第二节-神经系统疾病病人的常见症状体征及护理分析
合集下载
神经系统疾病病人常见症状体征的护理
护理评估——身体状况
（3）肌力测评
分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级 临床表现 肌肉无任何收缩（完全瘫痪） 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作 肢体仅能做水平运动，但不能克服地心 引力，即不能抬起 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗 阻力 肢体能作抗阻力动作，未达到正常 肌力正常
护理评估——心理-社会资料
护理评估
病史
了解病人的文化水平与语 言背景；注意有无语言交流方 面的困难，了解病人语言障碍 的类型、程度；能否经行自发 性谈话等。
护理评估
身体评估 注意有无音调、语速及韵律的改变。 评估病人意识水平、精神状态及行为表 现，检查有无定向力、记忆力和计算能力的 异常。 观察病人面部表情改变、流涎或口腔滞 留食物。
护理评估
心理-社会资料
急性意识障碍病人常常给家属带来不 安及恐惧。 慢性意识障碍病人行为意识紊乱，家 属产生厌烦心理和言行，导致病人出现不 良的心理状态 。
护理评估
辅助检查
脑电图 CT或MRI检查 血液生化检查
常见的护理诊断及医护合作性问题
意识障碍 与脑部病变、受损有关
护理目标
护理目标 病人意识障碍减 轻或意识逐渐清楚， 不发生长期卧床的 各种并发症。
病人是否因运动障碍而产生无能感、 焦虑情绪及悲观、抑郁心理；病人是否 对他人有依赖心理；康复训练过程中病 人是否出现注意力不集中、缺乏主动性、 情感活动难以自制等现象；病人有无克 服困难，增强自我照顾能力的自信心； 家属在病人的康复中是否能给予支持和 帮助。
护理评估——辅助检查
CT、 MRI 肌电图 神经肌肉活检
护理措施
3．减轻头疼
做缓慢深呼吸、听轻音乐，或做 气功、引导式想象及冷热敷，还可 用理疗、按摩、指压止痛等方法。
神经系统疾病常见护理诊断及护理措施
三、吞咽困难
一、相关因素:肌无力。 神经肌肉损伤。
二预期目标:病人能 够掌握正确的进食 方法。病人能够摄 取食物而不发生误
吸。
三护理措施:评估病 人吞咽困难的程度。 进食前要有充分的 休息，保持心情舒 畅。根据病人病情 选择合适饮食种类。 备好吸引器，以防 呛咳和窒息。必要
时下胃管。
神经系统疾病常见护理诊断及护理措施
神经系统疾病常见护理诊断及护理措施
17、睡眠形态紊乱
相关因素
预期目标
护理措施
不适应医院环境。生活
了解病人正常的休息
规律改变。焦虑，恐惧
和睡眠规律。努力营
等精神障碍。连续不断 病人掌握促进睡眠的方 造睡眠环境。向病人
的生命监测。排便异常。法。主诉夜间睡眠好。 及家属讲解睡眠的因
机体处于缺氧状态。药
素及应对措施。巡视
神经系统疾病常见护理诊断及护理措施
14、无能为力
相关 因素
长期卧床，生活完全依靠他人。疾病反 复发作。不能有效与人沟通。相关知识 缺乏。
预期 目标
病人能维持日常生活及社交活动。保持 心情舒畅。
护理 措施
鼓励病人说出自己的感受。建立良好护 患关系，尽量不采取强制性措施。向病 人讲解有关保健知识。
神经系统疾病常见护理诊断及护理措施
六、清理呼吸道无效 。
一相关因素:咳嗽反射减弱或消失。呼吸肌麻痹或无 力。呼吸道分泌物增多。长期卧床体位不当。智力 障碍。
二预期目标:病人掌握有效咳嗽排痰的方法。病人 呼吸道通畅。
三护理措施:观察病人痰液性质、量。将头偏向一侧， 及时吸出分泌物。保证充分水分摄入。雾化吸入及气道 湿化。准备气管插管，用物及抢救物品。定时翻身拍背， 有利于痰液排出。记录观察患者呼吸频率呼吸及深浅度。 观察口唇指甲的颜色，必要时给予吸氧。
神经系统疾病病人常见症状体征护理1~3
意识障碍
沟通障碍
意外伤害
护理目标
1. 病人意识障碍程度减轻或意识清楚 2. 不发生意识障碍所导致的各种并发症
护理措施
日常生活护理
• 气垫床、床栏、体位、二便卫生、口腔清洁、安全 饮食护理
• 高维生素、高热量，必要时鼻饲 保持呼吸道通畅
• 平卧头侧位或侧卧位，及时清除口鼻分泌物 病情观察
• 意识、瞳孔、生命体征、出入液量、并发症等
观
护理诊断/问题
疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性 病变等因素关系
护理目标
1. 病人能叙述激发或加重头痛的因素，并能设法避免 2. 能正确运用缓解头痛的方法，头痛减轻或发作次数减少
护理措施
避免诱因 • 告知可能诱发或加重头痛的因素，保持环境安静
止痛方法 • 指导缓慢深呼吸、听轻音乐、按摩等
语出反 错无应
反的 反
令能能 体体
常话乱法
应反 应
动确躲 屈过
混
理
应
作立避 曲伸
目自
动 睁 眼
呼 之 睁 眼
疼不
痛 睁 眼
睁 眼
部反 反反 位应 应应
淆
解
不
的
请
声
音
分4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
数
护理诊断/问题
急性意识障碍 与脑组织受损、功能障碍有关
误吸 感染
压疮
营养缺乏
特征：以双侧枕部或额部多见；与体位有明显关系， 立位时出现或加重，卧位时减轻或消失
伴随症状：可伴有后颈部疼痛或僵硬、恶心、呕吐、畏光 或畏声、耳鸣、眩晕等
颅外因素所致头痛
类型 眼源性头痛
耳源性头痛
神经系统疾病病人常见症状体征的护理
感觉障碍
护理评估
2.身体评估： 感觉障碍的分类 刺激性症状：感觉传导通路受刺激或兴奋性增
高时出现，包括感觉过敏、感觉倒错、感觉过 度、感觉异常、疼痛。 抑制性症状：感觉传导径路被破坏或功能受抑 制时引起感觉减退或缺失。包括完全性感觉缺 失和分离性感觉障碍。
感觉障碍
护理评估
2.身体评估： 感觉障碍的类型及临床特点：（7类） 末梢型：呈手套、袜套型，如多发性神经病 周围神经型：某一神经支配区感觉障碍，如枕神经痛等。 节段型：后根型、后角型及前联合型 传导束型：脊髓横贯性损害
意识障碍
是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能 力出现障碍。
按其程度可表现为：嗜睡、昏睡和昏迷。
意识障碍分类
意识障碍
意识水平
意识内容 改变
特殊类型
嗜睡
昏睡
昏迷
意识模糊 瞻妄状态
去皮质 \综合征
无动性 综合征
昏迷程度的鉴别
疼痛刺激反应 无意识自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征
浅昏迷 有反应 中昏迷 重刺激可有 深昏迷 无反应
瘫痪
肌力评估按0—5级记录 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗
自身重力，及不能抬起 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能
抵抗阻力 4级：肢体能作抗阻力动作，但不完全 5级：正常肌力
瘫痪的分类及临床表现
临床特点 痉挛性瘫痪（中枢） 弛缓性瘫痪（周围）
瘫痪分布范围 较广，偏瘫、单瘫、截瘫和 多局限（肌群为主），
言语障碍
身体评估 5）.命名性失语：又称遗忘性失语，以命
名不能为突出特点，不能说出物件的名 称及人名，但能说出该物件如何使用， 别人提示名称时，能辨别是否正确。 6）.完全性失语：又称混合性失语。语言 功能均严重障碍，口语表达障碍可表现 哑和刻板性语言（只能发出无意义的吗、 吧、哒等声音），预后差。
第二节-神经系统疾病病人的常见症状体征及护理分析
28
护理措施:
感知改变 1.生活护理:保持床单整洁、干燥,避免高温或过冷
刺激，慎用热水袋，防止烫伤。冻伤。
2.心理护理：应该关心、体贴病人，主动协助日常 生活活动，多与病人沟通，取得病人的信任，使其 正确面对，积极配合治疗。
3.感觉训练：可进行肢体的拍打、按摩、理疗和针 灸、被动运动和各种冷、热、电的刺激。
抑制性症状
完全性感觉缺失
分离性感觉缺失
刺激性症状
1. 感觉过敏
2. 感觉过度
3. 感觉倒错
4. 感觉异常
5. 疼痛
25
感觉障碍的定位诊断
26
护理评估:
1.病史:评估病人的意识状态和精神状态,注意有无情 感、认知及意识方面的异常，有无智能障碍，是否疲
劳或注意力不集中，，了解感觉障碍发生的时间。过 程、传播的方式、加重或减缓的因素，是否有麻木或 我、冷热感、针刺感或自发疼痛。
大脑性共济失调 与小脑性共济失调的症 状类似但较轻，同时还伴有额叶、顶叶、 和颞叶损害的症状
脊髓性共济失调 双下肢位置觉、压觉、 振动觉消失，闭目和黑暗时站立不稳
35
护理评估:
1.病史:了解病人起病的缓急,运动障碍的性质、分布、程度 及伴随的症状;注意有无发热、抽搐和疼痛，是否继发损伤， 饮食和食欲的情况，是否饱餐和酗酒；过去有无类似发作 病史。
7
意识障碍
意识是对外界环境及自身状态的识 别和觉察能力。
意识障碍是对外界环境刺激缺乏反 应的一种精神状态。
意识的内容包括 定向力、注意力、 感知力、记忆力、思维、情感和行为等。
8
意识水平
意 识 障 意识内容 碍
特殊类型
嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄
意识模糊
护理措施:
感知改变 1.生活护理:保持床单整洁、干燥,避免高温或过冷
刺激，慎用热水袋，防止烫伤。冻伤。
2.心理护理：应该关心、体贴病人，主动协助日常 生活活动，多与病人沟通，取得病人的信任，使其 正确面对，积极配合治疗。
3.感觉训练：可进行肢体的拍打、按摩、理疗和针 灸、被动运动和各种冷、热、电的刺激。
抑制性症状
完全性感觉缺失
分离性感觉缺失
刺激性症状
1. 感觉过敏
2. 感觉过度
3. 感觉倒错
4. 感觉异常
5. 疼痛
25
感觉障碍的定位诊断
26
护理评估:
1.病史:评估病人的意识状态和精神状态,注意有无情 感、认知及意识方面的异常，有无智能障碍，是否疲
劳或注意力不集中，，了解感觉障碍发生的时间。过 程、传播的方式、加重或减缓的因素，是否有麻木或 我、冷热感、针刺感或自发疼痛。
大脑性共济失调 与小脑性共济失调的症 状类似但较轻，同时还伴有额叶、顶叶、 和颞叶损害的症状
脊髓性共济失调 双下肢位置觉、压觉、 振动觉消失，闭目和黑暗时站立不稳
35
护理评估:
1.病史:了解病人起病的缓急,运动障碍的性质、分布、程度 及伴随的症状;注意有无发热、抽搐和疼痛，是否继发损伤， 饮食和食欲的情况，是否饱餐和酗酒；过去有无类似发作 病史。
7
意识障碍
意识是对外界环境及自身状态的识 别和觉察能力。
意识障碍是对外界环境刺激缺乏反 应的一种精神状态。
意识的内容包括 定向力、注意力、 感知力、记忆力、思维、情感和行为等。
8
意识水平
意 识 障 意识内容 碍
特殊类型
嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄
意识模糊
神经系统疾病常见症状体征的护理
谢谢观看
分类
感觉分为： 1. 内脏感觉 2. 特殊感觉（视、听、嗅和味觉） 3. 一般感觉： 浅感觉（痛觉、温度觉及部分触觉） 深感觉（运动觉、位置觉和振动觉） 复合感觉（实体感觉、图形觉和两点辨别觉等）
护理评估——健康史
询问有无神经系统的感染、血管病变、药物及毒物 中毒、脑肿瘤、脑外伤，以及全身代谢障碍性疾病 等病史；有无情绪激动、睡眠不足、过度疲劳、不 合作、意识不清及暗示等诱发因素。
护理评估——身体状况
1．感觉障碍的临床表现 （1）刺激性症状:
①感觉过敏 ②感觉倒错 ③感觉过度 ④感觉异常 ⑤疼痛
（2）抑制性症状:分为完全性感觉缺失和分离 性感觉障碍。
护理评估——身体状况
2．感觉障碍的类型及临床特点
受损部位 多发性末梢神经 损害
脊髓横贯性损害
内囊损害 大脑皮质感觉区 病变
感觉障碍特点
手套、袜套型分布感觉障碍
受损平面以下全部感觉丧失 伴截瘫、排便障碍及自主神经功 能障碍 对侧偏身感觉障碍并伴对侧偏瘫、 偏盲
对侧单肢感觉障碍
护理评估——心理-社会状况
病人常因感觉异常而烦闷、忧虑或失眠，易产生焦虑 、恐惧情绪。
护理评估——辅助检查
脑脊液检查 诱发电位 CT、 MRI
护理诊断 护理目标
护理诊断 护理目标
• 【护理诊断】
躯体活动障碍 与肢体瘫痪或协调能力异常有关。
• 【护理目标】
病人在他人协助下能定时翻身、更换体位或参与生活自理活动 。
护理措施
1．一般护理
保持床单整洁、干燥，减少对皮肤的机械性刺激 。 协助病人完成洗漱、进食等日常活动。 合理饮食，定时排便，指导病人学会使用便器。 帮助卧床病人采取舒适卧位。 协助定时翻身及拍背，按摩关节和骨隆突部位。 做好口腔护理。
医院医疗神经系统疾病病人护理神经系统疾病常见的症状体征实用PPT解析课件
nervous system diseases 秋天，漫步花园。万树枯竭，唯独菊花一枝独秀，我们在花园中尽情漫步，菊花慷慨大方地送上淳朴的花香。小动物们无暇顾及这这菊花的幽香，而忙着去采集过冬的食物，为度过难熬的冬天而忙碌着。小松鼠将食物藏在树洞中，熊将自己缩成一团，熟睡起来，青蛙也躲在了自己的洞中，不再出来演唱自己那洪亮的歌声。
教学目的
掌握 意识障碍的概念 以觉醒度改变为主的意识障碍分类
熟悉 判断意识障碍程度的方法 了解 意识的概念
浅昏迷
• 减弱
观察 神经反射
• 不能觉醒 • 对强刺激反应减弱 • 生命体征发生变化，二便失禁或潴留
以觉醒度改变为主的意识障碍
深昏迷
中昏迷
嗜睡
觉醒度 改变
浅昏迷
昏睡
深昏迷
• 消失
神经反射
体格检查：双眼球向右侧斜视，对光反射消失，双瞳孔扩大，直径约5mm，四肢肌张力减弱，T：:38.6℃ R：10次/分 P：90次/分
BP：196/110mmHg，鼾氏呼吸
头颅CT示：左基底节区脑出血
病例讨论
患者的意识发生了什么变化？ 深昏迷
判断其意识障碍的程度？
病例讨论
DISORDERS OF CONSCIOUSNESS
BP：196/110mmHg，鼾氏呼吸。
头颅CT示：左基底节区脑出血。
课堂小结
本次课要求大家熟练掌握
意识障碍的概念及以觉醒度改变为主的意识障碍分 类，要能正确判断患者的意识障碍程度
知识拓展
Disorders Of Consciousness
知识链接 学习网站
神经系统疾病病人的护理
Common symptoms and signs of nervous system diseases
教学目的
掌握 意识障碍的概念 以觉醒度改变为主的意识障碍分类
熟悉 判断意识障碍程度的方法 了解 意识的概念
浅昏迷
• 减弱
观察 神经反射
• 不能觉醒 • 对强刺激反应减弱 • 生命体征发生变化，二便失禁或潴留
以觉醒度改变为主的意识障碍
深昏迷
中昏迷
嗜睡
觉醒度 改变
浅昏迷
昏睡
深昏迷
• 消失
神经反射
体格检查：双眼球向右侧斜视，对光反射消失，双瞳孔扩大，直径约5mm，四肢肌张力减弱，T：:38.6℃ R：10次/分 P：90次/分
BP：196/110mmHg，鼾氏呼吸
头颅CT示：左基底节区脑出血
病例讨论
患者的意识发生了什么变化？ 深昏迷
判断其意识障碍的程度？
病例讨论
DISORDERS OF CONSCIOUSNESS
BP：196/110mmHg，鼾氏呼吸。
头颅CT示：左基底节区脑出血。
课堂小结
本次课要求大家熟练掌握
意识障碍的概念及以觉醒度改变为主的意识障碍分 类，要能正确判断患者的意识障碍程度
知识拓展
Disorders Of Consciousness
知识链接 学习网站
神经系统疾病病人的护理
Common symptoms and signs of nervous system diseases
《内科护理学》神经系统疾病病人常见症状体征的护理共59页
《内科护理学》神经系统疾病病人常见症 状体征的护理
31、园日涉以成趣，门虽设而常关。 32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。 33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。
34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月 扬明辉 ，岭 秀孤松 。 35、丈夫志四海，我愿不知老。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
END
31、园日涉以成趣，门虽设而常关。 32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。 33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。
34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月 扬明辉 ，岭 秀孤松 。 35、丈夫志四海，我愿不知老。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
END
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2.身体状况：了解有无意识障碍及其类型，判断意识 障碍的程度，临床上通过病人的言语反应、对针刺的 痛觉反应、瞳孔对光反应、吞咽反射、角膜反射等来 判断意识障碍的程度。全身情况的评估，检查瞳孔是 否等大等圆，光反射是否灵敏，观察生命体征变化， 评估有无肢体瘫痪、头颅外伤等。
3.实验室及其他检查 ECG是否提示脑功能受损，血液 生化检查血糖、血脂、电解质和血常规是否正常，头 部CT、磁共振检查有无异常发现。
意识障碍
意识是对外界环境及自身状态的识 别和觉察能力。
意识障碍是对外界环境刺激缺乏反 应的一种精神状态。
意识的内容包括 定向力、注意力、 感知力、记忆力、思维、情感和行为等。
意识水平
意 识 障 意识内容 碍
特殊类型
嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄
意识模糊
睁眼昏迷
意识水平鉴别表
程度 表 现 嗜睡 较浅睡眠
护理诊断：
急性意识障碍 与脑组织受损、功能障 碍有关。
护理目标： 1.病人意识障碍程度减轻或神志清醒。 2.不发生长期卧床引起的各种并发症。
护理措施：
急性意识障碍
1.日常生活护理：卧气垫床或按摩床，保持床单整洁或干燥，
减少皮肤的机械性刺激，定时给予翻身拍背，按摩骨突处，预防 压疮，做好大小便护理，加强口腔护理，防止口腔感染，谵妄躁
3.实验室及其他检查 头部CT、磁共振检查有无异常 发现，新斯的明试验是否为阳性反应。
观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状、量，准确记录出入量，预 防消化道出血及脑疝。
言语障碍
失语症---是指语言中枢病变使患者的 听、读、说、写能力残缺或丧失。
构音障碍---是中枢疾病引起神经肌肉 器质病变，发音器官肌肉无力或张力 不协调而出现发声、发音、吐字不清。
言语障碍的表现
听理解障碍 书写障碍 口语表达障碍 阅读障碍 复述障碍
头痛的分类
1.偏头痛 2.高颅压性头痛 3.低颅压性头痛 4.颅外局部因素所致
头痛：眼、耳、鼻 5.神经性头痛
护理评估：
1.病史:了解头痛的部位、性质和程度，询问是全头痛还是局 部头痛，是搏动性头痛还是胀痛、钝痛、；是轻微头痛还是 无法忍受的疼痛；了解头痛的规律，有无先兆及伴随的症状， 了解既往史和心理社会状况等。
障碍ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
有偏瘫、感觉 障碍
护理评估：
1.病史：评估病人的职业、文化、语言背景，以往和 目前的语言能力，病人的意识水平、精神状态及行为 表现，是否意识清楚，检查配合，有无定向力、注意 力、记忆力和计算力等智能障碍。
2.身体状况：评估语言障碍及残存我能力，障碍的类 型和可以接受的方法，有无听觉和视觉缺损，病人能 否按照指令进行有目的的动作等。
深昏迷 无反应 无
消失
消失
明显变化
意识内容判断
意识模糊（confusion）又称朦胧状态，属 轻度障碍，表现意识范围缩小，常有定向 力障碍，如突出表现有错觉。
谵妄状态（delirium state）比模糊重，定 向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与 外界不能正常接触。
护理评估：
1.病史：详细了解病人的发病方式及过程，既往健康 状况有无高血压、糖尿病，有无受凉、感染、急性中 毒或癫痫病史，评估病人的家庭背景及家属的心理承 受能力。
2.身体状况：检查意识是否清楚，瞳孔是否等大等圆，对光 反射是否灵敏，生命体征是否正常，面部表情是否痛苦，注 意有无外伤，有无脑膜刺激征。
3.实验室及其他检查：脑脊液检查有无压力增高，是否为无 色透明的脑脊液，有无炎性改变，CT或MRI检查有无颅内病 灶。
护理诊断
疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障 碍或脑器质性病变等因素有关。
失语症的分类
Broca失语 wernicke失语 传导性失语 命名性失语 完全性失语 失写 失读
几种失语症的比较
会话 命名
听理解 复述 阅读理解 书写
合并症状
Broca 失语
非流畅 障碍 电报式 语言
存在
Wernic 流畅杂 障碍
ke 失 乱 错 错语
语
语
严重 障碍
传导性 流畅 失语 错语
神经系统的常见 症状体征及护理
一、头痛的护理 二、意识障碍的护理 三、感觉障碍的护理 四、运动障碍的护理
头痛的概述
头痛：各种原因刺激颅内外的疼痛敏感 结构都可引起头痛。
颅内的血管、神经、脑膜及颅外的骨膜、 血管、头皮、颈肌、韧带等敏感结构因 挤压、牵拉、移位、炎症、血管的扩张 与痉挛、肌肉的紧张性收缩的均可引起 头痛。
动者加床栏保护，必要时适当约束。
2.饮食护理：给予高维生素、高热量饮食，补充充足的水分，
遵医嘱鼻饲者应定时喂食，喂食物后抬高床头避免食物反流。
3.保持呼吸道通畅：平卧位头偏向一侧，取下活动义齿，及
时清除口鼻腔分泌物，吸痰，防止舌根后坠，防止窒息。
4.病情监测：严密监测并记录生命体征变化及意识、瞳孔变化，
不确定有 保留 个体差异
障碍 障碍 障碍 障碍
障碍 障碍
右半身麻痹感 觉
障碍右上肢失 用
视觉异常 其他看不出
障碍 不确定有 不确定有 有时无症状 个体差异 个体差异 有时双侧失用
命名性 流畅 失语 回避
障碍
保留 保留 障碍
障碍
多数无肢体障 碍 有偏盲
完全性 非流畅 障碍 失语 或沉默
障碍 障碍 障碍
昏睡 较深睡眠
刺激大小
可唤醒
大声或较 轻疼痛可 唤醒
回答问题
正确，刺 激减弱又 入睡 含糊，不 一定正确
查体表 现 合作
欠合作
昏迷 更深睡眠 重刺激也 无反应 不能 不醒
昏迷程度的鉴定表
程度 疼痛刺 激反应
浅昏迷 有反应
无意识自 发动作
可有
腱反射 存在
瞳孔对光 生命体征如
反应
血压呼吸
灵敏
无变化 轻度 变化
护理目标 1.病人能叙述引起或加重头痛的因素，
并能尽量设法避免。 2.头痛发作的次数减少或程度减轻。
护理措施
疼痛：头痛 1.避免诱因：告知病人可能诱发或加重头痛的因素，如
情绪紧张、进食某些事物、饮酒、月经、用力动作等； 保持环境安静舒适。 2.指导减轻头痛的方法：深呼吸、听轻音乐、练习气功、 冷我、热敷及理疗、按摩。 3.心理疏导：耐心解释、适当诱导、解除其思想顾虑、 训练身心放松。 4.药物治疗：告知止痛药的作用及不良反应，指导病人 遵医嘱正确服药。 护理评价 病人头痛是否减轻或缓解。
3.实验室及其他检查 ECG是否提示脑功能受损，血液 生化检查血糖、血脂、电解质和血常规是否正常，头 部CT、磁共振检查有无异常发现。
意识障碍
意识是对外界环境及自身状态的识 别和觉察能力。
意识障碍是对外界环境刺激缺乏反 应的一种精神状态。
意识的内容包括 定向力、注意力、 感知力、记忆力、思维、情感和行为等。
意识水平
意 识 障 意识内容 碍
特殊类型
嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄
意识模糊
睁眼昏迷
意识水平鉴别表
程度 表 现 嗜睡 较浅睡眠
护理诊断：
急性意识障碍 与脑组织受损、功能障 碍有关。
护理目标： 1.病人意识障碍程度减轻或神志清醒。 2.不发生长期卧床引起的各种并发症。
护理措施：
急性意识障碍
1.日常生活护理：卧气垫床或按摩床，保持床单整洁或干燥，
减少皮肤的机械性刺激，定时给予翻身拍背，按摩骨突处，预防 压疮，做好大小便护理，加强口腔护理，防止口腔感染，谵妄躁
3.实验室及其他检查 头部CT、磁共振检查有无异常 发现，新斯的明试验是否为阳性反应。
观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状、量，准确记录出入量，预 防消化道出血及脑疝。
言语障碍
失语症---是指语言中枢病变使患者的 听、读、说、写能力残缺或丧失。
构音障碍---是中枢疾病引起神经肌肉 器质病变，发音器官肌肉无力或张力 不协调而出现发声、发音、吐字不清。
言语障碍的表现
听理解障碍 书写障碍 口语表达障碍 阅读障碍 复述障碍
头痛的分类
1.偏头痛 2.高颅压性头痛 3.低颅压性头痛 4.颅外局部因素所致
头痛：眼、耳、鼻 5.神经性头痛
护理评估：
1.病史:了解头痛的部位、性质和程度，询问是全头痛还是局 部头痛，是搏动性头痛还是胀痛、钝痛、；是轻微头痛还是 无法忍受的疼痛；了解头痛的规律，有无先兆及伴随的症状， 了解既往史和心理社会状况等。
障碍ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
有偏瘫、感觉 障碍
护理评估：
1.病史：评估病人的职业、文化、语言背景，以往和 目前的语言能力，病人的意识水平、精神状态及行为 表现，是否意识清楚，检查配合，有无定向力、注意 力、记忆力和计算力等智能障碍。
2.身体状况：评估语言障碍及残存我能力，障碍的类 型和可以接受的方法，有无听觉和视觉缺损，病人能 否按照指令进行有目的的动作等。
深昏迷 无反应 无
消失
消失
明显变化
意识内容判断
意识模糊（confusion）又称朦胧状态，属 轻度障碍，表现意识范围缩小，常有定向 力障碍，如突出表现有错觉。
谵妄状态（delirium state）比模糊重，定 向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与 外界不能正常接触。
护理评估：
1.病史：详细了解病人的发病方式及过程，既往健康 状况有无高血压、糖尿病，有无受凉、感染、急性中 毒或癫痫病史，评估病人的家庭背景及家属的心理承 受能力。
2.身体状况：检查意识是否清楚，瞳孔是否等大等圆，对光 反射是否灵敏，生命体征是否正常，面部表情是否痛苦，注 意有无外伤，有无脑膜刺激征。
3.实验室及其他检查：脑脊液检查有无压力增高，是否为无 色透明的脑脊液，有无炎性改变，CT或MRI检查有无颅内病 灶。
护理诊断
疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障 碍或脑器质性病变等因素有关。
失语症的分类
Broca失语 wernicke失语 传导性失语 命名性失语 完全性失语 失写 失读
几种失语症的比较
会话 命名
听理解 复述 阅读理解 书写
合并症状
Broca 失语
非流畅 障碍 电报式 语言
存在
Wernic 流畅杂 障碍
ke 失 乱 错 错语
语
语
严重 障碍
传导性 流畅 失语 错语
神经系统的常见 症状体征及护理
一、头痛的护理 二、意识障碍的护理 三、感觉障碍的护理 四、运动障碍的护理
头痛的概述
头痛：各种原因刺激颅内外的疼痛敏感 结构都可引起头痛。
颅内的血管、神经、脑膜及颅外的骨膜、 血管、头皮、颈肌、韧带等敏感结构因 挤压、牵拉、移位、炎症、血管的扩张 与痉挛、肌肉的紧张性收缩的均可引起 头痛。
动者加床栏保护，必要时适当约束。
2.饮食护理：给予高维生素、高热量饮食，补充充足的水分，
遵医嘱鼻饲者应定时喂食，喂食物后抬高床头避免食物反流。
3.保持呼吸道通畅：平卧位头偏向一侧，取下活动义齿，及
时清除口鼻腔分泌物，吸痰，防止舌根后坠，防止窒息。
4.病情监测：严密监测并记录生命体征变化及意识、瞳孔变化，
不确定有 保留 个体差异
障碍 障碍 障碍 障碍
障碍 障碍
右半身麻痹感 觉
障碍右上肢失 用
视觉异常 其他看不出
障碍 不确定有 不确定有 有时无症状 个体差异 个体差异 有时双侧失用
命名性 流畅 失语 回避
障碍
保留 保留 障碍
障碍
多数无肢体障 碍 有偏盲
完全性 非流畅 障碍 失语 或沉默
障碍 障碍 障碍
昏睡 较深睡眠
刺激大小
可唤醒
大声或较 轻疼痛可 唤醒
回答问题
正确，刺 激减弱又 入睡 含糊，不 一定正确
查体表 现 合作
欠合作
昏迷 更深睡眠 重刺激也 无反应 不能 不醒
昏迷程度的鉴定表
程度 疼痛刺 激反应
浅昏迷 有反应
无意识自 发动作
可有
腱反射 存在
瞳孔对光 生命体征如
反应
血压呼吸
灵敏
无变化 轻度 变化
护理目标 1.病人能叙述引起或加重头痛的因素，
并能尽量设法避免。 2.头痛发作的次数减少或程度减轻。
护理措施
疼痛：头痛 1.避免诱因：告知病人可能诱发或加重头痛的因素，如
情绪紧张、进食某些事物、饮酒、月经、用力动作等； 保持环境安静舒适。 2.指导减轻头痛的方法：深呼吸、听轻音乐、练习气功、 冷我、热敷及理疗、按摩。 3.心理疏导：耐心解释、适当诱导、解除其思想顾虑、 训练身心放松。 4.药物治疗：告知止痛药的作用及不良反应，指导病人 遵医嘱正确服药。 护理评价 病人头痛是否减轻或缓解。