻度发热等。

皮肤的症状可有水肿，为非凹陷性水肿。

水肿可出现在颜背面、四肢，但眼眶周围水肿为其典型表现。

皮肤多有弥漫性或斑点状红斑、荨麻疹、多形性或结节性红斑。

后期可出现皮肤萎缩，多侵犯指、肘、膝等关节的伸面，活动受限，肌肉萎缩或挛缩畸形。

实验室检查谷草氨基转移酶(GOT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶CPK)和尿肌酸含量明显增高，肌电图有明显改变，肌肉活体发组织检查可确诊。

(七)变态反应性水肿此型水肿往往有过敏史，水肿多突然发生。

尿检查可有短暂的蛋白尿与少数管型，但肾功能多正常。

一般给予对症治疗后水肿迅速消退。

(八)内分泌性水肿内分泌性水肿系指内分泌激素过多或过少干扰水盐代谢或体液平衡而引起的水肿。

1、抗利尿激素分泌异常综合征患者抗利润素分泌过多，可导致钠、水储留及低钠血症。

此征可见于肺癌、胰腺癌等恶性肿瘤;脑脓肿、脑肿瘤、脑血栓形成、颅骨骨折、硬脑膜下及蜘蛛膜下腔出血、结核性脑膜炎和化脓性脑膜炎等中枢神经系统疾病，以及肺炎、肺结核、肺脓肿等。

2、垂体前叶功能减退症此症多由产后大出血引起。

国内报告此症病人45%表现有水肿，并有皮肤增厚、干而有鳞屑，毛发脱落。

3、肾上鹏质功能亢进糖皮质激素以皮质醇为代表，皮质醇分泌过多的综合征即库欣综合征。

皮质醇可促进肾远曲小管及肠壁等对钠的重吸收，因而分泌过多可致水肿。

盐皮质激素的醛固酮为代表。

原发性醛固酮增多(Conn综合征)主要见于肾上腺皮质肿瘤，这种病人仅少数出现水肿;而继发性醛固酮分泌增多往往是许多全身性水肿(如心源性水肿。

肾源性水肿等)发病的重要因素之一。

4、甲状腺功能异常甲状腺功能低下及甲状腺功能亢进二者均可出现水肿，且均为黏液性水肿。

甲状腺功能低下时，水、钠和黏蛋白的复合体在组织间隙中积聚，患者常表现颜面和手足水肿，皮肤粗厚，呈苍白色。

甲状腺功能亢进患者可出现眼睑和眼窝周围组织肿胀，眼裂增宽，且眼球突出，结合膜可有水肿，胫前区局部皮肤增厚，称胫前区部液性水肿。

5、经前期水肿妇女在月经前期周期性地出现水肿，并伴有精神症状(如烦躁不安、头痛、失眠)和乳房胀痛者称经前期水肿。

水肿多在月经来潮前7-15 d开始，一周内加重，体重可增加2-3kg，月经后水肿消退。

持续的时间长短不一，1-5年者最多见。

(九)蛋自丢失性胃肠病此病为大量血浆蛋白渗人胃肠道，而致低蛋白血症与水肿的综合征，常见于胃肠道肿瘤、胃黏膜肥大症、肠道淋巴管瘤病、慢性肠炎、吸收不良综合征等等。

(十)药物所致的水肿临床上常见应用药物引起的水肿，其特点是水肿在用药后发生，停药物后水肿消失。

如应用肾上腺皮质激素、睾丸酮、雌激素、胰岛素、硫豚、过氯酸钾、甘草、萝芙木等。

(十一)特发性水肿特发性水肿为一种原因尚不明的全身性水肿。

特发性水肿几乎只见于女性，且以中年妇女占多数。

水肿受体位的影响且呈昼夜周期性波动。

病人在晨起时仅表现轻微的眼睑、面部及两手水肿，随着起立及白日时间的推移，水肿将移行到身体下半部，足、踝部有明显凹陷性水肿，一般到傍晚时水肿最为明显。

一昼夜体重的增减可超过1.4 kg，因此每天多次称量体重是诊断的重要依据之一。

特发性水肿发生的机理尚未阐明，但已发现患者有微血管的变化，电镜观察证明其皮肤和肌肉的微血管基底膜增厚。

这种变化导致血管壁的通透性增高;目前一些学者发现许多体液因子在此病的发生中具有一定作用，研究较多的有儿茶酚胺、肾素-血管紧张素一醛固酮系统、抗利尿激素和缓激肽等。

特发性水肿的诊断必须除外心、肾、肝等脏器疾病和营养缺乏病。

立卧位水试验有助于此病的诊断，立位时的尿量低于卧位时尿量的50%以上即可认为异常，有诊断意义。

(十二)其他原因所致的全身性水肿日常生活中也可见到一些水肿不属于上述范畴。

如在高温环境下有人发生轻度水肿，肥胖者容易有水肿，还有所谓“旅行者水肿”，后者为缺乏锻炼的人经长途跋涉后两下肢出现水肿，但经过锻炼后水肿的现象可以消失，此外还有老年性水肿。

二、局限性水肿(一)炎症性水肿炎炎症性水肿是临床最常见的局限性水肿。

特另是急性炎症一般在炎症区域都有水肿。

红、热、痛是急性炎症灶的四大特征，因此易与其他局限性水肿鉴别。

炎症区的水肿液中不的仅体液增多，且含有大量的蛋白及炎性细胞，故炎症性水肿的水肿液为渗出液，而非漏出液。

(二)静脉阻塞性水肿此型水肿常发生于肿瘤压迫或肿瘤转移。

静脉血栓形成，血栓性静脉炎等情况。

水肿的程度及其后果视其发生的部位和持续时间不同而异。

床上较常见的静脉阻塞性水肿有：1、上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞早期的症征是头痛，眩晕和眼睑水肿，以后面部发组上腔静脉分布处如头、颈、上肢及胸壁上部静脉扩张，而水肿是上腔静脉阻塞综合征的主要体征。