职业暴露登记表

肝肾功能检查
暴露后4周内是否出现急性感染症状 何种症状
4、停止用药 时间
七、临床观察
是
源自文库
否
持续时间
备注：
暴露后即刻 4周后 8周后 12周后
项目 日期 结果
项目
八、血清学检查 日期 结果 项目
日期
结果 项目
日期
结果
6个月
备注
1、暴露后未感染HIV
1、暴露后未感染HBV
1、暴露后未感染HCV
1、暴露后未感染梅毒
医院感染科对此职业暴露事件的评价及建议：
九、结论
2、暴露后感染HIV
2、暴露后感染HBV
2、暴露后感染HCV
2、暴露后感染梅毒
日科室对此职业暴露事件的意见反馈及整改措施：
日 填表人签字：
科室负责人签字：
感染管理科科长签字
年月
科室负责人签字 院感负责人签字：
年月
2、清水
4、冲洗时间：
备注
（一）暴露级 别
（1）一级暴露
（二）
暴露源头 （1） 轻度
严重程度
评估时间
五、评估
（2）二级暴露
（3）三级暴露
（2） 重度
（3） 不明
评估人
六、暴露后预防性治疗方案
1、是否需要预防性用药
是
否
（1）
2、用何种药物 及用量
（2）
（3）
3、开始用药 时间
5、修改治疗 方案
6、不良反应
（二） 来源于患者
患者姓名
性别
年龄
HIV结果
HIV携带者
HIV患者
HBV结果
患者病情 HCV结果 梅毒结果
住院号
1、清水冲洗 （一）皮肤
其他 是
四、暴露后紧急处理 否 2、是否用肥皂
是
否
（一）皮肤 3、挤出损伤处血液
是 否 4、消毒药物名称：
5、冲洗时间：
1、生理盐水 （二）粘膜
3、其他液体：
（3）其他器械
2、损伤程度 危险度
表皮擦伤、针刺
低危
伤口较深、器皿上可见血液 高危
3、污染物来源 ① 血液
②何种体液
③ 其他
（三）其他方式
致伤方式 抓伤 咬伤
其他
破损、出血
有 无
1、血液
（一） 3、其他 实验室标本
5、其他情况
三、暴露源严重程度 2、何种体 液
4、病毒含量：滴度低 滴度高
科室：
姓名 发生时间
职业暴露登记表
填报人：
一、基本情况
性别
年龄
岗位
发生地点
填表日期：
暴露时从事何种医疗活动
是否接受职业防护安全培训
（一）接触暴露
1、皮肤
无破损
有破损
3、接触部位
5、污染物来源 ① 血液
二、暴露方式
2、粘膜 4、接触面 积 ②何种体液
cm ² ③ 其他
（二）针刺或锐器割伤
1、何种器械 （1）空心针 （2）实心针